AMENAZA DE PARTO

PRETÉRMINO
Dr. José A. Shimabukuro M.

Curso: Ginecología y Obstetricia

Agosto 2017
Fecha actualizada..............

Índice o Tabla de contenidos

• Definición
• Epidemiología
• Factores de riesgo
• Fisiopatogenia
• Diagnóstico
• Exámenes auxiliares
• Ecografía: Longitud cervical
• Manejo
Fecha actualizada..............

Definición
• Parto pretérmino: Parto que ocurre antes de las 37
semanas de gestación (menos de 259 días)

• Amenaza de parto pretérmino: Presencia de

contracciones uterinas evidenciables al tacto (con
frecuencia de una cada 10 minutos y 30 segundos de
duración, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar
con borramiento del cérvix uterino menor del 50% y/o
diatación menor de 3 cm.

• Trabajo de parto pretérmino: Presencia de dinámica

uterina que origina modificaciones cervicales tales como
borramiento del cérvix mayor al 50% y una dilatación de 3
cm o más.
5/1/2019

Epidemiología
• Principal causa de morbi-mortalidad perinatal.
• Excluidas las malformaciones congénitas es responsable
del 75% de muertes perinatales y 50% de anormalidades
neurológicas.
• La frecuencia en el mundo permanece constante entre el
5 a 10% del total de los partos.
• Del total de partos pretérminos:
• 70 % espontáneos:
• 45% partos prematuros
• 25% asociados a Rotura prematura de membranas (RPM)
• 30% iatrogénicas
5/1/2019

Factores de riesgo

• Antecedentes maternos: de parto pretérmino, cirugía

cervical, malformaciones uterinas, período intergenésico
corto, reproducción asistida.
• Edad materna menor a 15 y mayor a 40 años.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Hábitos y conductas: Tabaquismo, drogadicción,
alcoholismo, estrés físico y psíquico
• Inadecuado control prenatal
5/1/2019

Factores de riesgo
• Infección:
• Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo
• La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5% de los embarazo a término
y casi el 25% de los pretérminos
• Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Gardnerella vaginales,
Peptoestreptococos y Bacteroides
• Complicaciones médicas: HTA, DM, enfermedades renales,
anemia, sífilis.
• Complicaciones obstétricas: Pre-eclampsia, rotura prematura de
membranas, embarazo múltiple, hemorragias de la 2da mitad
del embarazo, polihidramnios, oligoamnios
• Trauma obstétrico, cirugía abdominal
5/1/2019

Fisiopatogenia
5/1/2019

Diagnóstico
• Debe realizarse en pacientes con:

• Factores de riesgo de amenaza de parto pretérmino.

• Cuadro clínico de amenaza de parto pretérmino o de

parto pretérmino.( Si la px va a EMG por presencia de
contracciones uterinas).
• Presencia de rotura prematura de membranas
5/1/2019

Exámenes auxiliares
• Laboratorio: Hemograma, Grupo y factor, examen de
orina y urocultivo, examen de secreción vaginal, cultivo
endocervical.
• Fibronectina fetal: Su presencia en valores > 50 ng/ml en
la secreción cervical, incrementa el riesgo de parto
pretérmino y su valor predictivo negativo es tranquilizador
en un período de 15 días.
• Estriol en saliva: Tiene un incremento importante 3 a 4
semanas antes de parto tanto pretérmino como a término.
Estriol > 2-1 ng/ml RR: 3.4; si la repetición a la semana
también > 2.1 ng/ml, el RR: 6.86 (Mc Gregor JA y col.)
5/1/2019

Ecografía: Longitud cervical

• Predicción de parto prematuro espontáneo
• El acortamiento del cuello (borramiento) es uno de los
primeros pasos que conducen al trabajo de parto.
• Es estable entre las 14 y 28 semanas, luego la
disminución de su longitud en forma gradual es normal.
• Sin parto prematuro previo se realiza entre las 18 a 24
semanas.
• Con parto prematuro previo entre las 14 y 16 semanas.
• Condiciones: vejiga vacía, el orificio cervical interno y
externo deben ser visibles, el labio anterior y posterior
deben tener el mismo grosor
5/1/2019

Ecografía: Longitud cervical

5/1/2019

Ecografía: Longitud cervical

5/1/2019

Manejo
• Medidas preventivas:

• Diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática

• Cerclaje cervical
• Dejar de fumar
• Dejar cocaína
• Reducir el estrés
• Intervención nutricional
5/1/2019

Manejo: Ecografía - Longitud cervical

• Predicción de parto prematuro espontáneo
• El acortamiento del cérvix es uno de los primeros pasos
que conducen al trabajo de parto
• Es estable entre las 14 y 28 semanas, luego de esta edad
la disminución gradual es normal

• Van Baaren GJ, Vis JY,

Wilms FF, et al Predictive ≤ 20 mm sin
parto prematuro
value of cervical length previo
Mesuarument and
Fibronectin testing in
≤ 25 mm con
threatened preterm labor parto prematuro
Obstet Gynecol 2014; previo
123:1185
5/1/2019

Manejo
Tocólisis

ATB para
Embarazos Maduración
SGB < 34 pulmonar
semanas

Neuro-
protección
 5/1/2019

Manejo: Maduración pulmonar

Corticoides
21 ECAs ; n>4200

•Muerte: ↓muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67– 0,89)

↓ muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58– 0,81)
•Enfermedad pulmonar: ↓ SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 – 0,73)
↓ SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 – 0,71)
•Hemorragia cerebro-ventricular: ↓ HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46– 0,59)
↓ HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16– 0,50)
•Enterocolitis necrotizante: ↓ En RR 0,46 IC 95% (0,29– 0,74)
•Infección : ↓ Infección sistémica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38– 0,85)
•Ingreso en UCIN: ↓ Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65– 0,99)
↓ Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN

Roberts 13. Cochrane

Leviton 99. JAMA
 5/1/2019

Manejo: Maduración pulmonar

Corticoides
• Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)
Mayor reducción del SDR que la Dexametasona
RR 0,80 IC 95% (0,63 – 0,93)

• Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)

Mayor incidencia de sepsis puerperal que la
Betametasona
RR 1,74 IC 95% (1,04 – 2,89)

ENTRE LAS 26 Y 34 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL

 5/1/2019

Manejo: Maduración pulmonar

Corticoides
• Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)
Mayor reducción del SDR que la Dexametasona
RR 0,80 IC 95% (0,63 – 0,93)

• Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)

Mayor incidencia de sepsis puerperal que la
Betametasona
RR 1,74 IC 95% (1,04 – 2,89)

ENTRE LAS 26 Y 34 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL

5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Se debe tratar

• Es razonable no utilizar tocolíticos, ya que no hay una
clara evidencia que mejoren los resultados perinatales.
Recomendación A
• Sin embargo, se podría considerar tocólisis si con los
pocos días ganados, se podría realizar alguna acción
beneficiosa sobre el feto, como completar un ciclo de
corticoides (para maduración pulmonar) o hacer el
traslado in útero a un centro de 3er Nivel (un centro de
mayor complejidad). Recomendación A
• Si se utiliza un tocolítico, la Ritodrina no parece ser la
mejor opción. Es preferible el uso de Atosiban o
Nifedipino, ya que tienen menos efectos secundarios, y
parecen tener la misma efectividad. Recomendación A
5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Se debe tratar

• Atosiban tiene licencia para este uso en Gran Bretaña.

Es preferible el uso de atosiban o nifedipino, ya que
tienen menos efectos secundarios y parecen tener la
misma efectividad. Recomendación A

• El uso de varios tocolíticos de forma combinada está

asociado a un riesgo aumentado de efectos adversos y
debe evitarse. Recomendación B

Tocolysis for Women in Preterm Labour. Green-top. Guideline Np 1b. February 2011
5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Se debe tratar

• Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y
morbilidad que los nacidos a término
• 25% de los nacidos en la semana 32-36 tienen algún tipo de
complicación respiratoria

• Hay que permitir a los corticoides ejercer su acción sobre

la maduración pulmonar
• En algunos Hospitales hemos de ganar tiempo para
hacer un traslado intraútero a un Hospital de 3er nivel

• CROWTHER, CA 2006; SEGO 2004; COCHRANE REVIEW 2003

5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Se debe tratar

• Sulfato de magnesio: No eficaz.
Crowther CA. Cochrane 2002
• Liberadores de óxido nitroso: No eficaz.
Duckitt k. Cochrane 2002.
• AINES: probablemente eficaz.
King J. Cochrane 2005
• Seguro para la madre
• Inseguro para el feto
• Alteración de la función renal
• Cierre precoz del ductus arterioso
• ↑ Riesgo de Hemorragia intraventricular (HIV), Enterocolitiis
necrotizante
• No debería utilizarse en forma rutinaria
5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Se debe tratar

• β-miméticos: Anotayanonth S. Cochrane 2004

• Muy buenos estudios

• Bien diseñados
• Randomizados correctamente
• Controlados con placebo

• Resultados:
• ↓ paro prematuro
• No ↓ mortalidad perinatal
• ↑ riesgo materno
5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Se debe tratar

• Atosiban: Papatsonis D. Cochrane 2005

• Escasos estudios
• Bien diseñados
• Randomización criticada
• Sólo 2 controlados con placebo
• Muchos estudios frente a otros tocolíticos ( β-miméticos )

• Resultados
• Estudios controlados con placebo sin ↓ disminución de parto
prematuro
• Dudas sobre inicio precoz de tocólisis de rescate
• Exceso de muertes fetales
5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Se debe tratar

• Nifedipino: King JF. Cochrane 2003
• Escasos estudios:
• Mal diseñados
• Randomización criticada
• Ningún ensayo clínico controlado con placebo
• Pequeños estudios comparados con β-miméticos
• Resultados:
• Mayor eficacia en ↓ parto prematuro
• ↓ mortalidad perinatal
• ↓ efectos secundarios comparados con β-miméticos

• Recomendación por Revisores Cochrane por

encima de otros tocolíticos
5/1/2019

Manejo: Tocólisis

Retardar el
parto al
menos 48
horas

Manejo
Trasladar
paciente a
Centro
especializado
5/1/2019

Manejo: Tocólisis - Mantenimiento

• Progesterona tras la estabilización del cuadro de
Amenaza de parto pretérmino (APP).

• 2 ensayos clínicos de pequeño tamaño: disminución del parto < 37

semanas
• Estudio PROMESA: no encuentra diferencias con placebo

• No se recomienda la tocólisis de mantenimiento una vez

controlada la APP. Recomendación A
5/1/2019

Manejo: ATB para SGB

• Se interrumpe el tratamiento siempre y cuando el parto

no sea inminente.

• La profilaxis con antibióticos (ATB) en mujeres con

membranas íntegras y sin evidencia de infección no está
justificado.
5/1/2019

Manejo: Neuroprotección
• La parálisis cerebral es la causa más frecuente de
discapacidad motora severa en la infancia: 2-3 de cada
1000 nacidos.
• La prematurez es el factor de riesgo más importante.

Riesgo inminente de
24 – 34 semanas Sulfato de magnesio
parto prematuro
• RPM. • No continuar más • Dosis: Ataque: 4 g,
• Parto prematuro de 24 horas. en 20 min y luego
con membranas mantenimiento:
íntegras. • Se interrumpe al 1g/h.
• Parto prematuro momento del parto.
iatrogénica • No en miastenia
gravis.
5/1/2019

Manejo: Contraindicaciones

Muerte fetal intrauterina

Anomalía fetal
Preeclampsia severa o
incompatible
Eclampsia
con la vida

Hemorragia
Infección Contraindicaciones
materna con
intraamniótica maternas al
inestabilidad
(Corioamnionitis) tocolítico
hemodinámica
5/1/2019

MUCHAS GRACIAS….¡¡