LAPORAN KASUS KELOLAAN GAWAT DARURAT 1. ADDINA ADDIANI S.

Kep
2. ASTARI AULIA EKATIWI,
TERHADAP TN. A DIRUANG ICCU S.Kep
3. BAYU RINATA S.Kep
RSIJ CEMPAKA PUTIH 4. WAHYUNI AGUSTIA, S.Kep
PENGKAJIAN
NAMA KLIEN : TN. A
USIA : 54 TAHUN
RM : 00 – 96 – 32 - 17
AGAMA : ISLAM
DX MEDIS : CHF, DYSPNEA
TANGGAL MASUK : 13 JUNI 2017
TANGGAL PENGKAJIAN : 13 JUNI 2017

DB (07-06-2017) ICCU (13-06-2017)

 Pasien datang dengan dyspnea, CHF 
dengan keluhan sesak nafas, batuk
sudah 2 minggu, kedua kaki bengkak.
Kesadaran CM, GCS 15, TD 110/70
mmHg, N : 88x/mt, RR 24x/mt, Sh :
36,7 C.
 Tindakan terpasang infus RL
500/24jam, NGT (+), D/C (+) urine. 
 Therapi yang diberikan : Asering
500/8 jam, Lasix 2 x 2amp, KSR
3x600 mg, Cek laboratorium : H2TL, 
PT APTT, GDS.
Pasien baru pindahan dari ranap
muzdalifah bawah tanggal 13 juni 2017
Pukul 11.00 WIB, dengan CHF, Dyspnea,
kesadaran CM, GCS E3M6VETT , TD
90/55 mmHg, N 114 x/mnt RR : 21
x/mnt, S : 35 C, infus terpasang dengan
RL, NGT (+), D/C (+) urine 200 cc.
Tindakan : Pasang ventilator dengan
modus Pressure Control, PEEP 8, RR 12, PS
8, PC 12, F1O2 100%.
Terapi : Vascon 1 amp/25 cc, MO 1
amp/20cc, Lasix 1x 20 mg, RL/8 jam.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mempunya riwayat hipertensi sejak
5 tahun yang lalu tidak terkontrol
karena malas minum obat.
PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Subjektif
Tidak terkaji
2. Data Objektif
 Kesadaran somnolen GCS E2M4VETT
 TTV :
Tekanan Darah : 90/55 mmHg
Nadi : 114x / menit
Suhu : 36.5 ºC,
RR : 21 x/Menit
 Pemeriksaan Fisik
1. Pupil : isokor 2/2, RCL +/+
2. Hidung : Terpasang NGT
3. Mulut : Terpasang ETT, mukosa mulut agak kering
4. Leher : Pembesaran KGB (-)
5. Jantung : gallop +/+, murmur -/-
6. Paru
a. Inspeksi : - Pernafasan dengan ventilator
- modus pressure control PEEP 8, RR 12, PS 8, PC 12, F1O2
100%.
b. Palpasi : krepitasi (-)
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, weheezing -/-
7. Abdomen : asites (-), distensi abdomen (-), BU (+) 5x/mnt
8. Genitalia : Terpasang kateter urine, produksi urine 200cc (+),
warna kuning.
9. Ekstremitas : edema ekstremitas bawah derajat 2 (+/+), sianosis
(-), akral dingin, pucat, CRT > 3 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 AGD

Tanggal 13/06/2017
pH 7,293 ; pCO2 19,7 ; pO2 322,7 ; Based Excess (B) -14,7, Based Excess (ECF) -17,1, HCO3 9,6; saturasi O2
99,60.
HB 11,4 ; Ht 33,5; leukosit 13,88 103uL; trombosit 152.000; PT 33,3 detik, APTT 62,8 detik.
 Ro. Thorax

Tanggal 10/06/2017.
Kesan : kardiomegali dengan bedungan paru Pleural effusion kanan kiri
 MSCT Abdomen dan pelvis

Tanggal 10/06/2017
Kesan : Effusi pleura kanan dan kiri Aterosklerosis aorta
PENATALAKSANAAN
 Terapi medis
a) Ventilasi mekanis
b) Pengobatan
• Vascon 1 amp/25 cc
• MO 1 amp/20cc
• Lasix 1x 20 mg
• KSR 3x10mg
Therapi cairan
 RL 500 cc/8 jam
Diet
 Cair 3x150cc = 450 cc Kcal
DATA TAMBAHAN
DATA TAMBAHAN
Intake : Infus : 1500cc, Makan/minum cc = 450 cc =>1950
Output : Urin: 800cc, IWL = 810 cc =>1610
Balance : + 340cc
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b/d kegagalan jantug dalam memompa
2. Gangguan pertukaran gas
RENCANA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
PATHWAY