Abordajes Vasculares2

ABORDAJES VASCULARES
Dra. Valeria Porteiro

CIRUGIA VASCULAR
Junio - 2008
ARTERIAS CAROTIDAS
 Bifurcación carotídea
 Carótida interna alta
 Carótida interna intrapetrosa

ARTERIAS CAROTIDAS
BIFURCACIÓN CAROTÍDEA
TECNICA HABITUAL
1.- Posición
 Decúbito dorsal
 Cabeza rotación contralateral
 Ligera extensión cervical
 Elevación tronco presión venosa
2.- Incisión
 Oblicua borde anterior ECM

 Línea apófisis mastoidea-int clavicular
 12 – 15 cms centrada por bifurcación
TECNICA HABITUAL
3.- Plano superficial
 Cutáneo del cuello

 Vena yugular externa
 Ramos del plexo cervical superficial
 Nervio aurículo-temporal
 Aponeurosis cervical superficial
TECNICA HABITUAL
4.- Plano medio
 ECM
 Aponeurosis cervical media
 Limite sup. vientre posterior digástrico
 Limite inf. tendón intermedio de omohioideo
 Vena yugular interna – Tronco venoso tirolinguofacial de Farabeuf
 Tejido celulo - linfático
TECNICA HABITUAL
5.- Plano vascular
 Disección art. carótida interna

 Nervio hipogloso y rama descendente
 Ligadura art. occipital
 N. neumogástrico
 Bulbo carotídeo
 Disección art. carotídeo externa y común
 Nervio laringeo superior
 Heparinización sistémica
 Clampeo arterial
VARIANTES TECNICAS
1.- Extensión hacia arriba
 2 o 3 cm. mas de ACI

 Zona se proyecta a nivel de primera vértebra cervical
 Intubación nasal mas subluxación de la mandíbula y fijación en
posición anterior
 Incisión: borde posterior apófisis mastoidea
 Sección tendón intermedio digástrico
 Ramillete de Riolano. Diafragma estileo  Fractura apofisis estiloides
 Liberación hipogloso
 Nervio glosofaríngeo
VARIANTES TECNICAS
2.- Extensión hacia abajo
 Sin riesgos neurológicos

 Sección tendón intermedio omoideo
VARIANTES TECNICAS
3.- Vía de abordaje horizontal
 Pliegue cutáneo – estetico

 Repere arteriográfico
 Pacientes laringectomizados e irradiados
VARIANTES TECNICAS
4.- Vía de abordaje retroyugular
 Indicaciones:
Reestenosis carotidea
Puente a la arteria vertebral distal
 Incisión horizontal
 Vena yugular interna reclinada hacia adelante
 Cadena simpática nervio vago e hipogloso reclinado hacia adelante
y adentro
 Exposición carrefour carotideo
 Sección vientre posterior digástrico de su inserción mastoidea
ARTERIA CAROTIDA INTERNA ALTA
DEFINICION
Sector por encima de la línea de Blaisdell que une punta de apófisis
mastoidea al ángulo de la mandíbula
 Poco frecuente
 Reintervención por reestonosis
 Displasias, tortuosidades, aneurismas
 Evitar traumatismo nervioso
ABORDAJE RETROYUGULAR C1 - C2
 Indicaciones: Reintervención
 Puente carótida común – interna distal
 Disección comienza entre ECM atrás y vena yugular interna adelante
ABORDAJE MAS ALLA DEL C1
 Lesiones altas
 Problemas técnicos durante endarterectomia
 Intubación naso traqueal – subluxacion mandibular
 Nervio hipogloso hacia abajo – ligar arteria occipital
 Sección digástrico
 Sección apófisis estiloides
 Endarterectomia por eversión – seccion arterial permite disecar hasta
canal petroso
 Ligadura vena yugular interna si la contralateral es permeable
ARTERIA VERTEBRAL
 Arteria destino encefálico

 Trayecto anatómico complejo
 Cuatro segmentos:
 V1 – Origen en subclavia – C6 agujero trasverso
 V2 – C6 a espacio intertransverso C2
 V3 – Atlas – axis
 V4 – Penetra en duramadre  Tronco basilar
 V1 accesible
 V2 cirugía ortopédica neurocirugía
ARTERIA VERTEBRAL
ARTERIA VERTEBRAL PROXIMAL
ANATOMIA
 V1 o proximal pretransverso: pared postero superior de arteria

subclavia a la entrada de canal trasverso en C6 (C7; C4 o C5)
 7% arteria vertebral izquierda nace cayado aórtico
 Diámetros diferentes a derecha e izquierda
 Profunda
 Vena vertebral por delante repere anatómico
 Relación:
 ganglio cervical inferior
 canal torácico izquierdo
ABORDAJE VERTEBROSUBCLAVICULAR
 Control de todas las ramas de la subclavia

 Visualización ostium AV
 Cicatriz estética
1. - Posición
 Decubito dorsal – Rollo en espalda

 Cabeza en extensión rotación contralateral
2. - Plano superficial
 Incisión 2 cm. por encima de clavícula en relieve ECM por fuera de

borde externo
 Sección cutáneo del cuello
 Ligadura de vena yugular anterior y externa
 Sección haz clavicular ECM
3. – Plano medio
 Tejido celuloso entre yugular interna y músculo omohioideo

 Escaleno anterior – nervio frenico
4. – Plano vascular
 Art. subclavia y sus ramas

 Canal torácico izquierda
 Reimplante AV en carótida común  diseccion espacio
interyugulocarotideo
 Endarterectomía vía endosubclavicular
ABORDAJE POR VIA INTERYUGULOCAROTIDEA
 Para implantación de AV en arteria carótida común

 Vía directa, profunda – seccion AV en su origen movilizacion sin tension
 Repere AV tubérculo de Chassaignac (C6)
1. – Plano superficial
 Incisión: transversa por encima clavícula desde sector interno

clavicular sobre haces ECM – diseccion vertical separa haces
ABORDAJE POR VIA INTERYUGULOCAROTIDEA
2. – Plano vascular
 Disección entre carótida y vena yugular

 Sección canal toráxico a izquierda
vena vertebral
 Sección y movilización de AV
VARIANTES TECNICAS
1. – Anomalias congenitas
 Penetra AV en C7 – segmento corto – se puede abrir canal transverso

C7
 Penetra AV alta
 AV nace cayado aórtico – abordaje interyugulocarotidea
2. – Abordajes combinados
 Para restauración simultanea de arteria carótida y AV combinado en L, L

inversa o en T
VARIANTES TECNICAS
3. – Abordajes longitudinales
 Berguer - vía longitudinal permite abordaje completo de AV proximal

COMPLICACIONES
1. – Nerviosas
 X parálisis cuerda vocal ipsilateral

 Nervio frenico – elevacion diafragmatica
 Claude Bernard Horner – simpatico
2.- Linfáticas
 Quilotórax
 Linfocele
ELECCION TECNICA
 Vía vertebro subclavia  endarterectomia

 Vía interyugulocarotidea transposición AV a la carótida
ARTERIA SUBCLAVIA Y AXILAR
 Mayoría abordajes cervicales

 Traumatismo  Abordaje toracico
 Arteria axilar: Raramente ateromatosa, sirve art. nutricia MI: by pass
axilofemoral
 Traumatismos complejos de cintura escapular
ABORDAJE DE ARTERIA SUBCLAVIA POR VIA
CERVICAL TRASVERSA
1.- Posición
 Decubito dorsal
 Cabeza 45° lado opuesto
 Rollo transversal en espalda
 Brazo a lo largo del cuerpo
CERVICAL TRASVERSA
2.- Plano superficial

 Incisión: Un través de dedo por encima de clavícula desde mitad de
clavícula a borde interno ECM
 Sección cutáneo de cuello y aponeurosis superficial
 Ligadura vena yugular externa
 Sección haz clavicular ECM
CERVICAL TRASVERSA
3.- Plano medio

 Aponeurosis cervical media
 Sección músculo omohioideo
 Ligadura venas tiroideas medias
 Disección vena yugular interna
CERVICAL TRASVERSA
4.- Abordaje retro y postescalenico
 Arteria subclavia retro y postescalenica es abordada por fuera de la

vena yugular interna que se reclina junto al neumogástrico para
adentro
 A izquierda relación con conducto torácico
 Escaleno anterior repere importante – nervio frenico – seccionando
tendon en primera costilla
 Evitar tronco tiro bicervico escapular
 Sección escaleno  3 a 5 cm de subclavia libre
 Arteria vertebral se visualiza por ligadura de la vena vertebral
CERVICAL TRASVERSA
5.- Abordaje de la arteria subclavica preescalenico
 Disección se realiza por dentro de la vena yugular interna por vía

interyugulocarotidea
 Vena yugular interna reclinada hacia fuera
 Haz esternal ECM reclinado hacia adentro
 Arteria carótida común reclinada hacia adentro
 Aparece vena vertebral principal repere de arteria vertebral
 Cadena simpática - Asa de Vieussens
 A derecha neumogástrico – recurrente
 A izquierda - profundo
EXTENSIONES
1.- Cleidectomia parcial interna
 Incisión: Supraclavicular prolongada adentro y abajo por la inserción

del haz external del ECM
 Clavícula seccionada entre tercio interno y dos tercios externos
 Liberación de los ligamentos externo clavicular e interclavicular y
costoclavicular
 Se desarticula clavícula – permite exposicion de arteria intratoracica
izquierda y del tronco arterial braquiocefalico a la derecha
 Se usa en hemorragia venosa proximal
EXTENSIONES
2.- Esternotomia mediana vertical
 Asocia abordaje cervical derecho

 Decubito dorsal
 Incisión: mediana vertical del borde superior del esternon al xifoides
mas cervicotomia
 Permite control de vasos innominados y de los tres troncos
supraaorticos
 A derecha: origen y bifurcación tronco arterial braquiocefálico  via
de eleccion de control de traumatismos complejos de arteria subclavia
derecha
EXTENSIONES
3.- Toracotomía anterolateral izquierda
 Traumatismo: control proximal de art. subclavia izquierda , control

distal por abordaje supraclavicular
 Tercero o cuarto espacio intercostal
4.- Toracotomía posterolateral izquierda
 Toracotomía clásica cuarto espacio intercostal

 Control origen art. Subclavia izquierda
EXTENSIONES
5.- Extensiones distales
 Problemas traumáticos complejos

 Vía combinada axilo - subclavia
 Vía subclavicular pura con desinserción del
pectoral mayor – incision en bayoneta
ABORDAJE ARTERIA AXILAR POR VIA
SUBCLAVICULAR HORIZONTAL
 Posición: decubito dorsal
 Campo operatorio incluye MS, tórax, región clavicular
 Brazo en abducción – by pass axilo femoral
 Incisión: empieza en tercio medio y tercio interno de clavícula por
debajo de ella hasta surco deltopectoral
 Se incide aponeurosis media
 Disociación de músculo pectoral mayor
 Facia clavi – pectoro – axilar
 Sección pectoral menor
 Segmento medio arteria axilar sitio ideal para implante de puente
axilo - femoral
OTROS ABORDAJES DE LA ARTERIA AXILAR
1. – Via de abordaje subclavicular pura
 Incisión: 1 cm. por debajo de parte media de la clavícula

 Sección del músculo pectoral mayor
 Arteria profunda rodeada de ramas de plexo braquial y vena axilar
por cara anteroinferior
 Vía entre arteria axilar y subclavia
 Uso: control de traumatismo arteria subclavia
2. – Via deltopectoral
 Brazo en abducción y rotación interna

 Incisión: desde mitad clavícula a surco deltopectoral
 Arteria axilar V de mediano
3. – Via trans - pectoral
 Incisión: desde la mitad de la clavícula a la línea axilar anterior

 Sección del pectoral mayor y menor
 Abordaje limitado a vasos axilares
4. – Via axilar anterior
 Incisión: sobre borde inferior de pectoral mayor

 Decubito dorsal, brazo en abducción
 Exposición simple poco traumática y relativamente estética
 Evita tunelización a ciegas del puente axilo – femoral
 Permite control proximal de arteria humeral
EXTENSIONES
1. – Via combinada deltopectoral y subclavicular
 Lesiones axilares traumatismos con voluminoso hematoma 

expone arteria axilar en su totalidad
EXTENSIONES
2. – Via anterior extendida a eje subclavio axilar
 Permite una exploración global del eje vascular y del plexo braquial
ARTERIA HUMERAL
INDICACIONES
 Embolias arteriales
 Traumatismos
 Arteriopatias crónicas del MS
 Hemodiálisis
ARTERIA HUMERAL
ANATOMIA
 Continua a arteria axilar por borde inferior de músculo pectoral

mayor
 Línea entre hueco axilar y pliegue del codo
 Se divide en pliegue de codo en arteria radial y cubital
 Canal de Cruveilhier con otros elementos vasculares
 Relación con: mediano, radial y cubital
 Se palpa a nivel de canal bicipital interno
 Humeral profunda – colateral mas importante
 Uno en cinco arteria braquial superficial con mediano
ARTERIA HUMERAL
ARTERIA HUMERAL
ABORDAJE TERCIO MEDIO
 Decubito dorsal
 Miembro abducción 90°
 Abordaje entre relieve del músculo bíceps y tríceps
 Linea de axila a pliegue de codo
 6 cm. es suficiente
 Puede prolongarse hacia vena basílica  FAV
 Relación importante nervio mediano
ARTERIA HUMERAL
ARTERIA HUMERAL
ABORDAJE PLIEGUE DE CODO
 Parte distal de arteria humeral y origen de radial y cubital

 Brazo abducción 90° - rotacion externa – antebrazo en extension y
supinacion
 Incision en bayoneta
 M venosa
 Expansion aponeurotica de biceps
 Arteria entre dos cordones blancos: adentro nervio mediano –
afuera tendon de biceps.
ARTERIA HUMERAL
ABORDAJE ARTERIA HUMERAL PROFUNDA
 Junto con nervio radial

 Decubito lateral lado opuesto brazo en cuerpo antebrazo en 90°
rotacion interna para exponer cara posterior
 Incision une angulo acromial con olecrano
 Abajo seccion vertical de tendon comun del triceps
 Arteria humeral profunda y nervio radial aparecen en la gotera
radial acolados al humero
ARTERIA HUMERAL
ABORDAJE ARTERIA HUMERAL PROFUNDA
ARTERIA HUMERAL
ARTERIA HUMERAL
CONSIDERACIONES
 Conocimiento variedad anatómica

 Embolias de arterias de MS
 Traumatismo: Fractura de humero – luxacion de codo
 Técnica cateterismo – traumatismo iatrogenicos
 Abordaje para hemodiálisis
ARTERIAS DE ANTEBRAZO Y MANO
 Es asegurada por ramas terminales de arteria humeral: radial y

cubital que se anastomosan en superficie y profundidad a nivel de la
mano
ANATOMIA
1.- Arteria humeral en pliegue de codo

 Gotera bicipital interna: Pronador redondo adentro, tendon biceps
afuera braquial anterior atras
 2 cm por debajo de linea de codo se divide en ramas terminales
radial y cubital
 Arteria interosea nace de la cubital y se pliega al ligamento
interoseo
ANATOMIA
2.- Arteria del antebrazo

 Radial: Rama de bifurcacion externa de la humeral. Se extiende en
cara anterior del antebrazo y despues en cara dorsal del puño.
Camina en facia antebraquial atras y arriba: braquial anterior, tendon
del biceps, supinador corto, pronador redondo, flexor comun
superficial, flexor del pulgar y pronador cuadrado. Hacia adelante
supinador largo. Canal del pulso entre supinador largo y palmar
mayor.
ANATOMIA
2.- Arteria del antebrazo

 Cubital: Profunda con trayecto oblicuo desciende por borde interno
del antebrazo. Profunda arriba por musculos epitropiales. En tercio
medio cubierta por cubital anterior. Flexor comun profundo y
pronador cuadrado.
ANATOMIA
3.- Arterias del puño

 Radial: Canal del pulso  Tabaquera anatomica
 Cubital: Canal de Guyon
4.- Arterias de la palma de la mano
 Arcadas palmares: Superficial cubital.

Profunda radial.
ABORDAJE ARTERIA HUMERAL EN PLIEGUE DE CODO
 Brazo en abduccion 90° extension supinacion.

 Incision en bayoneta.
 FAV
ABORDAJE ARTERIAS ANTEBRAZOS
1.- Arteria cubital e interosea
 Brazo en abduccion y rotacion externa

 Antebrazo supinacion forzada y ligera flexion
 Mano hiperextension y abduccion
 Tercio superior prolongacion via humeral
 Relacion nervio mediano
 Seccion flexor superficial de los dedos  arteria interosea
 Tercio medio dificil y profunda : Linea entre epicondilo y borde
lateral del pisiforme. Se encuentra entre musculos flexores.
 Tercio inferior en conducto de Guyon.
ABORDAJE ARTERIAS ANTEBRAZOS
2.- Arteria radial
 Brazo en abduccion
 Antebrazo supinacion y extension
 Tercio superior linea pliegue de codo canal del pulso
 Tercio medio prolongacion incision superior
 Canal del pulso es superficial entre supinador largo y palmar mayor
 FAV
 Tabaquera anatomica profunda
ABORDAJE ARTERIAS DE MANO
 Son numerosos
 Intervenciones de cirugia plastica con microcirugia
 Supinacion de la mano

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Dra. Valeria Porteiro

 Carótida interna alta

 Carótida interna intrapetrosa

 Oblicua borde anterior ECM

 Cutáneo del cuello

 Disección art. carótida interna

 2 o 3 cm. mas de ACI

 Sin riesgos neurológicos

 Pliegue cutáneo – estetico

 Arteria destino encefálico

 V1 o proximal pretransverso: pared postero superior de arteria

 Control de todas las ramas de la subclavia

 Decubito dorsal – Rollo en espalda

 Incisión 2 cm. por encima de clavícula en relieve ECM por fuera de

 Tejido celuloso entre yugular interna y músculo omohioideo

 Art. subclavia y sus ramas

 Para implantación de AV en arteria carótida común

 Incisión: transversa por encima clavícula desde sector interno

 Disección entre carótida y vena yugular

 Penetra AV en C7 – segmento corto – se puede abrir canal transverso

 Para restauración simultanea de arteria carótida y AV combinado en L, L

 Berguer - vía longitudinal permite abordaje completo de AV proximal

 X parálisis cuerda vocal ipsilateral

 Vía vertebro subclavia  endarterectomia

 Mayoría abordajes cervicales

2.- Plano superficial

3.- Plano medio

 Arteria subclavia retro y postescalenica es abordada por fuera de la

 Disección se realiza por dentro de la vena yugular interna por vía

1.- Cleidectomia parcial interna

 Incisión: Supraclavicular prolongada adentro y abajo por la inserción

2.- Esternotomia mediana vertical

 Asocia abordaje cervical derecho

3.- Toracotomía anterolateral izquierda

 Traumatismo: control proximal de art. subclavia izquierda , control

4.- Toracotomía posterolateral izquierda

 Toracotomía clásica cuarto espacio intercostal

5.- Extensiones distales

 Problemas traumáticos complejos

 Incisión: 1 cm. por debajo de parte media de la clavícula

 Brazo en abducción y rotación interna

3. – Via trans - pectoral

 Incisión: desde la mitad de la clavícula a la línea axilar anterior

 Incisión: sobre borde inferior de pectoral mayor

 Lesiones axilares traumatismos con voluminoso hematoma 

 Continua a arteria axilar por borde inferior de músculo pectoral

 Parte distal de arteria humeral y origen de radial y cubital

 Junto con nervio radial

 Conocimiento variedad anatómica

 Es asegurada por ramas terminales de arteria humeral: radial y

1.- Arteria humeral en pliegue de codo

2.- Arteria del antebrazo

2.- Arteria del antebrazo

3.- Arterias del puño

4.- Arterias de la palma de la mano

 Arcadas palmares: Superficial cubital.

 Brazo en abduccion 90° extension supinacion.

 Brazo en abduccion y rotacion externa

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