INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO.

INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.

ETIOPATOGENIA.
• Los factores más importantes que predisponen a infecciones en los
pacientes oncológicos son: neutropenia, disfunción de la inmunidad
celular, disfunción de la inmunidad humoral, alteraciones en las
barreras anatómicas y procedimientos invasivos.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
ETIOPATOGENIA.
• La neutropenia, muy común tras la quimioterapia y el empleo de
drogas mielosupresoras, se considera si el número de
polimorfonucleares es menor de 1000/mm³, pero cuando la cifra es
inferior a 500/mm³ el riesgo de desarrollar infección es muy elevado.
• Además del grado de granulocitopenia, aumenta el riesgo de
infección la rapidez de aparición así como la duración de la misma.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
ETIOPATOGENIA.
• Los gérmenes mayormente implicados en la infección del paciente
neutropénico han sido los gramnegativos. Sin embargo, se han
incrementado las infecciones por grampositivos hasta igualar su
frecuencia con los gramnegativos.
• En los últimos años ha aumentado la incidencia de gramnegativos
multirresistentes tales como Acinetobacter spp. o Stenotrophomonas
maltophilia.
• Los hongos invasivos son igualmente frecuentes en el paciente
neutropénico.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
ETIOPATOGENIA.
• Los pacientes con enfermedad hematológica maligna, especialmente
linfoma de Hodgkin, o como resultado de la terapia
inmunosupresora, también padecen alteración de la inmunidad
celular lo que predispone a desarrollar infecciones por determinadas
bacterias, virus y protozoarios.
• La disfunción de la inmunidad humoral aumenta mucho el riesgo de
infecciones por bacterias encapsuladas. El mieloma múltiple es el
mejor ejemplo de neoplasia que cursa con este trastorno de la
inmunidad.
* Neutropenia
Bacterias Gram negativas: Enterobacterias, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp.
Bacterias Gram positivas: Staphilococcus aureus, Staphilococcus coagulasa negativo,
Enterococcus, Corynebacterium, Bacillus, Clostridium.
Hongos: Candida, Aspergillus, Mucor.

* Disfunción de la inmunidad celular

Bacterias: Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Salmonella spp, Mycobacterias spp,
Legionella spp.
Hongos: Crytococcus neoformans, Histoplasma capsulatum.
Virus: Citomegalovirus, Herpes simplex, Virus Epstein-Barr
Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii
Helmintos: Strongyloides stercoralis

* Disfunción de la inmunidad humoral

Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
• Los síntomas y signos de infección pueden ser mínimos, por lo que
es imperativo una exploración exhaustiva. La fiebre es el síntoma
más frecuente pero su presencia en el paciente
inmunocomprometido no es constante.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Causas de fiebre en estos pacientes son:
• Bacteriemia: es muy grave y hasta en un 30% de los casos no se
descubre el origen de la misma. En estos casos se cree que sea
secundaria a gérmenes del tracto gastrointestinal que invaden el
torrente sanguíneo a través de ulceraciones debidas a los agentes
quimioterapéuticos. Sin embargo, debemos siempre realizar una
minuciosa búsqueda de todos los posibles focos de la bacteriemia.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
BACTERIEMIA.
• No hay datos clínicos característicos y se presenta con fiebre (no es
constante) y signos de sepsis asociada o no a choque.
• Los gérmenes más frecuentes son los gramnegativos aunque ha
aumentado la incidencia de grampositivos incluyendo estafilococos
coagulasa negativos y Corynebacterium spp.
• De igual modo, ha aumentado la incidencia de Streptococcus
viridans con alta resistencia a la penicilina.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
NEUMONÍA.
• Es la infección que con mayor frecuencia demanda el ingreso a la
Unidad de Terapia Intensiva y ocasiona gran mortalidad.
• Asociada a los sígnos clínicos clásicos de neumonía, aparecen los
datos en la Rx de tórax que pueden ser, especialmente en los
pacientes con granulocitopenia grave, poco floridos al inicio de la
enfermedad.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
NEUMONÍA.
• Los agentes causales pueden ser bacilos gramnegativos, cocos
grampositivos y hongos.
• La aspergilosis es una complicación temida en estas situaciones,
pero ocurre en los casos de inmunodepresión profunda con
neutropenia grave y prolongada. La consolidación pulmonar con
cavitaciones es muy sugestiva de aspergilosis, aunque la
mucormicosis no puede ser excluida.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
NEUMONÍA.
• Pneumocystis carinii y virus como citomegalovirus, herpes simple y
virus Epstein-Barr son patógenos frecuentes en la neumonía del
paciente inmunodeprimido cuando existe una disfunción de la
inmunidad celular.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
NEUMONÍA.
• La sintomatología es la propia de las infecciones pulmonares con el
desarrollo de insuficiencia respiratoria. La aparición de hemoptisis es
sugestivo de hongos con invasión vascular (Aspergillus y Mucor),
aunque la trombocitopenia severa que presentan estos enfermos
puede justificar el sangrado.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
NEUMONÍA.
• Tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de
infiltrados radiológicos pulmonares que pueden presentarse en estas
situaciones.
*Edema pulmonar cardiogénico
* Síndrome de Distress Respiratorio por sepsis de otro origen
* Hemorragia pulmonar
* Linfangitis carcinomatosa
* Infiltración pulmonar leucémica
* Neumonitis secundaria a toxicidad por quimioterapia
* Neumonitis por radiación
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
INFECCIONES DEL CATÉTER.
• Presentan un importante número de infecciones y los gérmenes más
frecuentes son los cocos grampositivos, bacilos grampositivos
(Corynebacterium), bacilos gramnegativos y hongos.
• En los últimos años se han incrementado las infecciones de
catéteres por micobacterias atípicas (M. fortuitum y M. chelonae) que
suelen presentarse como un exudado purulento verdoso en el punto
de inserción.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
INFECCIONES OROFARÍNGEAS.
• Son muy frecuentes las mucositis y/o esofagitis por varias bacterias,
Candida o virales (herpes simple o citomegalovirus).
• La endoscopía con toma de biopsia hace el diagnóstico.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS.
• Son muy comunes y pueden ser el origen de un cuadro séptico
diseminado.
• La celulitis puede afectar a diversas zonas siendo muy característica
la localización perianal. Son lesiones inflamatorias muy dolorosas
producidas por diversos microorganismos destacando las
enterobacterias, anaerobios y cocos grampositivos.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS.
• Las lesiones dermatológicas infecciosas localizadas en la cara se
deben a S. aureus o mucormicosis. Esta última de muy alta
mortalidad y se presenta como una lesión dolorosa y periorbicular
que se necrosa. Pueden aparecer síntomas neurológicos por
invasión del sistema nervioso central.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
OTROS.
• Además, existen procesos crónicos fúngicos siendo la más
característica la candidiasis hepato-esplénica, caracterizada por
fiebre recurrente a pesar de la recuperación de la neutropenia, dolor
abdominal, elevación marcada de la fosfatasa alcalina y lesiones
características en la TAC que hacen sospechar el diagnóstico, el
cual debe confirmarse con biopsia.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
DIAGNÓSTICO.
• Debemos intentar conocer el origen de la infección mediante una
exhaustiva exploración clínica y obtener una Rx de tórax, análisis de
orina, hemocultivos seriados y cultivo de cualquier foco posible.
• A pesar de todo ello, solo en el 40% de los enfermos podremos
determinar el origen antes de iniciar la terapia con antibióticos.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
DIAGNÓSTICO.
• Para el diagnóstico microbiológico de la infección pulmonar
debemos, generalmente, recurrir a procedimientos invasivos como
es la toma de muestras mediante broncoscopía y lavado
broncoalveolar. Pero debemos considerar los riesgos asociados, y
muy especialmente, el sangrado en estos pacientes con
trombocitopenia. El hemocultivo es poco útil en la neumonía.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• La administración empírica de antibióticos de amplio espectro es
necesaria, ya que las pruebas diagnósticas pueden no ser lo
suficientemente rápidas, sensibles y específicas para identificar o
excluir un germen en un episodio infeccioso y si no se trata
adecuadamente, estas infecciones son rápidamente fatales en el
paciente inmunocomprometido.
Tratamiento empírico Comentario
Cocos aerobios grampositivos
Vancomicina Tratamiento de elección
Teicoplanina Similar espectro al anterior
Ampicilina Utilidad solo para Enterococo
Trimetoprim-Sulfametoxazol Buena actividad frente Staphylococcus
Bacilos aerobios gramnegativos
Aminoglucósidos
Toxicidad renal y ótica
Cefalosporinas tercera
Solo Ceftazidima es útil contra Pseudomonas
Cefalosporinas cuarta
Amplio espectro incluyendo Pseudomonas
Ureidopenicilinas
Amplio espectro incluyendo Pseudomonas, enterococos y
(Combinación Piperacilina- Tazobactam)
anaerobios
Quinolonas
No utilizables en niños
Monobactamicos
Poco tóxicos
Carbamapenes
Amplio espectro incluyendo Pseudomonas, Acinetobacter,
enterococos y anaerobios

Hongos
Anfotericina B Tratamiento de elección.
Fluconazol Alternativa para candidemia y meningitis criptocócica
Itraconazol Actividad contra Aspergillus
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• Las bacteriemias con origen en el catéter pueden tratarse sin
requerir el recambio del mismo (en caso de infección por
estafilococos coagulasa negativos), aunque con ciertas bacterias
(Bacillus) y en el caso de los hongos es mandatorio el recambio del
catéter dada la dificultad de que el tratamiento sea efectivo y la alta
mortalidad de las infecciones diseminadas.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• En el caso de fiebre en un paciente neutropénico, en quien no se
encuentra un foco infeccioso, puede emplearse la asociación de una
ureidopenicilina (piperacilina, ticarcilina) o cefalosporina de tercera
(ceftazidima) o cuarta generación (cefepime)) más aminoglucósido.
Es la primera opción sobre todo en casos de neutropenia de
moderada a grave (100-500 cel./mm³).
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• La asociación piperacilina/tazobactam más amikacina se ha
mostrado más eficaz que ceftazidima más amikacina quizás por la
acción de la primera contra anaerobios y S. aureus meticilina
sensible.
• Una alternativa al régimen anterior es el uso de un carbapenémico
como monoterapia.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• Asociación de un carbapenémico con un glucopéptido. Se
recomienda en casos de neutropenia grave (menos de 100 cel./mm³)
o si existe inestabilidad hemodinámica. Aunque tradicionalmente se
ha empleado la vancomicina, la teicoplanina es una alternativa útil.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• Si a pesar de la antibioterapia no se controla el proceso infeccioso,
es obligado añadir a los 4-6 días de tratamiento, la Anfoterina B, ya
que el diagnóstico de infección por hongos diseminada es difícil y el
retraso del tratamiento permite la extensión de la misma (Aspergillus
y Mucor).
• Cuando el foco infeccioso es de origen pulmonar, debemos pensar
en Pneumocystis carinii y añadir al tratamiento cotrimoxazol.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• En el caso de la neumonía que no mejora con el tratamiento
adecuado, debemos descartar infección viral (citomegalovirus o virus
herpes simple) y añadir tratamiento antiviral.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CÁNCER.
TRATAMIENTO.
• Debemos incluir en el tratamiento el empleo de factores de
crecimiento hematopoyético: factor de crecimiento de granulocitos
(G-CSF). Esta citocina que estimula el crecimiento y maduración de
las células progenitoras de la médula ósea, aumentando el número y
función de los granulocitos, no previene el desarrollo de la
neutropenia pero acorta significativamente su duración.