UNIVERSIDAD AUTÓNOMA ESPAÑA DE

DURANGO
COMPLICACIONES
DE LA DIABETES MELLITUS
LIC. MÉDICO CIRUJANO
VII SEMESTRE
Endocrinología
CATEDRÁTICO : Dr. Juan Alberto Martínez Ávila
ALUMNO: Jose Alberto Torrecillas
Complicaciones de la Diabetes Mellitus
En el curso de la enfermedad, la
mayor parte de los pacientes con
DM presentan numerosos
cambios patológicos a intervalos
variables.
Las complicaciones en relación a
esta patología no se presentan
aprox hasta la segunda década
de hiperglucemia.
 Epidemiologia

Diabetes Mellitus

En Mexico se reporta que un 60%

1980 de pacientes con DM2 presentan
• 108 millones de adultos
alguna forma de neuropatía
diabética.
2017
• 425 millones de adultos con
DM
• 4.0 millones de muertes por
complicaciones de DM
 Se pueden presentar en otros padecimientos.
COMPLICACIONES

Agudas Crónicas

Macroangiopatias
Hipoglucemia
•Cardiopatía coronaria
•Arteriopatia periférica
•EVC

Cetoacidosis
Microangiopatias
•Retinopatía
•Nefropatia
Estado •Neuropatía
hiperosmolar

No vasculares
•Gastroparesia
•Alteración cognitiva
•Perdida de la audición
•Infecciones Caracteristicas de DM
 Estrés Disfunción
Bioquímico ↑Inflamación
oxidativo endotelial
• ↑ Radicales libres
• ↑ Sorbitol
• Activa PKC
• ↑ Productos finales
de glicacion

Hiperglucemia Hematológico
mantenida + •Hipercoagulabilidad

HTA, Estructural
hiperlipidemia • Engrosamiento de la
membrana basal
y factores • Perdida de pericitos

genéticos Fisiológico
• ↓ Flujo sanguíneo
• ↓ Autorregulación
• Vasodilatación
compensadora
• ↓ ON (disminuye la
vasodilatación)
Retinopatía diabética
Es la causa mas frecuente y prevalente de ceguera en
adultos de 20-74 años en países desarrollados.

Todo paciente adolecente o adulto que han padecido DM1 >

5 años y todos los pacientes con DM2.
• Acudir a examinación y seguimiento con el oftalmólogo.

En DM1 después de 10-15 años se muestran algunas

señales de retinopatía (25-50%)
• Aumenta la incidencia después de 15 años (75-95%)
• Padecer la enfermedad por 30 años (100%)
DM2, solo un 60% exhibirá retinopatía no proliferativa
(después de 16 años)
• La HTa en un paciente diabético se debe tratar de manera agresiva
• Incrementa la incidencia y un aceleramiento de la progresión de la
retinopatía diabética
Retinopatía diabética
No proliferativa Proliferativa
(mas común en •Angiogénesis y fibrosis dentro de la retina y al interior de la cámara vítrea
DM2) •Consecuencia de la oclusión de vasos de pequeño calibre (hipoxia retiniana)
•Se presenta en ambos tipos de DM
• Etapa inicial del •Mas común en la tipo 1, se desarrolla entre 7-10 años después del inicio de los síntomas, y
compromiso de la una prevalencia de 25% después de 15 años
retina a causa de la •La visión es normal hasta que sucede una hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina
DM
• Microaneurismas
• Hemorragias
puntiformes
• Exudados
• Edema retiniano
• Inicia una isquemia
arteriolar en forma
similar a puntos de
algodón (pequeñas
áreas infartadas de
la retina)
Retinopatía diabética: tratamiento

Fotocoagulación panretiniana
extensiva con xenón o argón,
y el tratamiento focal de
vasos nuevos reduce las
perdidas de visión
• En casos de RP asociada con
hemorragia, o angiogénesis cerca o
sobre el disco óptico
 Nefropatía diabética
Lesión renal de origen microangiopatica
(complicación vascular crónica)
• Afección de la microcirculación renal
• Alteraciones funcionales y estructurales a nivel
glomerular.

Complicación clínica caracterizada por:

• Albuminuria persistente igual o >300mg/24h
• Disminución progresiva de la tasa de filtración
glomerular
• Elevación de la presión arterial
• Retinopatía diabética (criterio diagnostico de ND, sin
embargo su ausencia no excluye la existencia de ND)
Nefropatía diabética
Ocurre en un 20-40% en
pacientes con DM1, por lo
general con un curso
evolutivo aprox de 10 años.
Esta
complicación
es progresiva
Terapia de reemplazo
hacia
estadio
un
de
renal (principal causa
insuficiencia
renal terminal
de trasplante renal en
EE.UU)
 Nefropatía diabética

Glomeruloesclerosis

Lesión
Resultado de la
isquémica por
hipertensión
arteriosclerosis Lesiones características de ND
intraglomerular
hialina de vasos
inducida por una
que irrigan los Disminución del tono de la arteriola aferente (TA
vasodilatación sistémica a capilares glomerulares)
glomérulos. Incremento de tono de la arteriola eferente
(angiotensina II)
Nefropatía diabética: Cuadro clínico
• Nefropatía diabética franca:
• Hipertensión.
• Edema de extremidades/anasarca.
• Aumento de peso involuntario.
• Fatiga
• Sobrepeso
• Alteraciones neurológicas
• Alteraciones en la visión.
Nefropatía diabética:
diagnostico y tratamiento
Muestra de orina en
24 horas
• Urea, creatinina y
US renal
proteínas. Glucosuria, • Agrandado en primeras
restos hialinos, Proteinuria fases y disminuido de
de más de 150 mg/dL tamaño posteriormente Biopsia renal
Control Control IECA Y ARAII Antagonistas
de la de la •Disminuyen albuminuria de
glicemia HAS •Disminuyen la progresión a albuminuria (en microalbuminuria) aldosterona
Restricción dietética
de proteínas (0.8-1
gr/kg/d)
Neuropatía diabética
Es un grupo de trastornos que presentan
características especificas según los nervios
afectados, causada por la hiperglucemia.

Prevalencia del 10-90%, directamente causal del 50-70%

de las amputaciones no traumáticas.

Aproximadamente
30 millones de
Frecuente tanto en DM1 como en DM2
pacientes en el
mundo sufren
alguna forma de Se considera un importante problema de salud publica.
ND.
 Neuropatía diabética: etiopatogenia
Factores implicados

• Hiperglucemia
• IMC (↑ es directamente proporcional al riesgo de experimentar
neuropatía)
• Tabaquismo
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión arterial

La valoración del estado funcional

Afección del SN por DM ocasiona cambios neuronal pueden aplicarse distintos
criterios
•Degeneración y perdida axonal
•Desmielizacion segmentaria • Signos y síntomas
•Cambios en células de Schwann, células • Estudio de técnicas electrofisiológicas
perineurales y vasos endoneurales (electromiograma)
•Alteración en nódulos de Ranvier
•Atrofia axonal distal
• Percepción vibratoria y térmica.
•Regeneración en forma de brotes (formas crónicas)
 Neuropatía diabética

Neuropatía sensitiva Mononeuropatia Amiotrofia diabética

• Forma mas común (65% a los 25
años de evolución)
• Simétrica e insidiosa; afecta
extremidades inferiores con una
distribución (en calcetín).
• Cuadro clínico
• Parestesias
• Calambres
• Dolor y sensación urente en los
pies, predomina en la noche y se
acompaña de hiperestesia
• Hallazgo aislado de algún signo es
muy frecuente (abolición de reflejos
tendinosos, sensibilidad vibratoria,
retraso de conducción nerviosa)
• Perdida de la sensibilidad
• Mal perforante plantar (ulcera
neuropatica)
• Artropatía neuropatica
(articulación de charcot)
•Lesión unilateral aislada de algún
par craneal (III, IV, VI y VII) o de un •Déficit motor asimétrico del psoas
nervio periférico (mediano, radial, y del cuádriceps.
•Dolor muy intenso, atrofia
cubital, peroneo, ciático,
intercostales y frénico). muscular y fasciculaciones.
•Pronostico bueno y al cabo de •Se puede generar por coincidencia
varios meses se recuperan, a a mejoría de la glucemia.
veces de forma parcial. •Autolimitada (6-12 meses),
•Lesiones vasculares focales en los sobretodo si se mantiene un buen
control.
vasa nervorum
•En ocasiones sigue un curso
totalmente autónomo y ajeno al
control metabólico.
Neuropatía del sistema nervioso
autónomo
• Es frecuente y su detección puede ser relativamente temprana en
el curso de DM (intencionada)
• Anomalías objetivas preceden largo tiempo a las manifestaciones
clínicas.
• Denervación autónoma del corazón
• Hipotensión postural asintomática
• La afección aislada del sistema vegetativo es rara y se suele
acompañar de manifestaciones de neuropatía sensitiva.
Neuropatía del sistema nervioso
autónomo
Neuropatía del sistema nervioso autónomo:
diagnostico y tratamiento
Pruebas simples de Optimizar el control glucémico
detección de la de manera agresiva para
neuropatía
vegetativa favorecer la velocidad de
Tratamiento poco satisfactorio. conducción nerviosa.
• El control glucémico en DM de larga
evolución puede confundirse con NA y
Estudio de la pupila desconocimiento de hipoglucemia.

Reflejos
Terapia para factores de riesgo
respiratorios de la neuropatía.
• Evitar neurotoxinas y tabaquismo
• Promover suplemento vitamínico (b12
Función y folato)
cardiovascular • Tratamiento sintomático
(variaciones de la
FC, maniobra de
valsava)
Neuropatía del sistema nervioso autónomo:
diagnostico y tratamiento
Perdida de sensibilidad • Pacientes con manifestaciones de neuropatía deben
en algún pie incrementa revisar a diario sus pies y tomar precauciones de calzado
el riesgo de desarrollar adecuado.
ulceraciones y sus • Impedir la formación de callos y ulceraciones
• Si existen deformidades del pie se acude a un podólogo
secuelas

Neuropatía diabética • Duloxetina, amitriptilina, gabapentina, valproato,

crónica y dolorosa pregabalina u opioides
 Se presentan en un 30-91% al menos una
complicación dérmica durante el curso de la DM

Complicaciones dermatologicas

Acantosis nigricans
Dermopatía diabética.

Necrobiosis lipoídica

Xantomatosis eruptiva
Bullosis diabeticorum
Complicaciones macroangiopaticas
• Aterosclerosis y macroangiopatia diabética
• En grandes vasos (coronarios, cerebrovasculares y periféricos) es una
forma de aterosclerosis, de presentación mas frecuente y progresión mas
rápida que la población general.
• Caracteristicas distintivas
• Engrosamiento hialino de la intima
• Engrosamiento de la pared
• Estrechamiento de la luz arterial
• Menor grosor de la túnica media
• Cambios bioquímicos diferentes a la aterosclerosis
Disfunción endotelial en aterosclerosis Formación de la estría grasa en la aterosclerosis

La placa aterosclerosa inestable

Formación de la placa ateroscleróticaa complicada
Ruptura de la placa aterosclerosa y formación del trombo
Complicaciones macroangiopaticas
• Cardiopatía isquémica
• Riesgo significativo para px con DM1 y DM2 (>30 años de
edad) Claudicación
• DM1 (alteraciones metabólicas) intermitente
• DM2 (alteraciones asociadas)
• EVC son mas frecuentes en diabéticos
• Factor hipertensivo.
Trastornos tróficos
• Macroangiopatia es la causa principal de muerte en
diabéticos
• IAM (2,5% de muertes en px <24 años, 15% 25-34 años, 39%
35-44 años) Ulceras o gangrena
(70 veces mas
• La isquemia y los IAM en DM pueden ser indoloros frecuente en DM)
(disfunción autónoma)
• Enfermedad vascular periférica
• Arteria tibial y peronea
Complicaciones macroangiopaticas

Tratamiento de
Abordaje aterosclerosis en
La estrategia quirúrgica
Multidisciplinario diabéticos no difiere de
población general.
• Podólogo • Antiagregantes • Especial atención a
• Angiólogo plaquetarios infecciones y
• Educador sanitario • Antagonistas de la neuropatía.
• Asistente social. síntesis del tromboxano • Reconstrucción arterial
• Calcioantagonistas y angioplastia
Pie diabético
Complicación Hospitalizaciones prolongadas
crónica
frecuente con
un alto costo
sanitario Largo periodo de rehabilitación

El 5% de la Riesgo acumulativo a lo largo de su vida puede

población
diabética llegar al 25%
desarrollara
una lesión de Entre el 5-15% requerirá una amputación
PD
Pie diabético: patogenia
EVP

Neuropatía
• Con o sin isquemia asociada (85% a
90%) con la ulcera del PD
Descompensación
metabólica
Factores ortopédicos e
infecciosos (traumatismo
externo o interno)
Subluxación de la cabeza de los
metatarsianos que presionan dentro
hacia fuera
• Hiperqueratosis en la planta del pie o
una ampolla
• Ulceración
• Infección
• Gangrena

Amputación
Osteoartropatía neuropática/pie de Charcot

Distensión
ligamentosa

Fase
Fase aguda Microfracturas
deformante
que se
indolora de
confunde con
huesos y Destrucción articular
infección progresiva > fracturas y
articulaciones. subluxaciones
• Aceleración por el aumento
de la reabsorción ósea
osteoclastica secundaria a
hiperemia causada por
denervación simpática de
la microcirculación.
Manifestaciones clínicas
• Ulcera neuropática
• Artropatía de Charcot
• Ulcera neuroisquémica
• Necrosis digital
• Celulitis y linfangitis
• Infección necrotizante de tejidos blandos
• Osteomielitis
Pie diabético: clasificación de Wagner
Pie diabético: valoración del paciente
• La prevención es el principal objetivo.
• Examen multidisciplinario del pie normal y patológico (diagnostico de
riesgo)
• Control de la DM y prevención de las complicaciones.
• Evitar factores de riesgo de la aterosclerosis
• Estudio temprano de afección neuropatía
• Examen de presiones de apoyo en reposo y marcha (determinar zonas
anatómicas en riesgo)
• Corrección de alteraciones del apoyo del pie (ortesis y zapatos adecuados)
• Tratamiento precoz e integral de cualquier anomalía presente.
• El examen detallado de los pies en el px con DM forma parte del
examen clínico mínimo de cada consulta.
Pie diabético: valoración de sensibilidad

Diapasón Monofilamento

Barra térmica
Pie diabético: índice tobillo-brazo
Pie diabético: tratamiento
• El tratamiento esta dirigido a la prevención.
• En presencia de lesión
• Antibióticos a dosis altas (cuadro séptico)
• Protección con vendajes y reposo
• Desbridacion quirúrgica del tejido necrótico
• Antisépticos locales
• Revascularización
• Factores de crecimiento
• Ketanserina
• Permanganato de potasio