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DR.

JORGE MONTENEGRO PEREZ


MEDICO INTERNISTA
HNAAA
 Virus del VIH

 EPIDEMIOLOGIA

 PATOGENIA

 DIAGNOSTICO

 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Retrovirus
1. Infección originaria en mandril.
2. Variantes de 2 tipos: uno al chimpancé
(occidental) y otro al Mono Mangabey
(oriental)
En Africa, un pequeño grupo de personas se contagio a traves
del contacto con sangre de mono infectado con VIS. Este
virus modifico su estructura genética en el cuerpo humano y
origino VIH
Un hombre de origen bartu que vivía en Kinshasa, llegó al hospital con una
extraña infección. Décadas después se estudio una muestra de su sangre y
se comprobó que tenia sida. Es el primer caso registrado.

EL Centro de Control de Enfermedades de USA (CDC)


registra los primeros casos en el pais. El epicentro de la
epidemia es la cuidad de San Francisco. Se cree que es un
mal que afecta solo a los heterosexuales.

Se comprueba que el VIH es un virus que se transmite a través de las relaciones heterosexuales.

Se detectan por lo menos dos tipos de virus, VIH2, que


predomina en África y el VIH1 presente en el mundo
occidental.

Se presentan en sociedad cócteles de tres drogas durante la conferencia de Vancouver.

Comprueban similitudes genéticas entre el VIH y el VIS, que portan los simios, entre ellos el chimpancé.

Se confirma que el origen del sida ocurrió a través del contagio del chimpancé al hombre.

Comienzan ensayos en humanos con una nueva vacuna. Ya son 20 las experiencias en marcha.
Resumen mundial sobre la epidemia de sida  2014

Número de Total 36,9 millones [34,3–41,4 millones]


personas que viven Adultos 34,3 millones [31,8–38,5 millones]
con el VIH Mujeres 17,4 millones [16,1–20,0 millones]
Niños (<15 años) 2,6 millones [2,4–2,8 millones]

Nuevas infecciones Total 2,0 millones [1,9–2,2 millones]


por el VIH en 2014 Adultos 1,8 millones [1,7–2,0 millones]
Niños (<15 años) 220 000 [190 000–260 000]

Muertes a causa del Total 1,2 millones [980,000 – 1,6 millones]


sida en 2014 Adultos 1,0 millones [760,000 – 1,8 millones]
Niños (<15 años) 150 000 [140,000 – 170,000]
Estimaciones mundiales sobre adultos y niños 
2014

Personas que viven con el VIH 36,9 millones [34,3 millones – 41,4
millones]

Nuevas infecciones por el VIH en 2014 2,0 millones [1,9


millones – 2,2 millones]

Muertes a causa del sida en 2014 1,2 millones [980,000 – 1,6


millones]
Estadísticas y características regionales del VIH y el sida 
2014 Adultos y niños que
Adultos y niños que Prevalencia en
Muertes de adultos y
han contraído la adultos (14-49 años)
viven con el VIH infección por el VIH [%] niños a causa del sida

África subsahariana 25,8 millones 1,4 millones 4,8% 790 000


[24,0 millones – 28,7 millones] [1,2 millones – 1,5 millones] [4,5% – 5,1%] [670 000 – 990 000]

Oriente Medio y África 240 000 22 000 0,1% 12 000


septentrional [150 000 – 320 000] [13 000 – 33 000] [<0,1% – 0,1%] [5300 – 24 000]

Asia y el Pacífico 5,0 millones 340 000 0,2% 240 000


[4,5 millones – 5,6 millones] [240 000 – 480 000] [0,2% – 0,2%] [140 000 – 570 000]

América Latina 1,7 millones 87 000 0,4% 41 000


[1,4 millones – 2,0 millones] [70 000 – 100 000] [0,4% – 0,5%] [30 000 – 82 000]

Caribe 280 000 13 000 1,1% 8800


[210 000 – 340 000] [9600 – 17 000] [0,9% – 1,3%] [5700 – 13 000]

Europa oriental y Asia central 1,5 millones 140 000 0,9% 62 000
[1,3 millones – 1,8 millones] [110 000 – 160 000] [0,7% – 1,0%] [34 000 – 140 000]

Europa Occidental y Central y 2,4 millones 85 000 0,3% 26 000


América del Norte [1,5 millones – 3,5 millones] [48 000 – 130 000] [0,2% – 0,5%] [11 000 – 86 000]

TOTAL 36,9 millones 2,0 millones 0,8% 1,2 millones


[34,3 millones – 41,4 millones] [1,9 millones – 2,2 millones] [0,7% - 0,9%] [980,000–
1,6 millones]
Los márgenes incluidos en esta tabla, en los que se enmarcan las cifras aproximativas estimadas, establecen los límites entre los
cuales se encuentran los números reales recogidos, de acuerdo con los datos más fiables disponibles actualmente.
Número estimado de adultos y niños que viven con el VIH
 2014

Europa oriental y Asia


Europa Occidental y Central y América del Norte central
2,4 millones 1,5 millones
[1,3 millones – 1,8 millones]
[1,5 millones – 3,5 millones]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
280 000 240 000 Asia y el Pacífico
[210 000 – 340 000] [150 000 – 320 000] 5,0 millones
[4,5 millones – 5,6 millones]
África subsahariana
América Latina 25,8 millones
1,7 millones [24,0 millones – 28,7 millones]
[1,4 millones – 2,0 millones]

Total: 36,9 millones [34,3 millones – 41,4 millones]


Número estimado de adultos y niños que contrajeron
la infección por el VIH  2014

Europa oriental y
Europa Occidental y Central y América del Norte Asia central
85 000 140 000
[110 000 – 160 000]
[48 000 – 130 000]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
13 000 22 000 Asia y el Pacífico
[9600 – 17 000] [13 000 – 33 000]
340 000
África subsahariana [240 000 – 480 000]
América Latina 1,4 millones
87 000 [1,2 millones – 1,5 millones]
[70 000 – 100 000]

Total: 2,0 millones [1,9 millones – 2,2 millones]


Número estimado de muertes de adultos y niños a causa del
sida  2014

Europa oriental y Asia


Europa Occidental y Central y América del Norte central
26 000 62 000
[11 000 – 86 000] [34 000 – 140 000]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
8800 12 000 Asia y el Pacífico
[5700 – 13 000] [5300 – 24 000]
240 000
África subsahariana [140 000– 570 000]
América Latina 790 000
41 000 [670 000 – 990 000]
[30 000 – 82 000]

Total: 1,2 millones [980,000 – 1,6 millones]


Número estimado de niños (<15 años) que viven con el VIH
 2014

Europa oriental y Asia


Europa Occidental y Central y América del Norte central
3300 17 000
[2200 – 4700] [14 000 – 19 000]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
13 000 13 000 Asia y el Pacífico
[11 000 – 15 000] [10 000 – 16 000]
200 000
África subsahariana [180 000– 230 000]
América Latina 2,3 millones
33 000 [2,2 millones – 2,5 millones]
[29 000 – 40 000]

Total: 2,6 millones [2,4 millones – 2,8 millones]


Número estimado de niños (<15 años)
que contrajeron la infección por el VIH  2014

Europa oriental y Asia


Europa Occidental y Central y América del Norte central
<500 1200
[<200 – <500] [<1000 – 1600]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
<500 2400 Asia y el Pacífico
[<500 – <1000] [1800 – 3300]
21 000
África subsahariana [16 000– 27 000]
América Latina
2000 190 000
[1300 – 2900] [170 000 – 230 000]

Total: 220 000 [190 000 – 260 000]


Número estimado de muertes a causa del sida
en niños (<15 años)  2014

Europa oriental y Asia


Europa Occidental y Central y América del Norte central
<200 <1000
[<200 – <500] [<1000 – <1000]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
<1000 1200 Asia y el Pacífico
[<500 – <1000] [<1000 – 1600]
13 000
África subsahariana [11 000 – 16 000]
América Latina 130 000
1800 [120 000 – 150 000]
[1300 – 2500]

Total: 150 000 [140 000 – 170 000]


Cerca de 5 600 nuevas infecciones por el VIH al
día en 2014
 Cerca del 66 % se dan en el África
subsahariana

 Alrededor de 600 se dan en niños de menos


de 15 años

 Aproximadamente 5000 se dan en adultos de


más de 15 años, de los cuales:

─ casi un 48 % son mujeres


─ alrededor de un 30 % son jóvenes (15-24
años)
Estimaciones a escala mundial sobre el VIH y el sida en 2014
Niños (<15 años)

Niños que viven con el VIH 2,6 millones [2,4 millones – 2,8
millones]

Nuevas infecciones por el VIH en 2014 220 000 [190 000 – 260 000]

Muertes a causa del sida en 2014 150 000 [140 000 – 170 000]
 La Epidemia de VIH-SIDA en el Perú es
“concentrada”, porque la prevalencia
estimada de VIH en gestantes es de 0.23% y
en población de hombres que tienen sexo
con otros hombres (HSH)y mujeres
transgénero (TRANS) es de 12.4%.
 La principal vía de transmisión es sexual 97%
, madre a hijo 2% y parenteral 1%.

Fuente: Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud Perú


 El 77 % casos notificados de SIDA son
varones.
 El 23% de casos notificados de SIDA son
mujeres.
 La razón hombre /mujer es de 3:1
 La mediana de la edad de casos de SIDA
es de 31 años, entonces es posible que el
50% de los casos se hayan expuesto al VIH
antes de cumplir los 21 años de edad.
Fuente: Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud Perú.
Vías de Transmisión del VIH

Relación sexual sin Trasmisión vertical Uso de drogas con


protección con pareja (Madre-Niño) inyectables(raro:
infectada En útero sangre infectada/prod.
Durante parto sanguíneos
Lactancia

INFECCION VIH
Secreciones y Fluidos con
Alta Concentración de VIH

SEMEN
SANGRE

Secreciones Cervico Vaginales Leche Materna


TRANSMISION
VERTICAL

EMBARAZO PARTO

LACTANCIA MATERNA
TRANSMISION

COITO VAGINAL: RIESGO

VARON MUJER
Inhibidores
de Fusión
y Entrada
Inhibidores de
Maduración

Inhibidores de Inhibidores
Transcriptasa de Proteasa
Reversa

Inhibidores
de Integrasa

28
 Una vez que el virus ingresa al organismo se
adhiere al receptor CD4 a través de la
proteína GP120.

 Este receptor se encuentra en los linfocitos T,


monocitos, macrófagos y células dendríticas
del sistema nervioso central.

 El virus se fusiona con la membrana celular


penetrando al citoplasma donde pierde su
cápside (envoltura) y deja libre el RNA
genómico.
 En el citoplasma actúa la transcriptasa
reversa para sintetizar un DNA
complementario que ingresa al núcleo
de la célula infectada.

 En el núcleo pueden suceder dos cosas:


que el virus quede sin integrarse al
genoma de la célula, o bien, que se
integre constituyendo lo que se
denomina provirus.
 El provirus puede quedarse en forma
latente.
 Esto implicaría el por qué del período de
incubación tan largo que a veces
determina que los síntomas y/o signos de
este síndrome aparezcan varios años
después de haber ingresado al organismo.
 O bien puede iniciar en forma inmediata
la replicación viral lo que provoca la
aparición de la sintomatología en forma
precoz.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION
POR VIH
INFECCION LATENCIA FASE
PRIMARIA CLINICA SINTOMATICA

Síndrome retroviral Portador Infecciones


agudo Asintomático Oportunistas
1200

1100 SIDA
1000

900 VIREMIA
LINFOCITOS CD4
800 ANTICUERPOS
700

600

500

400

300

200

100

0
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SEMANAS AÑOS
Categorias Clínicas

(A) (B) (C)


Infección Infección Condiciones
Categorías de Linfocitos CD4+ Aguda, Sintomática Indicadoras
Asintomática, no A o C De SIDA
o LGPS

(1) 500/uL A1 B1 C1
(2) 200 – 499/uL A2 B2 C2

(3) < 200/uL A3 B3 C3


CONTEO DE CELULAS CD4 VS.
ETAPA DE LA ENFERMEDAD
Sarcoma de Kaposi
400
Infecciones Bacterianas de piel
Candidiasis Oral
300 Neumonía a Pneumocisti Carinii
Toxoplasmosis
Meningitis Criptocóccica
200
CMV diseminado

Infecc. Micobact.
100
Linfomas

7 8 9 10
Tiempo desde la infección VIH (años)
1. Fase precoz, infección aguda
o primoinfección.

2. Fase intermedia o crónica.

3. Fase final o de crisis.


CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA A:

 Infección VIH asintomática.

 Linfoadenopatía generalizada
persistente.

 Infección VIH aguda primaria.


CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA B

Condiciones atribuídas a infección VIH o


son indicativas de defectos en inmunidad
celular.

• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea.
• Displasia cervical o Ca in situ.
• Síntomas constitucionales (T° > 38.5,
Diarrea > 1 mes).
 Leucoplasia vellosa.
 Herpes zoster severo.
 PTI.
 Listeriosis.
 Enf. Pélvica inflamatoria.
 Neuropatía periférica.
CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C
Eventos definitorios de SIDA :

• Candidiasis esofágica o
broncopulmonar.
• Ca cervical invasivo.
• Coccidioidomicosis.
• Criptococcosis.
• Criptosporidiosis intestinal crónica.
 Neumonía recurrente.

 Leucoencefalopatía multifocal
progresiva.

 Septicemia salmonella sp recurrente.

 Toxoplasmosis.
Fase aguda o
Síndrome retroviral

Fase intermedia
o Crónica

Fase final
o de Crisis
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD MODERADA

CANDIDIASIS
ORAL
ETAPA SIDA

ENFERMEDAD MODERADA

LEUCPLASIA
VELLOSA
ETAPA SIDA

ENFERMEDAD TARDÍA

SARCOMA DE
KAPOSI
ETAPA SIDA

ENFERMEDAD TARDÍA

ESOFAGITIS POR
CANDIDA
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD TARDÍA

SARCOMA DE
KAPOSI DISEMINADO
ETAPA SIDA
ENFERMEDAD TARDÍA

NEUMONIA
P. Carinii
 Terapia antiretroviral es cada vez más compleja
Nuevas drogas y esquemas
Nuevos efectos adversos
Debe ser supervisado por EXPERTOS
 Preguntas
¿cuándo empezar?
¿qué drogas iniciar?
¿cuándo cambiar el regimen?
¿Qúe opciones hay al cambiar de régimen?
 Impacto de la Terapia Antiretroviral
 Adherencia
 Toxicidad
ZDV

’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07
DLV
NVP TDF
ddC ABC
ZDV d4T
ddI 3TC EFV FTC

’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07

NRTI SQR NFV LPV/r ATV


NNRTI FPV DRV
PI RTV APV TPV
Entry
inhibitor IDV T-20 MVC

23 unique ARV agents, at the first year of FDA approval


 Esla estrategia con mayor
impacto sobre la calidad de
vida y el incremento de la
sobrevida en la persona que
vive con el VIH.
NRTIs PIs Inhibidor de Entrada
• Abacavir • Atazanavir Inhibidor de Fusión
• Didanosina • Darunavir • Enfuvirtide
• Emtricitabina • Fosamprenavir
• Lamivudina • Indinavir Antagonista Co-receptor
• Stavudina • Lopinavir/r CCR5
• Tenofovir • Nelfinavir • Maraviroc
• Zidovudina • Ritonavir
• Saquinavir Inhibidor de Integrasa
NNRTIs • Tipranavir • Raltegravir
• Delavirdina
• Efavirenz
• Nevirapina AIDS Educational Training Centers 2007
69
Categoría Clínica y/o conteo Recomendación
celular CD4
• Historia de enfermedades
definidoras de SIDA (A-I)
• CD4 <500 céls/mL (A-I)
Iniciar TARGA
• Mujeres embarazadas (A-I)
• Nefropatía asociada a HIV (A-I)
• Co-infección con Hepatitis B,
cuando el tratamiento para HBV
está indicado* (B-III)

*Tratar con drogas total y activamente supresivas contra ambos: HIV y HBV
70
AIDS Educational Training Centers 2007
Categoría Clínica y/o conteo Recomendación
celular CD4
• CD4 >500 céls/mL, asintomático, El tiempo óptimo para iniciar
sin condiciones enumeradas TARGA aún no está bien
anteriormente definido.
Considerar características
individuales del paciente y co-
morbilidades.

AIDS Educational Training Centers 2007


71
ELECCION:
 Tenofovir 300mg / Emtricitabina 200mg
/ Efavirenz 600mg (TDF/FTC/EFV) en dosis
única al acostarse.
ALTERNATIVO:
- 1 Tb. TDF 300mg/Emtricitabina 200mg
mas 1 Tb EFV 600mg juntas al acostarse.
- TDF 300mg (1)/3TC 150mg (2)/EFV 600m
(1) al acostarse
ALTERNATIVO:
 1 Tb. Abacavir 600mg + 1 Tb.
Lamivudina 300mg + 1 Tb Efavirenz
600mg al acostarse.
 Abacavir 300mg 1Tb. c/12h mas
Lamivudina 150mg 1Tb. c/12h más
Efavirenz 600mg 1 Tb. al acostarse.
 Zidovudina 300mg 1Tb. c/12h mas
Lamivudina 150mg 1Tb. c/12h más
Efavirenz 600mg 1 Tb. al acostarse.
 Laprimera causa de
fracaso a TARGA es la
No Adherencia
 Relación de confianza proveedor-
paciente
 Educación
 Desarrollo de plan de tratamiento
con el paciente
 Red de soporte social
 Régimen simple
 Esquemas de una vez al día: 90%
adherencia
 Dos veces al día: 80% adherencia
 Tres o mas veces al día: 65%
adherencia
 Efectos adversos intolerables
 Interacciones de drogas
 Primer trimestre de embarazo
 No acceso a drogas
 Otras causas

“ Interrumpir todos los antirretrovirales a la


vez ”
ITR NN
ITRN
 Nevirapine : rash,
 Zidovudine : GI, supresión
hepatopatía
de médula ósea
 Delavirdine : rash
 Didanosine : Intolerancia
GI, pancreatitis  Efavirenz : teratogenico en
primates, SNC, rash
 Estavudina : Neuropatía
periférica
 Zalcitabine : Neuropatía IP
periférica  Invir dina: Nefrolitiasis
 Abacavir : GI, reacción  Ritonavir : Intolerancia GI
de hipersensibilidad  Nelfinavir : Diarrea
 Amprenavir : Intolerancia GI
 Lopinavir : Diarrea
TERAPIA VIH: LOGROS

REDUCCION REDUCCION REDUCCION MEJORA EN LA


DRAMATICA DE DRAMATICA EN LA DRAMATICA EN LA CALIDAD DE VIDA
LA MORTALIDAD MORBILIDAD UTILIZACION DE
LOS SERVICIOS
DE SALUD

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