Cirugía, Hospital regional de Rancagua Dr. Fernando González 2017 Generalidades – Conceptos Quiste: Cavidad cerrada y rellena de liquido, habitualmente rodeada por una membrana o capsula. Quistes pancreáticos Puede ser: benignos, potencialmente malignos y malignos Son poco frecuentes en general, sin embargo incidencia en aumento. Los mas frecuentes son: Pseudoquiste pancreático Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Cistoadenocarcinoma mucinoso Tumor mucinoso papilar intraductal Generalidades - Concepto Clínica: La mayoría asintomático, hallazgo en estudio de imagen. Los síntomas mas frecuentes encontrados son: Dolor abdominal alto, vómitos e ictericia. Diagnostico Historia clínica fundamental Laboratorio de poca ayuda Estudio de imágenes fundamental: ecografía abdominal, TC abdominal, RM, Colangiorresonancia, CPRE, y endosonografia. Tratamiento Pseudoquiste: solo si se complica o sintomático, drenaje. Neoplasias císticas: tratamiento depende del tipo, riesgo de malignidad y características del paciente. Pseudoquiste pancreático Acumulación crónica de liquido pancreático rodeado por una pared no epitalizada de tejido de granulación y fibrosis. Ocurre en aprox 10% de los pacientes con pancreatitis aguda y 20 – 40% de los pacientes con pancreatitis crónica. La reacción fibrotica tarda al menos 4 – 8 semanas en producirse. Hasta 50% presentara síntomas que son: Dolor persistente, saciedad precoz, nauseas, perdida de peso y elevación enzimas pancreáticas en plasma. El diagnostico se comprueba con TC o RM. La EE con AAF se indica en caso de duda diagnostica: alta concentración de amilasa asociado a falta de mucina y concentraciones bajas de CEA. Pseudoquiste pancreático Tratamiento Observación: pacientes asintomáticos, con quistes menor a 4 cm, localizados en la cola y sin signos de obstrucción o comunicación con conducto pancreático principal. Técnicas de descompresión: en casos sintomático, con complicaciones o ante duda diagnostica. Opciones de tratamiento Drenaje quirúrgico Drenajes endoscópicos: transgastricos, transduodenal o transpapilar. El tratamiento quirúrgico definitivo depende de la localización del quiste. Quistogastrostomia Quistoduodenostomia Quistoyeyunostomia en Y de Roux. Recurrencia variable, en general de un 12% Pseudoquiste pancreático Complicaciones: Hemorragia Fistula pancreatopleural Obstrucción duodenal Obstrucción biliar Rotura a cavidad abdominal: peritonitis Infección: absceso. Neoplasias quísticas del páncreas Existen fundamentalmente 4 tipos de lesiones neoplásicas quísticas de páncreas, que la OMS clasifica en: I. Tumores quísticos serosos I. Cistoadenoma seroso II. Cistoadenocarcinoma seroso
II. Neoplasia quística mucinosa
I. Cistoadenoma mucinoso II. Neoplasia quística mucinosa con displasia moderada III. Cistoadenocarcinoma mucinoso
III. Neoplasia papilar intraductal mucinosa
I. Adenoma papilar intraductal mucinoso II. Neoplasia papilar intraductal mucinosa con displasia moderada III. Carcinoma papilar intraductal mucinoso
IV. Neoplasia solida pseudopapilar
Tumor papilar intraductal mucinoso Diferencias con neoplasias quísticas mucinosas: 1) comunicación directa con conducto de Wirsung y 2) No existe estroma ovárico. 7% dg clínico de tumores de páncreas y 50% de quistes dg accidentalmente. Caract: Crecimiento papilar o no del epitelio ductal, con producción de mucina y expansión quística del conducto involucrado. 90 – 100% extirpable: 80-90% sobrevida en carcinoma in situ, 50 – 70% en carcinoma invasor y 40 – 50% si hay metástasis ganglionar. Se clasifican, según su localización, como del tipo del conducto pancreático principal o del con conducto accesorio. Suelen ser lesiones mayores 1 cm con distintos grados de atipia. Se consideran lesiones premalignas. Clínica: Dolor epigastrio que exacerba con comidas, perdida peso, fiebre e ictericia. Mas comunes: Hombres ancianos de 70 años y en cabeza de páncreas. Tumor papilar intraductal mucinoso Diagnostico: basado en imágenes radiológicas. Varios signos de sospecha, pero comunicación con el conducto confirma el dg. CPRE, TC, RMN, colangiorresonancia, endosonografia. Importante descartar cáncer gástrico y colorrectal. (8 a 16% co-relacion). Manejo Características de malignidad: tumor del conducto principal, dilatación mayor a 6 mm del conducto pancreático, tumor mayor a 30 mm, presencia de nódulos murales (mas de 5), fuga de mucina por la ampolla de váter, CA 19-9 mayor a 37 U/ml, pancreatitis previas, ictericia y diabetes. Tumores que comprometen conducto accesorio se pueden observar si miden menos de 3 cm con paredes delgadas, sin nódulos murales y son asintomáticos. Frecuencia control depende tamaño inicial tumor. Se recomienda cirugia si: crecimiento secuencial del quiste, se vuelve sintomático, tamaño mayor a 3 cm o dilatación conducto mayor a 6 mm. Controles con colangiorresonancia. Cirugía depende de localización y riesgo malignidad: desde pancreatectomia distal a pancreatoduodenectomia extendida. Tumores quístico mucinosos Poseen estroma de tipo ovárico y la mayoría no presenta comunicación con los conductos pancreáticos. Espectro variable de atipia celular. Suelen darse en mujeres, de edad media 45 años y se ubican en cuerpo o cola. 10% de los quistes pancreáticos y 1% de los tumores de páncreas exocrino. Se clasifican en: adenomas, tumores limítrofes o carcinomas. Clínica: mayoría asintomático, puede haber dolor vago abdominal con plenitud precoz. Diagnostico: La diferencia entre tumores con distintos grados de atipia y el adenocarcinoma se puede sospechar por el perfil de expresión de la mucina. Importante la citología: evaluación viscosidad, citología y niveles de amilasa y marcadores tumorales. Ecografía guía el diagnostico, pero debe confirmarse con TC o RM. Tumores quísticos mucinoso Manejo: Todos deben extirparse, excepto si existe contraindicación a la cirugía. Por darse en personas jóvenes, considerando expectativa de vida y riesgo malignidad. Resección por laparoscopia en las lesiones ubicadas en cuerpo y cola. Ante duda de las características de la lesión: resección oncológica con vaciamiento de los ganglios linfático regionales. Desempeño quimioterapia y radioterapia indeterminado. Si se confirma tumor benigno, no requiere seguimiento. Sobrevida cerca a 100%. Si se confirma tumor maligno, seguimiento cada 6 meses buscando recidivas locales y metástasis (TC, RM). Sobrevida de 50 – 60% Neoplasia quística serosa La mayoría son neoplasias benignas que se originan desde las células centroacinares de páncreas exocrino. Neoplasias quísticas benignas del páncreas mas comunes. 1% de los tumores exocrinos. 30% de todos los tumores quísticos. Tasa de crecimiento variable Ubicación mas frecuente en cuerpo y cola. Predominan en mujeres (3x) y suelen presentarse en la séptima década. La mayoría son asintomático, hallazgos en estudios por otra causa. Si causan síntomas son inespecíficos. Se clasifican en: Cistoadenoma seroso (microquistico, macroquistico, solido, oligoquistico) y cistoadenocarcinoma seroso. Neoplasia quística serosa Diagnostico: No existe prueba diagnostica preoperatoria que pueda predecir histología de una lesión quística al 100%, se debe utilizar combinación de pruebas diagnosticas de imagen, análisis bioquímico y citológico del fluido del quiste o de sangre. Estudios radiológico: 3 patrones de lesión; poliquistico, en panal de abeja y macroquistico. Manejo Se recomienda resecar los tumores sintomáticos o que tengan un tamaño mayor a 4 cm. En caso de tumores asintomáticos o pequeños, se recomienda seguimiento radiográfico cuidadoso. Tumor solido seudopapilar Se considera lesión epitelial con bajo riesgo de ser maligno. Comienzan como tumores solidos que luego degeneran dando una apariencia quística. Poco común: 1 – 2% de todos los tumores de páncreas. Mas común en mujeres jóvenes (25 años). Se ubican preferentemente en la cola, de tamaño variable. Se clasifica en: Neoplasias solidas pseudopapilares con potencial maligno al limite y carcinomas solidos pseudopapilares. Clínica: Asintomático. Si presentan síntomas son inespecíficos. Diagnostico: Principal reto es lograr diagnostico correcto preoperatorio. Utilizar combinación de diferentes pruebas diagnosticas. Manejo: Resección quirúrgica es pilar fundamental del tratamiento. Tipo de cirugía depende de localización del tumor. (Pancreatectomia distal con preservación de bazo hasta Whipple) Se puede considerar enucleación en tumores pequeños y pacientes pediátricos. En caso de metástasis se recomienda tratamiento quirúrgico agresivo (hígado) por buena respuesta. Conclusión Conjunto de enfermedades poco frecuentes Importante diferencia entre pseudoquiste vs neoplasias quísticas Importante diferencia entre los tipos de neoplasias quísticas, por sus diferentes pronostico. Dificultad para diagnostico preoperatorio acertado de neoplasias quísticas. Uso de múltiples pruebas diagnosticas. Pronostico clínico muy variable. La mayoría se trata mediante resección quirúrgica.