SHOCK

Estado fisiopatológico

caracterizado por reducción

sostenida en la perfusión

tisular que no permite cubrir

las demandas metabólicas del

organismo.
 REDISTRIBUCION DE FLUJO

DISMINUCION DE FLUJO AUMENTO DE FLUJO

PIEL RIÑON GASTROINTESTINAL BAZO

FRIALDAD ALTERACION MOVILIZA

PERFUSION ERITROCITOS
↑ERITROPOYETINA MUCOSA

↑SIST RAA

↓FLUJO URINARIO

IRA TRASLOCACION ULCERAS

BACTERIANA STRESS
NTA
 REDISTRIBUCION DE FLUJO

DISMINUCION DE FLUJO AUMENTO DE FLUJO

CORAZON ENDOTELIO NEUROENDOCRINO RESPIRATORIO

AUMENTO FR
AUTOREG AUTOREG
FLUJO FLUJO
ALCALOSIS RESP

↓PERFUSION ACIDOSIS
ENCEFALOPATIA ACIDOSIS RESP
ACIDOSIS ALTERACION
PERMEABILIAD
INOTROPO (-)
OBJETIVO HEMODINAMICO EN SHOCK
APORTE
APORTEDE
DEO2
O2(DO2)
(DO2)
Presión
Arterial

CONTENIDO GASTO CARDIACO

ARTERIAL O2

VOLUMEN FRECUENCIA
Hb SaO2 PaO2 LATIDO CARDIACA

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA (RVS)

 TIPOS DE SHOCK
Hemorragia / Trauma
o Hipovolémico Séptico
Deshidratación
Miopatías - infarto > 40%
o Distributivo Grandes quemados
-
Anafiláctico
TEP
Neurogénico
o Cardiogénico Arritmias
Taponamiento
o Obstructivo Mecánico → valvular - pared
Neumotórax
 SHOCK HIPOVOLEMICO
o Condición médica o quirúrgica en la cual una
rápida pérdida de fluidos resulta en una falla
orgánica múltiple debida a una perfusión
inadecuada.
o La mayor parte de las veces el choque
hipovolémico se debe a una rápida pérdida
de sangre (Choque hemorrágico).

Paul Kolecki, Thomas Jefferson .University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
PATRÓN HEMODINÁMICO:
HIPOVOLEMICO

PRECARGA:
PVC, PCWP

GASTO CARDIACO
IS, IC

RESISTENCIA SISTEMICA
 P
∆P
Volx p
Volx Flujo

Volx
Volx Resistencia

IMPEDANCIA
↓ ↓ PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA
COMPLIANCE
VASCULAR
FRECUENCIA ↓ ↓ VOLUMEN
CARDIACA LATIDO
RESISTENCIA

↓ ↓ GASTO CARDIACO

↓ ↓ APORTE DE O2 (DO2) ↓ ↓ PRESION ARTERIAL

HEMORRAGIA POST PARTO
 DEFINICION
• Pérdida sanguínea estimada mayor de 500 y 1000 ml.
luego de parto vaginal y por cesárea respectivamente,
dentro de las 24 horas posterior al nacimiento del feto.
• Pérdida sanguínea que produce inestabilidad
hemodinámica o que puede causarla si no se
contrarresta.
• Sangrado que produce descenso del 10% en el Hto. y/o
2.9 gr % en la Hb o la necesidad de transfusión
sanguínea.
• Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
 HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

• Es la principal causa de hemorragia

obstétrica.
• Según OMS: Incidencia mundial es de
6.09%. Varía según método de
cuantificación de sangrado.
• HPP masiva se presenta en 1.86% de partos
y es primera causa de muerte materna en el
mundo.
Guía de práctica clínica para la prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones
del choque hemorrágico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 64 No. 4 • Octubre-iciembre 2013 • (425-452)
 HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

• Hemorragia obstétrica también es la

primera causa de morbilidad obstétrica
extrema.
• Principales complicaciones: Choque
hipovolémico, CID, disfunción orgánica,
riesgos de transfusiones y cirugías
radicales (histerectomía).

Guía de práctica clínica para la prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones

del choque hemorrágico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 64 No. 4 • Octubre-iciembre 2013 • (425-452)
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva. 2016.
• Precoz o temprana: Ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto.
• Tardía: Acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el
mismo.
HEMORRAGIA MASIVA
OBSTETRICA
DEFINICIONES:
Pérdida de > 2500 mL de sangre.
Caída de Hb >= 4 g/dL.
Necesidad de transfusión de >= 5 paquetes
globulares o necesidad de tratar una coagulopatía o
realizar procedimiento invasivo para su tratamiento.
CARACTERISTICAS:
Necesidad de UCI.
Necesidad de histerectomía obstétrica.
Morbilidad significativa.
 OBJETIVOS EN HPP
En el manejo general de la hemorragia
posparto se debe:
1. Identificar la causa de la hemorragia.
2. Valorar las perdidas sanguíneas, evaluar
signos de hipovolemia.
3. Restaurar volumen sanguíneo y capacidad
de transporte de oxigeno,
4. Iniciar medidas que eviten una mayor
perdida sanguínea.
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
 ETIOLOGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
○ EMBARAZO ECTOPICO ROTO
○ ABORTO
○ AMENAZA DE ABORTO
HEMORRAGIA DE LA 2° MITAD DEL EMBARAZO
○ PLACENTA PREVIA
○ DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
HEMORRAGIA POST PARTO:
○ 4 «Ts»
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO

TONO (70-80%)

TRAUMA TEJIDO
CAUSA
(10-19%) (10%)

TROMBINA
(1%)
FACTORES DE
RIESGO
La valoración de
factores de riesgo
antenatales predice
únicamente el 40% de
casos de HPP. Por
tanto, un 60% de las
HPP se producen en
mujeres sin factores
de riesgo conocidos
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
 HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION
Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45%
5

4 Hto = 45%

Plasma Plasma
3
Plasma Plasma
LITROS
2

1 Células

0
1 hora más tarde Solución salina Sangre entera

HEMORRAGIA
AGUDA REPOSICION
VALORACION DEL VOLUMEN
PERDIDO
 PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDOS Y SANGRE CON
BASE EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Pérdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,

ansioso ansioso Confuso Letárgico

Reemplazo Líquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
 EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION

PRE PARTO
SHOCK
PARTO HEMORRAGICO
POST PARTO

PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
 ENFOQUE CLINICO

• La medición seriada y evaluación continua

de los signos vitales tiene la mayor
importancia para dirigir la reanimación:
VARIACION; no valores estáticos.
 ENFOQUE CLINICO
• Informarse sobre : Ultima menstruación,
factores de riesgo de embarazo ectópico,
sangrado vía vaginal (cantidad y duración).

• A toda mujer en edad reproductiva se le debe

solicitar una prueba de embarazo, sin importar
si ella cree o no estar gestando.
 EXAMEN FISICO
• El examen físico siempre debe empezar con evaluación
de vía aérea y ventilación.

• Después de haber evaluado y estabilizado los

anteriores, se deberá buscar signos y síntomas de
hipovolemia o estado de choque.

• No debe confiarse en la PA como el principal indicador

del estado de choque.

• Más importantes son el pulso, la temperatura de la piel y

la frecuencia respiratoria.
 EXAMEN FISICO
Explorar y tratar la causa
de la hemorragia

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :
- ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.
- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO
- PLACENTA ACRETA : HISTERECTOMÍA
 OBJETIVOS DE LA TERAPIA
• Presión sistólica  90 mm Hg.
• FC > 90 lpm.
• Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora.
• Estado mental normal.

• Eliminar el foco de la hemorragia.

• Evitar sobrecarga de volumen: …EAP
RESUCITACION CON FLUIDOS

 Fluidos deben administrarse con misma

precaución y conocimiento que cualquier
fármaco.

 Cuestiones:
 ¿QUÉ FLUIDO APORTAR?
 ¿CUÁNTO FLUIDO ADMINISTRAR?
 ¿EN CUÁNTO TIEMPO?
 FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

No-Balanceados Balanceados Natural Sintético Sintético

Balanceado no -
Balanceado

Salino 0,9 % R.Simple

R. Acetato
R. Lactato o Sol. de Albúmina - HES Dextrano
Hartmann humana - Gelatina:
Poligelina y
gelatina
succinilada
CRISTALOIDES - COMPOSICIÓN
 CONCLUSIONES
Cristaloides
 Deben ser considerados de elección inicial
 No empeora los resultados en el paciente
 Son significativamente más económicos que los
coloides
 Son tan efectivos como la albumina y non-protein
coloides enla resuscitacion de los pacientes críticos

Productos Sanguíneos
 Son necesarios para incrementar el transporte de
oxígeno y corregir la coagulopatía.
 CONCLUSIONES
Albúmina y coloides no-proteicos
 Pueden tener un rol en pacientes sin incremento
de permeabilidad capilar
 Son apropriados para situaciones especificas

Non-protein colloids
 Son equivalentes a la albumina
 Son preferidos a la albumina basados en las
consideraciones económicas.
 ¡¡¡ APORTE LOS FLUIDOS

COMO SI

FUESEN MEDICAMENTOS !!!

EFECTOS DE SOBRECARGA HIDRICA

How to avoid fluid overload. Ogbonna C. Ogbua, David J. Murphya, and Greg S. MartinCurr Opin Crit Care 2015, 21:315–321
¿CUÁNDO TRANSFUNDIR?
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva. 2016.
 Use of other blood
products
like fresh frozen
plasma (FFP),
cryoprecipitates,
and platelets is
indicated if hematologic
parameters are
abnormal
(eg, platelet
count50,000/mm3,
fibrinogen
100 mg/dL,
prothrombin time
[PT], or activated partial
thromboplastin
time [aPTT] 1.5
normal).

Pacheco L, Saade GR, Gei AF, Hankins GD Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage.
American Journal of Obstetrics & Gynecology. DECEMBER 2011
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
GRACIAS