SINDROME CORONARIO

DIANABEL BARRAGÁN
RAMOS
- ROTACION -
MED. INTERNA
INTERNADO
2016-2017
 DEFINICION
AGRUPACION DE SINTOMAS CLINICOS COMPATIBLES CON
ISQUEMIA MIOCARDICA

La cardiopatía isquémica es una

de las primeras causas de
morbilidad, producida por un
desbalance entre el aporte y la
demanda de oxígeno y nutrientes
en el músculo cardíaco. Se
produce por una disminución del
flujo por las arterias coronarias,
que aunque la etiología puede
ser diversa, la más importante se DEMANDA
debe al estrechamiento difuso o
focal de las coronarias, OFERTA
secundaria a la aterosclerosis
 Por el tiempo de evolución y severidad la
cardiopatía isquémica se puede clasificar
en dos grandes grupos:

• AGUDA, QUE INCLUYE •CRÓNICA, QUE INCLUYE

INFARTO MIOCÁRDICO ANTIGUO

ANGINAS INESTABLES (MAS DE 3 MESES DE
EVOLUCIÓN) •
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ANGINA DE ESFUERZO •

ANGINA ESPONTÁNEA CRÓNICA •

PARO CARDÍACO RECUPERADO

 la adhesión y agregación
plaquetaria y la
Ruptura de la placa, formación de un trombo,
que si el organismo no
logra lisarlo

presenta una
(a través del sistema inestabilidad eléctrica,
fibrinolítico) probablemente
expresada en

taquicardia ventricular o
en una fibrilación
ventricular.

Trombosis local, embolizacion distal

FACTORES DE RIESGO

MAYOR DE 65 AÑOS

HTA

DISLIPIDEMIAS

DM

OBESIDAD

TABACO

ANTECEDENTES PERSONALES O FLIARES DE CI

NIVELES ELEVADOS DE HOMOCISTEINA

Son definidos como los
cuadros clínicos que se
presentan súbitamente
por compromiso
de la circulación
coronaria, secundaria a • ANGINA INESTABLE
una obstrucción del vaso
coronario a partir de la
fractura de la placa de
colesterol que yace • SCASEST
dentro
del vaso, entre las capas
íntima y media.
• SCACEST
 ANGINA INESTABLE: SCASEST
• Se manifiesta como un • Se caracteriza por lesión
dolor intenso en el y muerte celuar en una
pecho, con sensación de zona que
muerte; acompañado de • post es revascularizada
• disnea, diaforesis, mediante mecanismos
sensación de desmayo y fisiológicos fibrinolíticos
que tiene una duración o antitrombóticos.
mayor de 15 minutos. La • La clave en la diferencia
inestabilidad se con el SCACEST es que la
• presenta porque el lesión inicia del
paciente aun en reposo endocardio al epicardio,
continúa con el dolor y el EKG es un registro de
torácico, o porque las la superficie cardiaca,
manifestaciones de la por lo tanto si la lesión
angina no llega hasta el
• han venido siendo cada epicardio (no es
vez más frecuentes y de transmural) no va a
mayor intensidad verse reflejado en el
trazado del EKG.
SCACEST
• Representa una lesión
del tejido miocárdico
que no fue reperfundida
y que requiere de un
manejo agresivo
• puesto que las
consecuencias de
acuerdo a la zona de la
coronaria obstruida
pueden llevar a la
muerte
• elevación de marcadores
enzimáticos y se pueden
apreciar ondas típicas de
lesión en el territorio
afectado
Son definidos como los
cuadros clínicos que se
presentan secundaria a
una obstrucción del vaso
coronario a partir de la • ANGINA ESTABLE
fractura de la placa de
colesterol que yace
dentro • ISQUEMIA SILENTE
del vaso, entre las capas
íntima y media.
• SÍNDROME X

• INSUFICIENCIA CARDIACA ARRITMIAS

TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN
 Es la manifestación clínica más común de la cardiopatía isquémica
crónica, cuyo pronóstico depende de multitud de factores, Es la angina
de esfuerzo en la que no ha habido cambios clínicos en el último mes

Grado II Limitación ligera de la

Grado I La actividad física ordinaria,
actividad ordinaria. La angina
como andar o subir escaleras, no
aparece en las siguientes
produce angina. La angina es
circunstancias: andando o subiendo
consecuencia de ejercicios
escaleras de forma rápida, subiendo
extenuantes, rápidos o
cuestas, paseando o subiendo
prolongados.
escaleras después de las comidas

Grado III Limitaciones manifiestas Grado IV El paciente es incapaz de

en la actividad física ordinaria. La llevar a cabo, sin angina, ningún
angina puede aparecer al andar una tipo de actividad física. De forma
o dos manzanas o subir un piso de ocasional, puede aparecer angina
escaleras. en reposo.
 Situación en la cual pueden
documentarse signos
metabólicos, hemodinámicos,
funcionales o
electrocardiográficos de
desequilibrio demanda-aporte
de O2 al miocardio, sin que se
acompañen de síntomas
reconocibles
Se emplea habitualmente para
definir a un grupo de pacientes que
presentan dolor torácico
característico, depresión del
segmento ST durante el esfuerzo y
arterias coronarias
angiográficamente normales.
 􀂕 Con irradiación al
􀂕 Localizado en región retroesternal o cuello, cara interna de los
en región precordial miembros superiores,
fundamentalmente al
izquierdo, y en ocasiones al
􀂕 De carácter opresivo o quemante hombro y la espalda

􀂕 Que aparece al 􀂕 Que dura entre 5 y

realizar algún esfuerzo, 30 minutos
pudiéndose
acompañar de
sudoración, frialdad,
palpitaciones, disnea y
ansiedad

􀂕 Que alivia al detener la actividad que

lo provocó o con nitroglicerina
sublingual en los primeros 5 minutos
Es importante hacer el diagnóstico diferencial
con otras causas frecuentes
de dolor torácico:

DE ETIOLOGÍA NO CARDIACA
􀂕 Afecciones de la columna cervical
􀂕 Hernia hiatal
􀂕 Osteocondritis
􀂕 Neuralgia intercostal

DE ETIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
􀂕 Prolapso mitral
􀂕 Angina secundaria a valvulopatía
aórtica
􀂕 Ruptura de seno valsalva
Protocolo de Dx del dolor torácico de origen no traumático
Ante la sospecha de dolor torácico
Atender al Pte en los primeros 10 min.

Evaluar signos vitales.

O2 por cánula nasal entre 2-4 L/min.

Canalizar vena SSN mantenimiento.

EKG 12 derivaciones.

ASA 250 mg masticados.

Nitrato sublinguales o IV.

Morfina de 3-5 mg iv

Monitorizar Pte.
 OTROS SIGNOS:

-Ansiedad,
- Bradicardia si
agotamiento, náuseas, - Taquicardia si estado
activación
palidez, inquietud, adrenérgico o IC
parasimpática
sudoración

- AC: 4º ruido, 3ºr si IC,

- Hipotensión leve - Hipertensión si soplo sistólico si
frecuente estado adrenérgico insuficiencia mitral o
CIV

- AP estertores
crepitantes si IC
 • ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS:
Ingreso en
Unidad
- Rx Tórax (no Coronaria
retrasará
Pulsioximetrí terapia de
a reperfusión)
Monitorizació
n/
Simultáneam Desfibrilación
ente al resto, . ECG en los
Historia primeros 5-10
Clínica minutos.
dirigida.
 SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION
DE ST
• Presentación clínica:
1. Angina en reposo
2. Angina de reciente comienzo.
3. Angina postinfarto

DIAGNOSTICO

Las Indispensables del laboratorio:

herramientas lipidograma, coagulograma,
básicas para ECG serología para
una rápida
valoración son: (VDRL, sida y
hepatitis).

Anamnesis Y
• Ecocardiograma
Marcadores
Exploración
bioquímicos
física, Rx tórax
• Ergometría
 • 1- ANAMNESIS

PRECIPITANTES:
• FRECUENTEMENTE • CESE DE ACTIVIDAD.
REFERIDO COMO PESO,
PRESIÓN , TIRANTEZ O • EJERCICIO, ESTRÉS
QUEMAZÓN EN EL EMOCIONAL, INGESTA
PECHO. COPIOSA, INGESTA DE
BEBIDAS FRÍAS O
EXPOSICIÓN AL FRÍO.

SÍNTOMA: ATENUANTES:

• 2- EXPLORACION FISICA. La semiología de

Insuficiencia Cardiaca,
3R, soplo de
Aumenta la probabilidad insuficiencia mitral
de SCA la presencia de durante el dolor.
signos de dislipemia y/o
FC, TA en ambos brazos arterioesclerosis
y Tª. (xantomas, xantelasmas,
soplos arteriales).
4- MARCADORES BIOQUÍMICOS.
La elevación en plasma de marcadores de daño miocárdico
es útil para confirmar el Diagnóstico.

Su negatividad no excluye el diagnóstico.

Mioglobina : Detección precoz.

Si negativa: descarta IAM
Muy baja especificidad (músculo
estriado)

CPKmb : Detección de reinfartos.

Baja especif.
Baja sensib. para
IAM precoz o
daño pequeño

Tn 2-12 h Mayor Sensib. Y Especif.

Baja Sensib. en
fase precoz (<6h)
Baja Sensib. para
detecc. reinfartos
pequeños
• Los scores permiten estimar cuantitativamente la
probabilidad de desarrollo de complicaciones
isquémicas (IAM y/o muerte)

• AHA/ACC
• GRACE: predice la mortalidad al ingreso y al egreso
hospitalario en pacientes con IAM
• TIMI: predice el riesgo de muerte, IAM o necesidad
de revascularización a los 14 días.
AHA/ACC
GRACE:
TIMI:
1- Alivio del dolor: Nitratos (sublingual 0,3-0,6mg y si persiste tras 3 dosis
cada 5 minutos, iv 5-10
microgramos/min), contraindicado si hipotensión o uso de sildenafilo las 24h
previas. BB. Morfina.

2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores generalizados e hipoxemia, con

el objetivo de mantener
saturación > 95%.

3- Ingreso planta/Unidad Coronaria: - TTº antitrombótico

TTº antianginoso
Selección de pacientes de riesgo para manejo invasivo
Iniciación de la prevención secundaria.
• Aportar oxígeno suplementario a
pacientes con (IC):
- Saturación < 90%
- Distress respiratorio
- Factores de riesgo para hipoxemia
 Pacientes con dolor precordial sostenido deben
recibir nitroglicerina SL: 0,3 a 0,4mg cada 5
minutos por hasta 3 dosis. Luego evaluar
necesidad de continuar con NTG (IC)

• NTG debe ser indicada en pacientes con (IB):

- Isquemia persistente - HTA - Insuficiencia cardíaca

• Los nitratos son vasodilatadores con efectos en la vasculatura

periférica y coronaria.

• Poseen efecto sobre las arterias coronarias normales y las

ateroescleróticas. Además aumentan la circulación colateral.

• Disminuyen la precarga y reducen la tensión de la pared

ventricular.

• EA: cefalea, hipotensión.

• CUIDADO: NO ADMINISTRAR EN PACIENTES
HIPOTENSOS, CON INFARTO DE VD Y
AQUELLOS QUE RECIBIERON INHIBIDORES DE
LA FOSFODIESTERASA!!!
• En caso de dolor precordial continuo (a pesar
del tratamiento antiisquémico) es adecuado
administrar morfina EV (IIB)

• La morfina provoca venodilatación y leve

disminución de la frecuencia cardíaca y la TA.

• El uso de morfina NO CONTRAINDICA

continuar con la terapia antiisquémica.
Los beta bloqueantes orales
deben ser administrados
dentro de las primeras 24hs.
(IA)
Reducen mortalidad:
metoprolol, carvedilol,
bisoprolol. (IC)
Los BB disminuyen la FC, la
contractilidad y la TA lo cual
resulta en un descenso en el
consumo miocárdico de
oxígeno
• Beneficios: disminuyen la
isquemia miocárdica, el
reinfarto, la frecuencia de
arritmias ventriculares
complejas.
• Aumentan la sobrevida a
largo plazo.
• Contraindicaciones:
- Signos de insuficiencia
cardíaca
- Signos de bajo gasto
- Riesgo aumentado de shock
cardiogénico
- PR > 0,24 seg
- BAV de 2 o 3 grado
- Crisis asmática
Indicados en pacientes con isquemia
recurrente o persistente + contraindicación
de BB (IB)

Se prefieren los no dihidropiridínicos:

verapamilo o diltiazem.

La asociación de nitratos + bloqueantes

cálcicos se recomienda para el tratamiento
del vasoespasmo (IC)
• Está indicado el tratamiento con estatinas en
todos aquellos pacientes con SCA (IA)

• Beneficios: reduce el riesgo de recurrencia de

IAM, la mortalidad por enfermedad coronaria,
la necesidad de revascularización miocárdica y
el riesgo de stroke.
Está indicado comenzar la terapia con IECA y continuarla
de por vida en pacientes con deterioro de la FSVI, HTA o
DM. (IA)

Beneficios: reducen la mortalidad en pacientes con IAM

reciente (principalmente aquellos con deterioro de la
FSVI) CONTRAINDICADA EN EMBARAZO
Bloqueantes de los receptores de aldosterona: en
pacientes post IAM que están bajo tratamiento con IECA
y BB y además presentan deterioro severo de FSVI, DM o
insuficiencia cardíaca (IA)
8. AAS
Se debe administrar una
dosis inicial de AAS de
Beneficios: reduce el riesgo
325mg a todo paciente con
de recurrencia de IAM y la
riesgo de SCA. Luego dosis
mortalidad.
de mantenimiento de por
vida (IA

La dosis altas de AAS

(≥160mg/día) aumentan el
Dosis de mantenimiento: 81 riesgo de sangrado sin
a 162 mg/día haberse demostrado
beneficio terapéutico frente
a dosis menores.
9. Clopidogrel
En pacientes con contraindicación de AAS se debe administrar una dosis
de carga de clopidogrel seguido de mantenimiento por 10 a 12 meses.

La administración de clopidogrel junto con AAS fue superior a la

administración de AAS sola para reducir la incidencia de muerte
cardiovascular, IAM no fatal y stroke en el periodo agudo y a los 11
meses.

Dosis de carga: 300 a 600 mg

Dosis de mantenimiento: 75 mg
• Se recomienda iniciar anticoagulación,
además de la terapia antiagregante, en todo
paciente con SCA (I)

• Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas (SC)

EKG
 ANGINA ESTABLE

ISQUEMIA
T(-) simétrica

Infartos previos

Alt. ST
Onda Q
 ANGINA INESTABLE

SUBEPICARDICA Supradesnivel ST

Onda T (-)
Simétrica
• MEDICACIÓN:

- Oxigenoterapia rutinaria
- Aspirina 300 mg vo, masticado o machacado para aumentar su absorción
oral
- Nitroglicerina SL (descarta espasmo coronario reversible) 0,4 mg, cada 5
minutos (3 dosis)
- Alivio del dolor: Cloruro Mórfico 2-4mg iv repetidos cada 5-15 minuto
 Fibrinolíticos en SCASEST

SCASEST -NO se recomienda el tratamiento con

fibrinolítico EV en pacientes con
SCASEST (A)
Aumenta el riesgo de hemorragia
intracraneal, IAM fatal y no fatal.
 Tratamiento médico
Antiplaquetario Anticoagulante Antiisquémico
- AAS 325mg y luego - HBPM: 1mg/kg cada - Nitratos: SL o EV por
100mg/día 12hs (SC). Mínimo 72 24hs
- Clopidogrel: 300-600 hs y hasta 8 días - BB: iniciar dentro de
mg y luego 75 mg/día - HNF: bolo de 5000 UI las primeras 24hs. Pac
- Prasugrel y luego BIC con tto crónico deben
1000UI/hora continuarlo.
- Ticagrelor
- Fondaparinux - Bloqueantes cálcicos
- Inhibidores de IIb/
IIIa - IECA/ARA II
Tratamiento invasivo

Urgente • Angina refractaria

• Angina recurrente a pesar del
tto antianginoso asociado a
< 120 min infra ST o T negativas
• Síntomas de IC o shock
• FV/TV

Precoz • Score de GRACE > 140

• Aumento o disminución de
troponinas
< 24hs • Cambios en el ST
 Elevación del ST en el punto J en al

SCACEST menos 2 derivaciones contiguas:

-≥ 2mm (0,2mV) en hombres

-≥ 1,5mm en mujeres en V2-V3)
-Elevación de ST 1 mm en otras
derivaciones de al menos 1 mm
-Bloqueo de rama izquierdo nuevo
(criterios de Sgarbosa)
a las 4 horas: a los 4 Días: a las 4 semanas:

Q, T (-)
ST normal,
Supradesnivel ST
Q, T (-)
 Tratamiento
• Angioplastía primaria:
- Dentro de los 90 minutos en hospital con
hemodinamia.
- Dentro de los 120 minutos en hospital sin
hemodinamia.

• Trombolíticos: dentro de los 30 minutos del

ingreso (en casos donde no se pueda derivar
para angioplastia)
 Angioplastia primaria
• Aquellos pacientes que más se benefician son:
- Shock cardiogénico
- Pacientes de alto riesgo por score
- Paciente con alto riesgo de sangrado con la
terapia fibrinolítica

• NO realizar angioplastia a vaso no responsable

del IAM en pacientes HD estables.
 Tratamiento
• Angioplastia facilitada: administración de
trombolíticos seguido de angioplastia dentro de
los 90 a 120 minutos.

• Angioplastia de rescate: derivación para

angioplastia luego de una trombólisis fallida.

• Estrategia farmacoinvasiva: administración de

fibrinolíticos seguido de CCG y eventual
angioplastia.
 Fibrinolíticos
• Indicaciones:
- Síntomas isquémicos < 12hs de evolución
cuando no se puede derivar al paciente para
angioplastia primaria dentro de los 120
minutos (IA)

- Evidencia de isquemia en curso de 12 a 24hs

luego del inicio de los síntomas y un área
extensa de miocardio en riesgo o inestabilidad
hemodinámica (IIA)
 Fibrinolíticos
• Fibrinoespecíficos
- Tenecteplase (TNK-tPA)
- Reteplase (rPA)
- Alteplase (tPA)

• No fibrinoespecíficos
- Estreptoquinasa: 1,5 millones de UI en 100ml
de SF a pasar en 60 min por BIC
 Criterios de reperfusión
• Se evalúan a los 90 minutos del inicio de la
infusión de fibrinolíticos.

Reducción del 50% de la sumatoria del

supradesnivel del ST
Reducción del 50% del dolor
Aumento de CPK al doble
 Contraindicaciones de fibrinolíticos
• Depresión del segmento ST
• Absolutas: HIC previa, lesión vascular cerebral
conocida, neoplasia maligna craneana, ACV
isquémico dentro de los 3 meses, sangrado
activo, trauma maxilofacial en los 3 meses, Cx
craneana o intraespinal en los 2 meses, sospecha
de disección aórtica, HTA severa sin respuesta al
tratamiento
• CI para estreptoquinasa: uso previo dentro de los
6 meses.
¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!
LA TROPONINA SE ELEVA?

a)Entre las 2 y 12 horas de ocurrido el

infarto
b) Entre las 4 y las 8 horas
c) Entre las 6 y las 10 horas
d) Entre las 10 y las 16 horas
. En el síndrome coronario agudo sin elevación de
ST, ¿cuál es la dosis de carga y dosis de
mantenimiento de Clopidrogrel según las guías
recientes?

a) Dosis de carga de 300 a 600 mg, dosis de

mantenimiento 75 mg por día vía oral
b) Dosis de carga 150mg, dosis de mantenimiento
100 mg por día vía oral
c) Dosis de carga 300 mg, dosis de mantenimiento
150 mg por día vía oral
d) Dosis de carga 600 mg, dosis de mantenimiento
300 mg por día vía oral
Cuál de los siguientes fármacos que se
utilizan en el manejo del síndrome
coronario agudo está contraindicado en
el embarazo?

a) Aspirina y Clopidogrel
b) Inhibidores de la Enzima Convertidora
de Angiotensina (IECAs) y Warfarina
c) Atenolol y Heparina
d) Labetalol y Nifedipina
Los siguientes son datos de EKG de síndrome
coronario agudo con elevación de ST,
EXCEPTO:

a) Nuevo o presuntamente nuevo BRIHH

b) Elevación de novo del ST o del punto J de
2mm en hombres en V2-V3
c) Elevación de ST 1 mm en otras derivaciones
de al menos 1 mm
d) Elevación de ST de 1mm en mujeres en V2-
V3
Cual no es una contraindicación
absoluta para el uso de fibrinoliticos?

a. HIC previa y lesión vascular

cerebral conocida
b. ECV isquémico dentro de los 3
meses
c. HTA severa con respuesta al
tratamiento
d. neoplasia maligna craneana