IMPORTANCIA DEL ENFOQUE

MULTIDISCIPLINAR DEL DOLOR

CRÓNICO PÉLVICO.
A PROPÓSITO DE UN CASO.

Clara Bordes García

R2 Anestesiología, reanimación
y terapia del dolor
Introducción

● Dolor persistente, no cíclico

● En estructuras relacionadas
con la pelvis, afectando al
sistema visceral o somático
● Duración de más de 6 meses
● Repentino o gradual
Prevalencia

Variable
¿ 6-27% ?

Poco consenso
Diagnóstico

Debido a esta amplia definición del dolor pélvico, la evaluación del dolor se extiende a través de muchas
subespecialidades y sistemas de órganos.

ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR
ENTIDADES ASOCIADAS
Anamnesis
● Precipitantes / alivio
● Asociación con el ciclo menstrual / relaciones sexuales / síntomas urogenitales o
digestivos
● Respuesta a tratamientos anteriores
● Opinion del paciente sobre posibles orígenes
● Impacto en su vida diaria y uso de analgésicos

“Mapeo” del dolor

( areas anárquicas / dermatomas/ regiones nerviosas /dolor referido)
Valoración
The international Pain Society ha elaborado una guia para una exahustiva evaluación
de la historia y exploración física de las mujeres con dolor pélvico crónico.

https://www.pelvicpain.org/
Exámen físico
● Identificar dermatomas, tejidos, nervios o músculos que
reproduzcan el dolor

● Los hallazgos raramente son normales

● Exploración ginecológica, abdominal y pélvica: puntos trigger,

cicatrices quirúrgicas, masas, prolapsos, etc.

Inespecíficos o poco concluyentes

Tratamiento

● Maximizar la calidad de vida y la funcionalidad.

● Tratamiento mayoritariamente enfocado al alivio de los síntomas
● Si se trata de una patología en particular: tratamiento específico.

ENFOQUE HOLÍSTICO
 Componente
Terapia ¿Alivio
cíclico del
hormonal inadecuado? No. A
dolor

Paciente con Analgesia de

Causa ¿Alivio
dolor pélvico primer
desconocida inadecuado?
crónico escalón
Antidepresivos
tricíclicos,
Gabapentina,
No Pregabalina,
Inhibidores de la
captación de
serotonina,
A. duloxetina. Opioides
Dolor ¿Trastorno
neuropático del estado de
ánimo?

ISRS +
Sí
terápia
● Tratamiento médico convencional
● Iontoforesis
● TENS
● Bloqueos periféricos e intraarticulares
● Bloqueo epidural
● Toxina botulínica
● Bloqueos simpáticos
● Radiofrecuencia
● Manipulación discal
● Epidurolisis
● Epiduroscopia
● Neuroestimulación medular y periférica
● Cateter epidural /intratecal
● Vertebroplastia / cifoplastia

J.P. Van Buyten / European Journal of Pain Supplements 2 (2008) 57–66

Caso clínico
● Mujer de 49 años
● Sin alergias
● Parto hace 18 años
● No otros antecedentes médicos
● Sin cirugías previas
 LUMBALGIA
● Dolor de características mixtas, con claro predominio somático
● 4 meses de evolución
● Zona lumbosacra derecha y dolor referido a EID, sin distribución
metamérica.
● Empeoramiento de sus molestias crónicas a nivel de isquion
derecho
● Años de evolución
● Relaciona con períodos de sobrecarga física laboral
Exploración física
● Disfunción sacroilíaca derecha con componente miofascial a nivel
del glúteo medio y piramidal derecho.

● NO irritación radicular
● RMN lumbar anodina
Tratamiento
● AINEs, relajantes musculares
● Bloqueo diagnóstico-terapéutico a nivel de articulación sacroilíaca
derecha y puntos gatillo musculares
● Radiofrecuencia convencional en empalizada de ASI derecha

Reducción de más del 60% del dolor inicial

 Algo de teoría…
ARTICULACIÓN SACROILÍACA
La articulación sacroilíaca es una importante fuente de dolor axial,
contribuyendo en hasta un 15% del dolor crónico axial.

● Conecta la columna vertebral con la pelvis mediante una articulación

diartrósica entre dos superficies óseas, sacro e ilíaco.
● La mayor articulación der cuerpo
● Inervada en su parte posterior por las ramas laterales de los ramos
dorsales de L5 a S3
● Por su parte anterior por ramas ventrales L2 a S2 (L4 a S2 /L5 a S2)
● ESTABILIDAD: transmitir cargas del tronco a las extremidades,
rotación y facilitar el parto
● Rota en tres ejes, con movimientos pequeños, nutación y
contranutación
 Dolor referido a:
• Región glútea en un 94%
• Región lumbar baja 72%
Diagnóstico • Genitales 14%
• Región lumbar alta 6%
• Abdomen 2%
• Miembros inferiores 28%
• Pie 12%

Escasa especificidad y
sensibilidad. Frecuentes FN

Intravasculares,
intraligamentosos, complejos
Pruebas de imagen
● Baja correlación
● Deben solicitarse para excluir “banderas rojas”

Bloqueo diagnóstico
Bajo escopia  comprobación con contraste yodado  1-2 mL de AL.
Doble bloqueo diagnóstico (aumenta S y E)
Proceder: Radiofrecuencia
convencional en empalizada
de ASI derecha
 Controles
● Dolor crónico localizado en
isquion derecho.
● Sin características neuropáticas.
● Sin alteración de esfínteres.

Solicitamos una RMN del suelo

pélvico y de la zona de inserción de
isquiotibiales derechos.
RMN  Artefacto a nivel pélvico.
Se re- Interroga
Refiere un parto vaginal,
expulsivo e instrumentado
con episiotomía extensa y
sangrado abundante.
Conducta expectante
Conclusiones
● Dolor pélvico crónico puede tener varios orígenes
Un componente miofascial - Disfunción biomecánica de la
articulación- Cuerpo extraño.

● Importancia de una buena anámnesis y exploración en los casos de

dolor pélvico crónico
● Enfoque multidisciplinar
● Variedad de tratamientos. Mejorar la calidad de vida
● No se debe banalizar ningún acto médico-quirúrgico
Bibliografía
● Speer, LM, et al.; Chronic Pelvic Pain in Women; Am Fam Physician; 2016; 380-387; 93.
● Andrés Ares, J. De, Roca Amatriaín, G., Perucho González, A., Nieto, C., & López, D.. (2012).
Bloqueo y radiofrecuencia de la articulación sacroilíaca. Revista de la Sociedad Española
del Dolor, 19(6), 335-345.
● Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engler D, Hughes J, Messelink EJ, et al.Guidelines on
chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57:35-48
● Van Buyten JP. Radiofrequency or neuromodulation treatment of chronic pain, when is it
useful?, Eur J Pain Suppl , 2008, vol. 2 (pg. 57-66)
● https://www.pelvicpain.org/
Estrategia ideal para la analgesia en el
trabajo de parto. Resumen
● Tecnica de inicación: CSE vs epidural convencial
● Mantenimiento de la algesia: infusión, bolus intermitente, PCEA;
PIEB
● Elección del anestésico local: bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina
● Adyuvantes: Opioides, clonidina, neostigmina
● Dosis y concentración: Volumenes altos / Concentraciones bajas