DISUSUN OLEH

Nidyawati Zebadiah (1161050095) CASE REPORT

Tiara Cintya Destinahayun (1161050097)
STROKE NON HEMORAGIK
Pundi Pandan Putri Pinanti (1161050100)
Widya Chairrunisa (1161050243)

PEMBIMBING

.
Dr. Sudin Sitanggang, Sp S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT PGI CIKINI
PERIODE 03 OKTOBER – 05 NOVEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
STATUS NEUROLOGI

Identitas Penderita

Nama : Tn. Roy Marsen

Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Kawin/tidak kawin : Sudah menikah
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Talang no. 22 Matraman
Tanggal masuk perawatan : 4 Oktober 2016
No CM : 318341
II. Subyektif
Anamnesis :

1. Riwayat penyakit sekarang

- Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Perjalan Penyakit :

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam di bangsal G RS PGI Cikini.
Keluhan muncul secaratiba tiba dan tidak didahului kejang sebelumnya. Selama
dirawat pasien tidak ada keluhan lemas separh badan. Sakit kepala disangkal.
Pasien sebelumnya mengeluh demam sejak 7 hari sebelum masuk ruma sakit.

2. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.

3. Riwayat penyakit keluarga :

Di dalam keluarga pasien tidak ada riwayat seperti ini.

4. Riwayat kebiasaan pribadi :

Pasien merokok dan minum alkohol.
III. Obyektif

Status pasien
Kesadaran : compos mentis
GCS : E1M3Vx
Tekanan darah: 131/76 mmHg
Nadi : 99 x/ mnt
Pernafasan : 32 x/ mnt
Suhu : 36,5 oC

Tinggi badan : 167 cm, Berat badan : 68 kg

BMI : 24,46
Kepala : Normocephali , CA -/- SI-/-
Leher : KGB tidak ada pembesaran
Dada

-Jantung : BJ 1& 2 reguler, murmur -, gallop -

- Paru : BND vesikuler, rhonki +/+ , wheezing -/-

Perut : Tampak mendatar, Bising usus (+) 5x/menit, Nyeri ketok (-), timpani , Nyeri tekan (-),
Nyeri lepas (-)
2. Status Psikis

Cara berpikir : tidak dapat dinilai

Perasaan hati : tidak dapat dinilai
Tingkah laku : tidak dapat dinilai
Ingatan : tidak dapat dinilai
Kecerdasan : tidak dapat dinilai

3. Status Neurologis

A. Kepala : Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan : tidak dapat dinilai
Simetri :+
Pulsasi : teraba

B. Rangsangan meningen :
Kaku kuduk :-
Brudzinsky I :-
Brudzinsky II : -/-
Kerniq : >135 0/ >1350 , tahanan (-), Nyeri (-)
Laseque : > 70 0/> 700 tahanan (-), Nyeri (-)
C. Nervi Kraniales : kanan kiri

N. I ( Olfaktorius )
Subyektif
N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli
: tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dilakukan

N. III, IV, VI ( Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen )

Sikap bola mata : simetris
Strabismus : tidak ada
Nistagmus : tidak ada
Eksoptalmus : tidak ada
Endoftalmus : tidak ada
Diplopia : tidak ada

Pergerakan bola mata : tidak dapat dinilai

Pupil : bulat, ditengah isokor, ukuran 3mm/3mm, tepi
rata
Reflek cahaya : Langsung : +/+
Tidak Langsung : +/+
Reflek akomodasi : +/+
N. V ( Trigeminus )
Membuka mulut : tidak dapat dinilai
Mengunyah : tidak dapat dinilai
Menggigit : tidak dapat dinilai
Sensibilitas muka : tidak dapat dinilai
Reflek kornea : +/+
Refleks maseter : tidak dapat dinilai

N. VII ( Fasialis ) kanan kiri

Mengerutkan dahi :tidak dapat dinilai tidak dapatdinilai

Mengangkat alis :tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Menutup mata :tidak dapat dinilaitidak dapat dinilai

Menyeringai : tidak dapat dinilai

Rasa Kecap (2/3 bagian depan) : tidak dapat dinilai

N. VIII ( Vestibulokokhlearis )
Vestibularis
Vertigo : tidak dapat dinilai
Nistagmus : tidak dapat dinilai
Koklearis
Suara berbisik : tidak dapat dinilai
Gesekan jari : tidak dapat dinilai
Tes Schwabach : tidak dapat dinilai
Tes Rinne : tidak dapat dinilai
Tes Weber : tidak dapat dinilai

N. IX, X ( Glosofaringeus, Vagus )

Perasaan lidah
( 1/3 bgn belakang) : tidak dapat dinilai
Arkus Faring : tidak dapat dinilai
Berbicara : tidak dapat dinilai
Menelan : tidak dapat dinilai
Palatum mole : tidak dapat dinilai
Refleks faring : tidak dapat dinilai
Refleks sinus karotikus : +/+
Okulo kardiak :+
N. XI ( Aksesorius )
Mengangkat bahu : tidak dapat dinilai
Memalingkan kepala : tidak dapat dinilai

N. XII ( Hipoglosus )
Sikap lidah dalam mulut : tidak dapat dinilai
Julur lidah : tidak dapat dinilai
Termor : tidak dapat dinilai
Tenaga otot lidah : tidak dapat dinilai

D. Motorik kanan kiri

Pergerakan : tidak ada gerakan spontan abnormal
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Trofi :
lengan : tidak ada atrofi kiri dan kanan
Tungkai : tidak ada atrofi
Tonus : normotonus
Refleks fisiologis
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Brachioradialis : +/+
Ulna : +/+
KPR : +/+
APR : +/+

Refleks Patologis :
Hoffman tromner : -/-
Babinski : +/+
Chaddock : -/-
Schaefer : -/-
Openheim : -/-
Gordon : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-
Sensibilitas
Eksteroseptif
Raba : tidak dapat dinilai
Nyeri : tidak dapat dinilai
Suhu : tidak dapat dinilai
Propioseptif
Getar : tidak dapat dinilai
Sikap : tidak dapat dinilai

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Duduk : tidak dapat dinilai
Berdiri : tidak dapat dinilai
Tes romberg : tidak dapat dinilai
Tes romberg di pertajam : tidak dapat dinilai
Cara berjalan : tidak dilakukan tes berjalan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan pemeriksaan
Ataksia : tidak dapat dinilai
Rebound phenomen : tidak dapat dinilai
Dismetri : tidak dapat dinilai
Tumit lutut : tidak dapat dinilai
Bicara : tidak dapat dinilai
G. Alat vegetatif
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Sekresi keringat : tidak ada kelainan

Fungsi luhur
Memori : tidak dapat dinilai
Bahasa : tidak dapat dinilai
Afasia : tidak dapat dinilai
Afek dan emosi : tidak dapat dinilai
Visospasial : tidak dapat dinilai
Eksekutif : tidak dapat dinilai
IV. Resume

Tn. Roy usia 57 tahun mengalami penurunan kesadaran sejak 2

jam di bangsal G RS PGI Cikini. Keluhan muncul secara tiba tiba
dan tidak didahului kejang sebelumnya. Selama dirawat pasien
tidak ada keluhan lemas separuh badan. Sakit kepala disangkal.
Pasien sebelumnya mengeluh demam sejak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat trauma disangkal.

Kesadaran : compos mentis

GCS : E1M3Vx
Tekanan darah : 131/76 mmHg
Nadi : 99 x/ mnt
Pernafasan : 32 x/ mnt
Suhu : 36,5 o C
Nervus Cranialis :
N. III, IV, VI ( Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen )
Sikap bola mata : simetris
Pupil : bulat, ditengah isokor, ukuran 3mm/3mm, tepi rata
Reflek cahaya : Langsung : +/+
Tidak Langsung : +/+
Reflek akomodasi : +/+

N. IX, X ( Glosofaringeus, Vagus )

Perasaan lidah
Refleks sinus karotikus : +/+
Okulo kardiak :+

Motorik kanan kiri

Pergerakan : tidak ada gerakan spontan abnormal
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Trofi :
lengan : tidak ada atrofi kiri dan kanan
tungkai : tidak ada atrofi
Tonus : normotonus
 Refleks fisiologis
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Brachioradialis : +/+
Ulna : +/+
KPR : +/+
APR : +/+

Refleks Patologis :
Babinski : +/+
V. Diagnosis
Diagnosis Klinik : Penurunan kesadaran ec ensefalopaty
metabolik

Diagnosis Topik :

Diagnosis Etiologik : Stroke non Hemoragik

VI. Rencana awal

CT – Scan Brain non kontras
Pemeriksaan Lab (DPL, Elektrolit, SGOT, SGPT, GDS, amilase, lipase)
Kultur darah dan Sputum
VII. Prognosis.
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam

VIII. Tatalaksana

Diet 4 x 200 cc (cair)

IVFD norepinefrin 0,1 mg/kgBB/hari + dobutamin 5mg/kgBB/hari
MM/
• Meropenem 3x500 mg inj
• Omeprazole 2x1 amp