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Quistes pancreáticos

Interno Claudio Castillo C.


Cirugía, Hospital regional de Rancagua
Dr. Fernando González
2017
Generalidades – Conceptos
 Quiste: Cavidad cerrada y rellena de
liquido, habitualmente rodeada por una
membrana o capsula.
 Quistes pancreáticos
 Puede ser: benignos, potencialmente
malignos y malignos
 Son poco frecuentes en general, sin
embargo incidencia en aumento.
 Los mas frecuentes son:
 Pseudoquiste pancreático
 Cistoadenoma seroso
 Cistoadenoma mucinoso
 Cistoadenocarcinoma mucinoso
 Tumor mucinoso papilar intraductal
Generalidades - Concepto
 Clínica:
 La mayoría asintomático, hallazgo en estudio de imagen.
 Los síntomas mas frecuentes encontrados son: Dolor abdominal alto, vómitos e ictericia.
 Diagnostico
 Historia clínica fundamental
 Laboratorio de poca ayuda
 Estudio de imágenes fundamental: ecografía abdominal, TC abdominal, RM,
Colangiorresonancia, CPRE, y endosonografia.
 Tratamiento
 Pseudoquiste: solo si se complica o sintomático, drenaje.
 Neoplasias císticas: tratamiento depende del tipo, riesgo de malignidad y características
del paciente.
Pseudoquiste pancreático
 Acumulación crónica de liquido pancreático
rodeado por una pared no epitalizada de tejido
de granulación y fibrosis.
 Ocurre en aprox 10% de los pacientes con
pancreatitis aguda y 20 – 40% de los pacientes
con pancreatitis crónica.
 La reacción fibrotica tarda al menos 4 – 8
semanas en producirse.
 Hasta 50% presentara síntomas que son:
 Dolor persistente, saciedad precoz, nauseas, perdida
de peso y elevación enzimas pancreáticas en
plasma.
 El diagnostico se comprueba con TC o RM.
 La EE con AAF se indica en caso de duda
diagnostica: alta concentración de amilasa
asociado a falta de mucina y concentraciones
bajas de CEA.
Pseudoquiste pancreático
 Tratamiento
 Observación: pacientes asintomáticos, con quistes
menor a 4 cm, localizados en la cola y sin signos
de obstrucción o comunicación con conducto
pancreático principal.
 Técnicas de descompresión: en casos sintomático,
con complicaciones o ante duda diagnostica.
 Opciones de tratamiento
 Drenaje quirúrgico
 Drenajes endoscópicos: transgastricos,
transduodenal o transpapilar.
 El tratamiento quirúrgico definitivo depende de
la localización del quiste.
 Quistogastrostomia
 Quistoduodenostomia
 Quistoyeyunostomia en Y de Roux.
 Recurrencia variable, en general de un 12%
Pseudoquiste pancreático
 Complicaciones:
 Hemorragia
 Fistula pancreatopleural
 Obstrucción duodenal
 Obstrucción biliar
 Rotura a cavidad abdominal: peritonitis
 Infección: absceso.
Neoplasias quísticas del páncreas
 Existen fundamentalmente 4 tipos de lesiones neoplásicas quísticas de
páncreas, que la OMS clasifica en:
I. Tumores quísticos serosos
I. Cistoadenoma seroso
II. Cistoadenocarcinoma seroso

II. Neoplasia quística mucinosa


I. Cistoadenoma mucinoso
II. Neoplasia quística mucinosa con displasia moderada
III. Cistoadenocarcinoma mucinoso

III. Neoplasia papilar intraductal mucinosa


I. Adenoma papilar intraductal mucinoso
II. Neoplasia papilar intraductal mucinosa con displasia moderada
III. Carcinoma papilar intraductal mucinoso

IV. Neoplasia solida pseudopapilar


Tumor papilar intraductal mucinoso
 Diferencias con neoplasias quísticas mucinosas:
1) comunicación directa con conducto de
Wirsung y 2) No existe estroma ovárico.
 7% dg clínico de tumores de páncreas y 50%
de quistes dg accidentalmente.
 Caract: Crecimiento papilar o no del epitelio
ductal, con producción de mucina y
expansión quística del conducto involucrado.
 90 – 100% extirpable: 80-90% sobrevida en
carcinoma in situ, 50 – 70% en carcinoma
invasor y 40 – 50% si hay metástasis ganglionar.
 Se clasifican, según su localización, como del
tipo del conducto pancreático principal o del
con conducto accesorio.
 Suelen ser lesiones mayores 1 cm con distintos
grados de atipia. Se consideran lesiones
premalignas.
 Clínica: Dolor epigastrio que exacerba con
comidas, perdida peso, fiebre e ictericia.
 Mas comunes: Hombres ancianos de 70 años y
en cabeza de páncreas.
Tumor papilar intraductal mucinoso
 Diagnostico: basado en imágenes radiológicas. Varios signos de sospecha, pero
comunicación con el conducto confirma el dg.
 CPRE, TC, RMN, colangiorresonancia, endosonografia.
 Importante descartar cáncer gástrico y colorrectal. (8 a 16% co-relacion).
 Manejo
 Características de malignidad: tumor del conducto principal, dilatación mayor a 6 mm del conducto
pancreático, tumor mayor a 30 mm, presencia de nódulos murales (mas de 5), fuga de mucina por la
ampolla de váter, CA 19-9 mayor a 37 U/ml, pancreatitis previas, ictericia y diabetes.
 Tumores que comprometen conducto accesorio se pueden observar si miden menos de 3 cm con
paredes delgadas, sin nódulos murales y son asintomáticos. Frecuencia control depende tamaño
inicial tumor. Se recomienda cirugia si: crecimiento secuencial del quiste, se vuelve sintomático,
tamaño mayor a 3 cm o dilatación conducto mayor a 6 mm.
 Controles con colangiorresonancia.
 Cirugía depende de localización y riesgo malignidad: desde pancreatectomia distal a
pancreatoduodenectomia extendida.
Tumores quístico mucinosos
 Poseen estroma de tipo ovárico y la mayoría no presenta
comunicación con los conductos pancreáticos.
 Espectro variable de atipia celular.
 Suelen darse en mujeres, de edad media 45 años y se
ubican en cuerpo o cola.
 10% de los quistes pancreáticos y 1% de los tumores de
páncreas exocrino.
 Se clasifican en: adenomas, tumores limítrofes o
carcinomas.
 Clínica: mayoría asintomático, puede haber dolor vago
abdominal con plenitud precoz.
 Diagnostico:
 La diferencia entre tumores con distintos grados de atipia
y el adenocarcinoma se puede sospechar por el perfil de
expresión de la mucina.
 Importante la citología: evaluación viscosidad, citología y
niveles de amilasa y marcadores tumorales.
 Ecografía guía el diagnostico, pero debe confirmarse con
TC o RM.
Tumores quísticos mucinoso
 Manejo:
 Todos deben extirparse, excepto si existe contraindicación a la cirugía.
 Por darse en personas jóvenes, considerando expectativa de vida y riesgo malignidad.
 Resección por laparoscopia en las lesiones ubicadas en cuerpo y cola.
 Ante duda de las características de la lesión: resección oncológica con vaciamiento de los
ganglios linfático regionales.
 Desempeño quimioterapia y radioterapia indeterminado.
 Si se confirma tumor benigno, no requiere seguimiento. Sobrevida cerca a 100%.
 Si se confirma tumor maligno, seguimiento cada 6 meses buscando recidivas locales y metástasis
(TC, RM). Sobrevida de 50 – 60%
Neoplasia quística serosa
 La mayoría son neoplasias benignas que se originan
desde las células centroacinares de páncreas exocrino.
 Neoplasias quísticas benignas del páncreas mas
comunes.
 1% de los tumores exocrinos.
 30% de todos los tumores quísticos.
 Tasa de crecimiento variable
 Ubicación mas frecuente en cuerpo y cola.
 Predominan en mujeres (3x) y suelen presentarse en la
séptima década.
 La mayoría son asintomático, hallazgos en estudios por
otra causa. Si causan síntomas son inespecíficos.
 Se clasifican en:
 Cistoadenoma seroso (microquistico, macroquistico,
solido, oligoquistico) y cistoadenocarcinoma seroso.
Neoplasia quística serosa
 Diagnostico: No existe prueba diagnostica preoperatoria que pueda predecir histología de
una lesión quística al 100%, se debe utilizar combinación de pruebas diagnosticas de
imagen, análisis bioquímico y citológico del fluido del quiste o de sangre.
 Estudios radiológico: 3 patrones de lesión; poliquistico, en panal de abeja y macroquistico.
 Manejo
 Se recomienda resecar los tumores sintomáticos o que tengan un tamaño mayor a 4 cm.
 En caso de tumores asintomáticos o pequeños, se recomienda seguimiento radiográfico cuidadoso.
Tumor solido seudopapilar
 Se considera lesión epitelial con bajo riesgo de ser maligno.
 Comienzan como tumores solidos que luego degeneran dando
una apariencia quística.
 Poco común: 1 – 2% de todos los tumores de páncreas.
 Mas común en mujeres jóvenes (25 años).
 Se ubican preferentemente en la cola, de tamaño variable.
 Se clasifica en: Neoplasias solidas pseudopapilares con potencial
maligno al limite y carcinomas solidos pseudopapilares.
 Clínica: Asintomático. Si presentan síntomas son inespecíficos.
 Diagnostico: Principal reto es lograr diagnostico correcto
preoperatorio. Utilizar combinación de diferentes pruebas
diagnosticas.
 Manejo: Resección quirúrgica es pilar fundamental del
tratamiento.
 Tipo de cirugía depende de localización del tumor.
(Pancreatectomia distal con preservación de bazo hasta Whipple)
 Se puede considerar enucleación en tumores pequeños y
pacientes pediátricos.
 En caso de metástasis se recomienda tratamiento quirúrgico
agresivo (hígado) por buena respuesta.
Conclusión
 Conjunto de enfermedades poco frecuentes
 Importante diferencia entre pseudoquiste vs neoplasias quísticas
 Importante diferencia entre los tipos de neoplasias quísticas, por sus diferentes pronostico.
 Dificultad para diagnostico preoperatorio acertado de neoplasias quísticas.
 Uso de múltiples pruebas diagnosticas.
 Pronostico clínico muy variable.
 La mayoría se trata mediante resección quirúrgica.

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