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INSTITUTO ONCOLÓGICO LUIS RAZETTI

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA


POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA ONCOLÓGICA

DRA MIRLA ALDANA


RESIDENTE DEL 1ER AÑO DE ONCOLOGIA MEDICA
ASESOR: DRA MARIA BELEN FUENTES
CÁNCER ESOFAGICO

 El cáncer esofágico representa una de las


neoplasias menos estudiadas y con más alta
mortalidad en el mundo

 En el momento del diagnóstico más del 50 % de


los pacientes son TU no resecables o MT.

 Es la única neoplasia entre los tumores del tracto


gastrointestinal que tiene dos patrones
histológicos prevalentes
ANATOMIA

Es un tubo muscular que comunica


la cavidad orofaringea con la cavidad
gástrica.

Está limitado por: el esfínter


esofágico superior y el esfínter esofágico
inferior

Es una víscera hueca desprovista


de capa serosa.

Anatómicamente se divide en tres


porciones cada una de las cuales supone
aprox 1/3 de su longitud total: 45 cm
ANATOMIA

Mucosa:
Epitelio Plano estratificado
Lámina propia
Muscularis mucosae

Submucosa:
Tejido conectivo con glándulas
esofágicas.

Muscular propia:
Capa circular interna y longitudinal
externa: 1/3 superior estriadas
1/3 inferior lisas

Adventicia
Ausencia de túnica serosa
DISEMINACION
 La ausencia de capa serosa y el amplio drenaje linfático del esófago
permiten la diseminación locorregional y hematógena precoz
 Se caracteriza por un crecimiento local submucoso extenso
 La tasa de sobrevida a los 5 a: 20 - 25% con una vida media de 15 – 18 m

Arco aortico
Por extensión directa Ausencia de serosa
Carina
Estrecha relación anatómica
Traquea
Diafragma

Por vía hematógena Hígado - Pulmón


Hueso - Pleura - Riñón - SNC
EPIDEMIOLOGIA

• 8va causa más frecuente de


cáncer a nivel mundial.

• Presenta una alta tasa de letalidad


comparable con el Ca de Pulmón.

• Su distribución geográfica es
variable y depende de un gran número
de factores.

• La raza negra típicamente presenta


mayor incidencia con respecto a la • Es más frecuente en > 60 a.
Caucásica.
• Es endémico en China, Irán, India,
• En Venezuela para el 2010: algunas regiones de Francia y África.
292 muertes
• En EEUU la incidencia es de
5/100000 y en regiones de alta
incidencia es de 100/100000
ESTADISTICAS IOHLR
FACTORES DE RIESGO

 Hábito Tabáquico 95%  Metaplasia esofágica de Barrett


 Uso de Alcohol  Displasia esofágica.
 Factores nutricionales y  Tilosis (Queratodermia
dietéticos palmoplantar).
 Status socioeconómico  Síndrome de Plummer Vinson.
 Enfermedad por Reflujo  Acalasia.
Gastroesofágico  Ingestión de cáusticos.
 Infección por H. pylori  Infección por VPH (E6 y E7) que secuestran el
Rb y p53 genes supresores de tumor
 Neoplasia en tracto
aerodigestivo
ESÓFAGO DE BARRETT

• Cambio del epitelio plano estratificado


normal del esófago por epitelio cilíndrico
glandular simple (Metaplasia intestinal)

• Secundario a la injuria crónica causada


por RGE crónico

• Confiere 40 a 125 veces más riesgo de


ADC de esófago: riesgo absoluto de 0,5%

• La frecuencia en la población general es


menor del 1%

• La tasa de conversión desde esófago de


Barrett a ADC es baja (1 de cada 285 px)
BIOLOGÍA MOLECULAR

• Expresión aumentada de Ciclina D1 y Ciclina E


• Alteración en la función de la proteína Retinoblastoma
• Aumento en la expresión de EGFR y TGFα
• Sobreexpresión de erbB2
• Mutaciones en el gen p53 - p15 - p16
• Mecanismos antiapoptóticos:
Sobreexpresión de COX-2
Reducción de la expresión de FAS
• Actividad aberrante de Telomerasa
• Mecanismos proangiogénicos:
Aumento de la expresión de VEGF
Reducción de la expresión de E-Cadherina
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

 Carcinoma epidermoide
> 90 %
 Adenocarcinoma

 Otros: Carcinoma de Células Pequeñas


Leiomiosarcoma
Sarcoma de Kaposi
Melanoma
Linfoma

 Cáncer Metastásico: Extremadamente raro


CARCINOMA EPIDERMOIDE

 Más frecuente en países asiáticos y de alta endemicidad

 Afecta más a la raza negra

 Asociado a irritación crónica e inflamación de la mucosa esofágica


alcohol – tabaquismo

 Localización:
Tercio Medio de Esófago: 60 %
Tercio Distal de Esófago: 30 %
Tercio Proximal de Esófago: 10 %

 Tipos: Polipoide
Ulcerativo
Infiltrante

 Patrón de diseminación: locorregional

J Am Coll Surg 2000; 190 (5):562-572.


ADENOCARCINOMA

 Más frecuente en EEUU y el hemisferio occidental

 Afecta individuos raza blanca

 Se localizan en 1/3 distal, mayormente en Unión Esófago-


Gástrica 75 %

 Tipos:
 Ulcera, Nódulo o Placa

 Asociado a hernia hiatal, úlceras esofágicas, drogas, presión


del esfínter esofágico inferior y

 Esófago de Barrett

 Patrón de diseminación: a distancia


J Am Coll Surg 2000; 190 (5):562-572.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Disfagia progresiva 74%


 Perdida de peso 53%

 Odinofagia 16,6%

 Reflujo 20,5%

 Disnea 12%
 Dolor óseo

 Tos seca

 Disfonía

 Infecciones respiratorias

 Hemorragias digestivas

M.D. Anderson Oncologìa 2da ediciòn 2000


J. Am .Coll .Surg .2000;190(5):562-72
DIAGNÓSTICO

 Historia Clínica Completa


 EDS con toma de Bx confirmatoria
 Radiografía de Tórax
 Esofagograma baritado
 TAC de Tórax – Abdomen.
 Ultrasonido Endoscópico con toma de muestra por PAAF
 FDG-PET
 Laparoscopia y toracoscopia
 Fibrobroncoscopia (TU de esófago medio y superior - evaluar invasión
de la membrana traqueal y las posibles fístulas traqueoesofagica)
 Gammagrama óseo
 Marcadores tumorales
 IHQ Estatus her2 neu
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR

 Método invasivo que permite visualizar y


evaluar la lesión directamente con toma de
muestra

 Permite medir con exactitud la distancia


desde la arcada dentaria hasta el sitio de
localización del TU

 Estudios endoscópicos especiales: como la


cromoendoscopia y Espectroscopia
fluorescente aumentan la sensibilidad

Current Opinion in Gastroenterology 2001


ECO ENDOSCOPICO

 Es una herramienta muy útil para la clasificación


antes del TTO

 Permite evaluar la pared


La estadificación T: 85%
La estadificación N: 75%

 Es muy dependiente del operador

 Limitada en su capacidad para definir las lesiones


relativamente superficiales como T1 o T2

Recurrencia tumoral postcirugía


Sensibilidad 92%
Especificidad 96%

Criterios de Mt ganglionar:
Tamaño > 5 mm
Forma Esférica o Redondeada
Bordes definidos
Hipoecogénicos

Enrique Vazquez et al. Impact of Lymph Node Staging on Therapy of Esophageal


Carcinoma. Gastroenterology 2003
FDG-PET

 Detección de la enfermedad MT no sospechada


en aprox 15%

 Refuta la sospecha de enfermedad 10%

 No hay diferencia entre TU primario y ganglios


linfáticos adyacentes

 Parece tener un valor en la evaluación de la


respuesta a la QT y RT

 Mayor exactitud para detectar ST IV y MT a


distancia comparado con TAC y USE

J Clin Oncol 2000, 18:3202-3210


Ann Surg 2000, 232:743-752
J Clin Oncol 2004, 22:3805-12
MARCADORES TUMORALES

◦ Sustancias producidas por las células tumorales que pueden


detectarse en la sangre.

 Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > > carcinomas


escamosos del esófago.

 Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16, esto se
ha correlacionado con mal pronostico.

 En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27

 Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas esofágicos.


Estadificación 7ª Edición AJCC. 2010

• Se basa en información mundial de 13 Instituciones de 5 países y 3


continentes.

• Se incluyeron 4.627 pacientes sometidos a Esofagectomía, que no


habían recibido tratamiento neoadyuvante ni adyuvante. Analizaron
todas las causas de mortalidad y se realizaron grupos de estadio
según sobrevida

• - Sobrevida a 5 años del Cáncer de Esófago con ganglio negativo:


dominada por el T y modulada por: subtipo histológico, grado
histológico y localización.

• - Sobrevida a 5 años Cáncer de Esófago con ganglio positivo:


dominada por el número de ganglios comprometidos.
TNM
SOBRE VIDA 5 AÑOS

St 0 > 95 % Estadios Tempranos


ST I 50 % - 90 %

ST IIA 30 % - 40 % Estadio Localizado

ST IIB 10 % - 30 %
ST III 10 % - 15 % Estadio Localmente Avanzado

ST IVA < 5 %
ST IVB < 1 % Estadios Metastásicos

American Joint Committee on Cancer 2010


ESTADIFICACION
• Se consideran tumores localizados
– invasión en profundidad no sobrepasa la capa
muscular propia (T1 y T2)
– No hay afectación ganglionar Estadios I y IIA

• Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente


avanzado (estadios IIB y III)

• El estadio IV corresponde a tumores con


metástasis
TRATAMIENTO
LESIONES PREMALIGNAS Y
SUPERFICIALES (T1)
 Programas de Vigilancia estrecho
 Resecciones endoscópicas:
Terapia fotodinámica
Resección Mucosa Endoscópica
Ablación con láser
Coagulación con Argón Plasma

 Esofagectomía convencional
 Esofagectomía mínimamente invasiva:
Vía toracoscópica y laparoscópica
Video asistida
ENFERMEDAD LOCALIZADA
CIRUGÍA
 Constituye el Tratamiento estandard para el cáncer de Esófago resecable a
pesar de sobrevida pobre (20 - 25% en 5 años)

 En general no hay un tratamiento quirúrgico que haya demostrado


superioridad en cuanto a sobrevida

 Es un procedimiento sumamente efectivo en el control locorregional


y en la paliación de la disfagia

 El ST ganglionar debe ser mínimo 15 ganglios


CIRUGÍA
 Existen numerosos abordajes y técnicas

 Aspectos quirúrgicos críticos incluyen:


Experiencia del cirujano y del centro asistencial
Radicalidad
Ubicado en la profundidad del mediastino posterior
Disección Ganglionar (15 ganglios)
Morbilidad y complicaciones postoperatorias
Visualización completa del tumor y estadiaje patológico
Órgano empleado para la anastomosis
ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL
Operación de Denk-Sloan-Orringer: Esofagectomía subtotal ampliada con anastomosis cervical

Laparotomía con disección roma del esófago torácico y lugares de anastomosis en el


cuello
Incisión media supra e infraumbilical
Disección del hiato esofágico y del esófago abdominal

Indicación:
Pacientes que requieren esofagectomía total por carcinoma de células escamosas del 1/3 inferior
del esófago
1/3 superior en tumores pequeños al alcance del dedo (Orringer, Pinotti, Akiyama)

Desventajas:
Menor visualización tumoral (1/3 medio y proximal)
Menor disección ganglionar
Mayor fuga de anastomosis 0,8 % - 8 %
Lesiones del N. laringeo recurrente 6 %
Mortalidad 3 %

www.cirugest.com
ESOFAGECTOMÍA TRANSTORACICA
Operación de Ivor Lewis: Incisión de toracotomía derecha y laparotomía

Brinda la posibilidad de una excelente exposición intratorácica y abdominal de la lesión TU

Permite una linfadenectomía teóricamente mayor que la obtenida por la vía transhiatal y un
mejor control local de la enfermedad

Ventajas:
Mayor visualización del TU
Garantiza mayor disección ganglionar
Menor fuga de anastomosis
RESECCION TRASTORACICAS VS RESECCION TRANSHIATAL
LIMITADA DE ADC DE ESOFAGO
106 pacientes
esofagectomía
ALEATORIZADOS
transhiatal

220 Pacientes R
114 pacientes
esofagectomía
transtorácica

Resultados:

SLE SG

Transhiatal 27% (ns) 29 % (ns)


Transtorácica 39% (ns) 39 % (ns)

Conclusión:
Esofagectomía transhiatal se asoció a menor
morbilidad. En cuanto a SLE y SG .ns

N Engl J Med 2002;347:1662-9


ESOFAGECTOMÍA CON DISECCIÓN
EN 3 CAMPOS
 Permite la disección ganglionar cervical, mediastínica y abdominal superior
 A menudo desarrollada con Esofagectomía transtorácica
 Permite un mayor y extenso estadiaje patológico
 Se descubren MT ganglionares no regionales saltatorias hasta 30 - 35%
 Tiene mayor potencial de control loco regional
 En series japonesas se asocia a tendencia de mayor sobrevida global
 y libre de recurrencia

Complicaciones postoperatorias

Complicaciones pulmonares
Arritmias
Fuga de la anastomosis
Mediastinitis
Retardo en el vaciamiento gástrico
Quilotórax
Herniación
LINFADENECTOMIA OPTIMA
CRITERIOS DE RESOLUCION QX
 OPERABILIDAD  INOPERABILIDAD

 Recordar T1a : son  Cualquier tumor T4 que afecte


susceptibles de resección corazón, grandes vasos,
endoscópica de la mucosa tráquea, hígado, páncreas,
 Los TU T1 - T3 son resecables pulmón o bazo
aún con MT ganglionar (N1)  Insuficiencia cardiaca
 Tumores T4 que afecten  Menores de 75 años
pericardio, pleura o diafragma  VEF menor a 60%
 Estadio IVA en esófago bajo  FISTULA TRAQUEOESOFAGICA
con ganglios celiacos positivos,
que no involucre arteria
celiaca, aorta u otro órgano
Pronóstico de la Cirugía en Cáncer de
Esófago

• Sobrevida global post operatoria: 20 -25%


• Depende del estadio: la mayoria en estadios III
con sobrevida inferior a 15%.
• Poco influido por el tipo histológico del tumor.
• Estable y poco satisfactorio en el tiempo a
pesar de técnicas quirúrgicas nuevas.
CONCLUSION

•La cirugía ha constituido el tratamiento standard para el cáncer de Esófago


resecable a pesar de sobrevida pobre (20-25% en 5 años).

•Los resultados del tratamiento del cáncer de esófago están determinados


biológicamente en el momento del diagnóstico y el papel de la cirugía para
remover el tumor primario, a través de la elección del abordaje.

•Otros creen que el control de la enfermedad es posible, y que las opciones


terapéuticas deben ser elegidas con intención Curativa

Dennis Blom. Controversies in the current therapy of carcinoma of the esophagus


2002 American college of surgeon
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA COMO TERAPIA UNICA

 Muchas series históricas no randomizadas han documentado el empleo de RT


como terapia única

 A menudo han sido pacientes de mal pronóstico NO resecables

 La sobrevida global a los 5 años con dosis convencionales es < 10%

 En general debe emplearse como método paliativo.

 Existe experiencia muy limitada en el tratamiento de lesiones superficiales de


pequeño tamaño con una sobrevida de 20%.
TERAPIA CONCURRENTE DEFINITIVA
TERAPIA CONCURRENTE

 Permite el tratamiento simultáneo de la


enfermedad a nivel locoregional y sistémico

 Logra obtener tasas de sobrevida comparables con


el tratamiento Qx

 Aplicable a pacientes no aptos para cirugía por


razones médicas intercurrentes

 Esofago cervical (PXL/Carbo JCO 25:1160, 2007-


CDDP/5FU. irinotecan- FOLFOX LBA4003, 2012.
QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE ESÓFAGO LOCALMENTE AVANZADO: A LARGO PLAZO
DE SEGUIMIENTO DE UN ENSAYO PROSPECTIVO ALEATORIZADO (RTOG 85-01).

Objetivo primario: SG
Objetivos secundarios: Efectos tóxicos y patrones de recurrencia

Estudio prospectivo
Grupo A (134 pacientes)
multicéntrico fase III RT 50 Gy en 25 fracciones en 5 semanas +
1985 - 1990 QT (Cisplatino: 75 mg/m2 D1 sem 1 - 5 - 8 - 11 +
Ca epidermoide y ADC 5 FU: 1000 mg/m2 IV IC D1 - D4 C sem 1 - 5 - 8 - 11)
ST: T1-T3 N0-N1 M0
Función renal y medular
KPS > 50% Grupo B (62 pacientes)
Sin QT y RT previa RT 64 Gy en 32 fracciones en 6.4 semanas

Seguimiento al menos de 5 años

n engl j med 2002;347:1662-9


QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE ESÓFAGO LOCALMENTE AVANZADO: A LARGO PLAZO
DE SEGUIMIENTO DE UN ENSAYO PROSPECTIVO ALEATORIZADO (RTOG 85-01).

Resultados: (QT + RT vs RT)


 SG: 26% vs 0%
 CONTROL LOCAL de enfermedad: 26% vs
37%
 Efectos tóxicos severos: 10% vs 2%
 La QT + RT se aplicó sólo al 68% de los
pacientes planeados
 La toxicidad a largo plazo no tuvo diferencia
significativa

CONCLUSION: La QT/RT concurrente mejora la SG y el control local de la


enfermedad con respecto a RT sola

n engl j med 2002;347:1662-9


CONCLUSION
• Ca Localizado. Estadio I
– Cirugía tratamiento clave
• Esofaguectomía de Ivor-Lewis
• Esofaguectomía radical en bloque
• Esofaguectomía torácica total
• Esofaguectomía trashiatal

– No esta indicado ningún otro tratamiento


adyuvante
CONCLUSION
• Ca Localizado. Estadio IIA

– Esofaguectomía + linfadenectomía

– Beneficio con quimiorradioterapia postoperatoria


(McDonald et al. 2001)
CA DE ESOFAGO LOCALMENTE
AVANZADO
Estadio T3-4 y/o N1 se considera
localmente avanzado (estadios IIB y
III)
Terapias Neoadyuvantes
Terapias Neoadyuvantes
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

 Su objetivo es la reducción del tamaño tumoral, negativizar


los ganglios linfáticos y reducir el riesgo de la cirugía

 Los estudios son de poca envergadura y no tienen


suficiente poder estadístico

 No alcanzan beneficio significativo en SG o tasa de


resecabilidad

 Aparentan mejorar la tasa de control local, limitando las


recaídas locales con respecto al tratamiento quirúrgico
único.
CX SOLA CON QT PREOPERATORIA
SEGUIDA DE CIRUGIA

Cir Esp 2002;71(5):247-56


QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA
• Estudio multicéntrico randomizado fase III.
• Objetivo primario: SG
• Objetivos secundarios: SLE, SG de acuerdo al tipo histológico,
Morbimortalidad quirúrgica.

440 pacientes Grupo A:


Cirugía
• Tipo histológico:
• Ca epidermoide, o ADC
• Estadios I, II, III con o sin MT
regional. Grupo B: QT neoadyuvante
CDDP 100mg/m2 D1-D29 - D58 + 5-FU
1000mg/m2 IVIC D1- D5 (3 ciclos c/28d)
seguido de Cirugía 2-3 sem post QT y luego
2-6 sem post Qx 2 ciclos de QT adyuvante
con CDDP 75 mg/m2 + 5-FU

NEJM 1998, 339,vol 27: 1979-1984


"LA QUIMIOTERAPIA SEGUIDA DE CIRUGÍA EN COMPARACIÓN CON
LA CIRUGÍA SOLA PARA EL CÁNCER DE ESÓFAGO LOCALIZADO"

Resultados.
Grupo A vs Grupo B
Sobrevida media: 16,1m vs 14,9m
SG : 37% vs 35%
– La QT preoperatoria no aumento la morbimortalidad postoperatoria.
– La QT preoperatoria no aumenta la tasa de resecciones curativas R0.
– La pérdida de peso mayor del 10%SC fue el predictor negativo más
importante.

La QT preoperatoria no mejora la SG con respecto al


manejo exclusivamente quirúrgico.

NEJM 1998, 339,vol 27: 1979-1984


QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA VERSUS CIRUGÍA SOLA PARA CÁNCER
GASTROESOFÁGICO RESECABLE

Estudio randomizado Grupo A:


fase III QT perioperatoria: 3 ciclos de Epirrubicina 50 mg/m2
D1 +
503 pacientes Cisplatino 60 mg/m2 D1 + 5-FU IVIC 200mg/m2/ D1-
ADC de 1/3 inferior del esófago, D21 pre y postoperatorios
UEG y Cardias Grupo B:
TU resecables Cirugía

Resultados: Grupo A vs Grupo B Objetivo primario: SG


 Complicaciones postoperatorias: 46% vs 45%
 Reducción del riesgo de muerte con QT perioperatoria del 25%
 Reducción del riesgo de recurrencia con QT perioperatoria del 34%
 Mejoría evidente en cuanto a la citoreducción tumoral con el empleo de QT perioperatoria

CONCLUSION:
El empleo de QT perioperatoria ofrece beneficio en SG y SLP con respecto a la cirugía sola
en el manejo de pacientes con ADC de UEG resecables
Quimioterapia preoperatoria

• Los resultados divergentes de los dos más grandes


estudios de QT neoadyuvante revelan diferencias en el
esquema, cumplimiento de neoadyuvancia y otros
factores de sesgo.
• Por esto no es fácil emitir una conclusión con respecto al
real beneficio de la QT neoadyuvante.
• En EEUU no está aprobada en tanto en Europa es
promulgada como una opción válida.
QUIMIO – RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Obj: sobrevida
55 px
May 1990 – sept 1995 Cirugía
Pcte: 113
ADC
TU resecable 58 px
5FU: 15 mg/k/d IC de 5 días sem 1 y 6
Cisplatino: 75 mg/m2 D7 +
RT: 40 Gy inicio D1 por 15 días (D1 - 5; D8 - 12;
D15 - 19)

• Ventajas de supervivencia 52%, 37%, 32%


Multimodal Vs. 44%, 26% 6%, cirugía sola. p=0,01
• Mediana de Sobrevivencia 16 meses Vs 11 meses Cirugía: 8 sem post tto

CONCLUSIÓN: Tratamiento multimodal es


mejor que la cirugía sola en ADC resecable
N Engl J Med 1996; 335:462-467
CONCLUSIÓN:
En px con Ca escamoso de esófago la
QT + RT preoperatoria no mejora la
SG, pero si la SLE y SLP
NEJM, 1997, 337; 161-167
282 px 139 px Cirugía
Ca escamoso
torácico
< 70 años 143 QT + RT + cirugía
Tu resecable Cisplatino 80 mg/m2 D0 - D2 antes de
No tto previo cada curso RT Cirugía
ST I – II RT: 18.5 Gy dividido en 5 fracciones de
Fase III 3.7Gy

Seguimiento de 55,2 m Obj: SG, SLE

CONCLUSIÓN:
En px con Ca escamoso de esófago la QT + RT preoperatoria no mejora la SG, pero si la
SLE y SLP

NEJM, 1997, 337; 161-167


QRT PREOPERATORIA MAS CX
100 px 50 px
Ca escamoso, ADC Esofagectomia transhiatal
Adenoescamoso
CA UGE 50 px
Enfermedad limitada al esófago Cisplatino: 20 mg/m2 IC D1 - 5, D17 - 21
o nodos linfáticos 5 FU: 300 mg/m2 IC D1 - 21
No tto previo Vinblastina: 1 mg/m2 bolus D1 - 4; D17 - 20
< 75 años
KPS: > 60 % RT: 1,5 Gy BID D1 - 5; D8 - 12; D15 - 19 (45 Gy)

Esofagectomía transhiatal: D42

Obj: SG, SLE, Respuesta patológica

JCO,vol 19,Nº2,Jan 15, 2001:305-303


CONCLUSIÓN:
El estudio tiene muy escaso poder estadístico para evidenciar diferencias significativas
Existe tendencia a mejorar la SG, SLP y control local con el empleo de QT/RT
concurrente
QUIMIORADIOTERAPIA UNICA
"INT 0123 (RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP 94-05)
ENSAYO DE FASE III DE LA TERAPIA DE MODALIDAD COMBINADA PARA EL CÁNCER DE ESÓFAGO:
DE DOSIS ALTA VERSUS RADIOTERAPIA DE DOSIS ESTÁNDAR “

Objetivos: Control locorregional, SG y efectos tóxicos


Grupo A:
Estudio randomizado. Fase III 4 ciclos de 5-FU a 1000 mg/m2 IV IC D1 - D4
236 pacientes. + Cisplatino a 75 mg/m2 D1 + RT 64,8 Gy
Carcinoma epidermoide y ADC
Grupo B:
ST: T1-T4 N0-N1 M0
4 ciclos de 5-FU a 1000 mg/m2 IV IC D1 - D4
+ Cisplatino a 75 mg/m2 D1 + RT 50,4 Gy
Seguimiento: 16,4 meses
DETENIDO PRECOZMENTE AL NO EVIDENCIARSE BENEFICIOS EN EL GRUPO A

Resultados: Grupo A vs Grupo B


Sobrevida global: 31% vs 40% - Sobrevida media: 13,0m vs 18,1m - Falla locoregional:
56% vs 52%
Muertes asociadas al tto: 11 vs 2

CONCLUSION: Dosis de RT mayores de 50,4Gy asociadas a QT


no conllevan beneficios y generan mayor toxicidad
La dosis de 50,4 Gy es el Standard de RT asociada a terapia concurrente
Quimioradioterapia preoperatoria

• A pesar de no existir consenso, la escasa


evidencia disponible revela un ligero
beneficio en la SG al añadir QT/RT
concurrente neoadyuvante al manejo
quirúrgico de los pacientes con Cáncer
Esofágico resecables.
CANCER DE ESOFAGO TERAPIAS
ADYUVANTES
ADYUVANCIA
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

A pesar de que varios estudios no randomizados sugirieron


algún beneficio de la RT adyuvante a la cirugía, los estudios
randomizados no lograron evidenciar aumento en el control
local ni en SG

La mayor indicación reside en los casos de resecciones con


márgenes positivos independientemente del status
ganglionar

Asimismo en casos de ADC con ganglios positivos o con


ganglios negativos T2 y T3 de alto riesgo
ENFERMEDAD METASTASICA
Y RECURRENTE
ENFERMEDAD METASTASICA
Esquemas de quimioterapia como línea
metastásica

 Esquema DCF o modificaciones


 Esquema ECF o modificaciones
 Irinotecán + CDDP o Fluoropirimidina
 Oxaliplatino + Fluoropirimidina
 Esquemas basados en Paclitaxel
MONOTERAPIA EN LÍNEA METASTÁSICA

Agente Histología Nº ensayos Px evaluables % RC – RP


intervalo
Bleomicina E 7 80 15
5 FU E 1 26 15
Mitomicina C E 2 31 35
Doxorrubicina E 2 33 18
Metotrexato E 1 26 12
Cisplatino E 4 86 23
Carboplatino EA 3 59 5
Vindesina E 4 83 34
Metil-Gaf E 1 23 17
Vinorelbine E 1 46 15
Paclitaxel EA 1 50 32
Gemcitabina EA 1 17 0
Docetaxel 2 22 18
BRAQUITERAPIA ASOCIADA A TERAPIA
CONCURRENTE
 El estudio RTOG 9207 planificó la asociación de braquiterapia al esquema de
QT/RT del
RTOG 850
 Se asocia braquiterapia a 5Gy en las semanas 8,9 y 10 al esquema de
5FU/CDDP + RT a
50,4Gy

 Se obtuvo respuestas completas hasta en el 73%, reduciendo la tasa de falla


local a 27%

 Toxicidad: G3 58% - 26% G4 - 8% G5

 Se generaron 14% de fístulas traqueoesofágicas y 6 muertes asociadas a TTO

 Por su toxicidad NO es aplicable

 La braquiterapia es empleada en esquemas paliativos


Cuidados paliativos
 Manejo de la disfagia:
 Empleo de Quimioterapia.
 Empleo de Radioterapia externa.
 Empleo de Braquiterapia.
 Colocación de stent vía endoscópica.
 Dilatación endoscópica.
 Técnicas de ablación endoscópicas.
 Manejo del dolor.
 Manejo del sangrado y las fístulas traqueobronquiales.
 Apoyo nutricional.
 Apoyo psicológico al núcleo familiar.

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