TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Y
CASO CLINICO:

TRAUMA PENETRANTE DE CRANEO

 Definición:

 (CIE 10: S06 Traumatismo intracraneal) Es la lesión directa de

estructuras craneales, encefálicas o meníngeas, que se presenta como
consecuencia del efecto mecánico, provocado por un agente físico
externo, que puede originar un deterioro funcional del contenido
craneal.
 Objetivos:
Cada año ocurren 500.000 casos de  Prevenir la lesión cerebral
trauma cráneo encefálico en Estados secundaria.
Unidos.
 Mantener una buena oxigenación y
10% mueren antes de llegar al perfusión del cerebro.
hospital.
 ABCDE.
80% son considerados como “leves”.
 TAC (Tomografia Computarizada de
10% como “moderados”. cabeza).
10 % como “graves”.  No demorar la transferencia del
paciente.
 Anatomía

Cuero cabelludo
 Rica en irrigación.
 Las hemorragias pueden ser
abundantes.
 Anatomía

Cráneo.
 Bóveda craneana.
 Piso o base:
- Fosa anterior.
- Fosa media.
- Fosa posterior
 Anatomía

Meninges
 Cubren el cerebro, 3 capas:
*Duramadre: se adhiere a la superficie
interna del cráneo, no esta unida a la
aracnoides subyacentemente el (espacio
subdural).
Las arterias meníngeas están entre la
duramadre y la superficie interna del cráneo (
espacio epidural).
*la segunda capa es la aracnoides. (espacio
subaracnoideo).las hemorragias en este
espacio son mas frecuentemente por
traumatismo cráneoencefalico.
La tercera capa la piamadre esta firmemente
adherida a la superficie cerebral.
 Anatomía
Encéfalo
 Cerebro, cerebelo y tallo cerebral.
el cerebro: compuestos por el
hemisferio derecho e izquierdo,
separados por la hoz del cerebro.
Hemisferio izquierdo con tiene los
centro de lenguaje, en la población
diestra y en 85 % de los zurdos.
Los centros de lenguaje se denomina
hemisferio dominante
 Anatomía
 Lóbulo frontal se relaciona con las
emociones y funciones motoras.
 Lóbulo parietal esta involucrado en
la función sensorial, movimiento
del cuerpo y orientación espacial.
 El lóbulo temporal con la memoria,
comprensión del lenguaje (lóbulo
temporal izquierdo)
 Lóbulo occipital responsable de la
visión.
 Anatomía
El tallo cerebral:
 Mesencéfalo, protuberancia anular
y bulbo raquídeo.
*Mesencéfalo y protuberancia:
responsable del estado de alerta.
*Bulbo raquídeo : residen los centros
vitales cardiorrespiratorios.
*Cerebelo: responsable de la
coordinación y el equilibrio.

El liquido cefalorraquídeo: que

se produce en los plexos
coroides a una velocidad
aproximada de 20 ml por hora.
 Fisiologia.

 Presión Intracraneana: la PIC normal es de 10 mmHg. Las presiones por arriba

de 20 mmHg. por tiempo prolongado tienen pronostico pobre.
 Flujo sanguíneo cerebral: FSN normal es de 50 a 55 ml/100 g de cerebro/
minuto. En los niños es mucho mayor y al año de edad se aproxima a los
niveles de adulto.
 Los vasos pre capilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o
dilatarse en respuesta a la presión sistólica media de 50 a 160 mmHg o
también en respuesta a cambios en la Po2 o Pco2.

 Cerebro traumatizado es vulnerable a isquemia e

infarto
 Fisiología
 Hipotensión.
 La hipoxia.
 Isquemia.
 Hipocapnia.
 Hiperventilación
extremadamente
agresiva. (iatrogenia)

Por tanto el máximo esfuerzo consiste en mejorar la perfusión

cerebral y el flujo sanguíneo reduciendo la PIC.
 Clasificación:
A) Mecanismo, B) Gravedad, C) morfología.

Mecanismo del trauma

 1) Cerrado: se asocia: choque
automovilísticos, caídas y
contusiones.
 2) Penetrante: se asocia a :
proyectiles de arma de fuego y
heridas por arma blanca.

Gravedad del daño

 Se utiliza la escala de coma de
Glasgow (ECG).
 Puntaje de 8 o menos: lesión cerebral grave.
 Puntaje de 9 a 13 : lesión cerebral moderada
 Puntaje 14 a 15: “leves”.
 Morfología de la lesión:

Fracturas: pueden ser de bóveda o de base:

lineales-estrelladas, abiertas-cerradas.
Para detectar las fracturas de base se requiere
usualmente TAC.
Los signos clínicos:
 Equimosis periorbitaria.(ojos de mapache).
 Equimosis retroauricular.(signo de Battle).
 Salida de liquido cefaloraquideo por la nariz.
(rinorrea) o por los oídos (otorrea).
 Parálisis facial o perdida de la audición.
 Lesiones intracraneales :
1). Difusas: son concusiones leves y las isquémicas hipoxias graves.
En las concusiones el paciente puede tener una perdida breve de la conciencia y puede tener
amnesia retrograda o anterógrada.
2) Focales: son hematomas epidurales, subdurales e intracerebrales.
a) Hematomas Epidurales: son raros, representan 0.5 % de todos los TCE, se localizan fuera de la
duramadre pero dentro del cráneo, la localización mas frecuente es la temporal o temporo-
parietal y son el resultado de la lesión de la arteria meníngea media.
b) Hematomas subdurales: representan el 30 % de los traumatismos cráneo encefálicos graves,
ocurren por desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral y normalmente
cubren la superficie del hemisferio cerebral.
c) Hematomas intracraneales: representan el 20-30% de las lesiones cerebrales graves, ocurren con
mayor frecuencia en los lóbulos frontales y temporales.
No olvidar que las contusiones pueden evolucionar a hematomas intracraneales en
horas o días por lo que se debe hacer una TAC 12 a 24 horas después de la TAC
inicial.
 Manejo del traumatismo
 Manejo del traumatismo craneoencefálico leve: (escala de coma de Glasgow
14-15).
Representan aproximadamente el 80 % de los traumatismos cráneo encefálicos, estos pacientes están
despiertos, pero pueden estar amnésicos en relación al evento del trauma, tener en cuenta que la clínica esta
frecuentemente empañada por estados de embriaguez e intoxicación.
La mayoría se recuperan sin incidentes y solo el 3% presentan disfunción neurológica grave..
Considerar TAC en todos los pacientes con perdida de la conciencia de mas de 5 minutos, amnesia, cefalea
grave, Glasgow < 15 o déficit neurológico.
Si no se cuenta con TAC, obtener radiografías de cráneo para traumatismo craneoencefálico penetrante o no
penetrante. (fracturas o cuerpos extraños).
Si la TAC tiene anomalías y con paciente neurológicamente anormal Hospitalizar/Transferir. Además
consultar al neurocirujano.
Si el paciente esta asintomático y neurológicamente normal se lo observa por unas horas y se le puede dar el
alta sin peligro.
 Manejo del traumatismo
 Manejo del traumatismo craneoencefálico moderado: (escala de coma de Glasgow 9-13).

Representan el 10 % de los pacientes con trauma craneoencefálico, aun son capaces de seguir ordenes
sencillas, están confusos o somnolientos y pueden tener déficit neurológicos focales como hemiparesia.
10-20% deterioran a coma.
Al ingreso siempre estabilizar cardiopulmonarmente al paciente antes de la valoración neurológica.
En todos se debe obtener una TAC de cráneo mas estudios de laboratorio básicos y contactar con el
neurocirujano.
Todos requieren observación por las primeras 12 a 24 horas en UCI.
TAC de control a las 12 a 24 horas, si es que el paciente deteriora o al egreso.
Si el paciente deteriora (10% de los pacientes) tratarlo como TEC grave.
Si el paciente mejora (90 % de los pacientes) considerar egresarlo con control en clínica.
 Manejo del traumatismo
 Manejo del traumatismo craneoencefálico grave: (escala de coma de
Glasgow 3-8).
Son incapaces de seguir ordenes y tienen mayor riesgo de morir.
Nunca realizar la practica de “esperar y ver que pasa”.
Nunca atrasar la transferencia del paciente para obtener una TAC.
A. Revisión y Reanimación:
De acuerdo al ABCDE.
La hipotensión tiene un 60% de mortalidad vs. Los pacientes no hipotensos 27%.
La hipoxia mas hipotensión: 75% de mortalidad.
1. Vía Aérea y Ventilación:
considerar intubación endotraqueal en los pacientes comatosos.
Mantener saturaciones de oxigeno sobre los 98%. Tener cautela de la hiperventilación realizando
gasometrías.
 Manejo del traumatismo craneoencefálico grave: (escala de coma de
Glasgow 3-8).
2. Circulación:
La hipotensión rara vez se produce por hemorragia cerebral, por lo que se debe restablecer la
normovolemia lo mas pronto posible y buscar otras causas de la hipotensión como una lesión de la
medula espinal (choque neurogenico), la contusión cardiaca o taponade y un neumotórax a tensión.
la administración de líquidos debe iniciarse inmediatamente. Además Considerar el Lavado
Peritoneal Diagnostico o el Ultrasonido en pacientes comatosos
Luego de la reanimación y la resucitación agresiva con líquidos la prioridad es mantener una PA
sistólica > 100 mmHg.
Realizar una TAC de cráneo antes de la valoración neuroquirúrgica.
B. Examen neurológico:
Cuando el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado.
Se basa en determinar la escala de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz (pupilas desiguales = masa
intra-craneana)
 Manejo del traumatismo craneoencefálico grave: (escala de coma de
Glasgow 3-8).
C. Revisión Secundaria:
Deben realizarse reevaluaciones frecuentes del Glasgow y reacción pupilar.

D. Procedimientos diagnósticos:
Después de la normalización hemodinámica, el examen de elección es la TAC de cráneo tan pronto
como sea posible.

 Terapéutica Medica del Traumatismo Craneoencefálico.

El objetivo principal es prevenir daño secundario del cerebro que ya esta lesionado.
a. LIQUIDOS PARENTERALES:
*Los líquidos parenterales deben ser administrados en la cantidad necesria para reanimar al paciente y
mantener una volemia normal .
*La hipovolemia causa daño en estos pacientes, pero hay que tener cuidado de no sobrehidratarlos.
 Terapéutica Medica del Traumatismo Craneoencefálico.

*No utilizar soluciones hipotónicas.

*Las soluciones glucosadas se ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado.
Por lo tanto utilizar Solución Salina o Lactato de Ringer.
b. HIPERVENTILACION:
Se prefiere mantener normocarbia en la mayoría de los pacientes.
La hiperventilación agresiva prolongada puede producir causar isquemia grave al causar
vasoconstricción y con ello reduce la perfusión cerebral.
C. MANITOL:
Es utilizado para reducir la presión intracraneana elevada,
Viene como una solución al 20% y la dosis es de 1g/kg en bolo en un lapso de 5 minutos.
No se debe administrar dosis elevadas de manitol en un paciente hipotenso.
 Terapéutica Medica del Traumatismo Craneoencefálico.
d. FUROSEMIDA:
*Utilizado conjuntamente con el manitol en el tratamiento de la PIC elevada.
*No debe utilizarse en el paciente hipotenso.
e. ESTEROIDES:
*A la fecha no han demostrado ningún efecto benéfico. Por lo tanto, los esteroides no son
recomendables en el manejo del traumatismo craneoencefálico.
f. BARBITURICOS:
*Son eficaces para reducir la presión intra-craneana refractaria otras medidas.
*No están indicados en la fase aguda de la reanimación.
g. ANTICONVULSIVANTES:
*La fenitoina se puede usar a una dosis de carga para adultos 15-20 mg/kg i.v. y de
mantenimiento a 100 miligramos cada 8 horas. Además se puede utilizar diazapan.
*El control de convulsiones continuas puede requerir anestesia general.
CASO CLINICO
DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: JCIC
EDAD: 24 AÑOS
SEXO: MASCULINO
GRUPO CUTURAL: SHUAR
OCUPACION :AGRUCULTOR
FECHA DE ATENCION 14/11/2018
HORA: 18H24 PM
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente de 24 años de edad, refiere que hace 3 días aproximadamente es
agredido físicamente, no especifica el tipo de agresión, posiblemente con arma
blanca, provocándole herida cortante a nivel parietal izquierdo lo que le provoca
sangrado de moderada intensidad, el cual es atendido y suturado en esta casa de
salud enviándole además analgésicos al domicilio, refiriendo que desde ese día
presenta cuadro de cefalea moderada, mareo, hiporexia, astenia y vértigo
acudiendo a emergencia.
 Examen Físico

A: Vía aérea libre, condición estable.

B: Respiración espontanea, FR: 18 x´, cardiopulmonar sin alteración.
C: Facies pálida, llenado capilar normal, corazón rítmico FC: 66x´, TA: 100/50, °T: 37°C.
D: Glasgow 14/15, respuesta verbal confusa, consciente, incapacidad para ponerse de pie por
mareo, vértigo, disminución de la agudeza visual derecha, incoordinación motora en brazo derecho.
Ojos: pupilas isocoricas- normoreactivas.

E: paciente con herida a nivel parietal izquierdo de 8 centímetros de longitud aproximadamente

suturada y sin signos de infección. Facies: asténico diaforético, algico.
 LISTA DE PROBLEMAS
1. Herida cortante a nivel parietal
izquierdo. Lesiones secundarias
2. Cefalea moderada. Son aquellas que tienen lugar minutos, horas o días
después del accidente:
3. Mareo
11. Hematomas.
4.Hiporexia.
12. Edema cerebral.
5. Astenia
13. hipoxias (falta de oxígeno en el tejido cerebral)
6. Vértigo
14. Infecciones o Sepsis.
7. Facies pálida.
15.Aumento de la presión intracraneal,
8. Glasgow 14/15. (respuesta verbal
16.Hidrocefalias.
confusa).
9.Incoordinación motora en brazo
derecho.
10. TA: 100/50
 TRATAMIENTO
1. ABCDE.
2. CONTROL DE GLASGOW CADA 15 MINUTOS.
3. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 30 MINUTOS
4. SOLUCION SALINA 0,9 % 1000 MILILITROS VIA VENOSA PASAR A 30 GOTAS POR MINUTO.
5. RANITIDINA 50 MILIGRAMOS VIA VENOSA AHORA.
* (ESTAS INDICACIONES FUERON DADAS AL INGRESO) 18H24 PM.
A LAS 18H40 SE PIDE EXAMENES DE LABORATORIO. BIOMETRIA, PCR , UREA, CREATININA.

Por problemas 3,4,5,6,7 y 10.

A las 19h50 se recibe los resultados de laboratorio:
HTO: 42 %, HEMOGLOBINA: 14.10 G/DL, PLAQUETAS 369 000 mmc, Leucocitos:
10600 mmc, segmentados: 87.60 %, PCR: 24.
El estado del paciente no mejora luego de hidratación venosa, se revalora
neurológicamente al paciente presentando el mismo cuadro clínico por lo que
Se pidió una radiografía de cráneo.
 Radiografía de Cráneo
20h11: se realiza ya la radiografía de
cráneo en 2 proyecciones.
Donde se encuentra cuerpo extraño
“arma blanca” de ubicación
intracraneal en hemisferio cerebral
izquierdo.
20h20 se prescribe nuevas indicaciones.
1. TRAMITAR REFERENCIA A HOSPITAL DE 3 er Nivel, para valoración de neurocirujano.
2. Ketorolaco 30 miligramos vía venosa ahora.
3. Omeprazol 40 miligramos vía venosa ahora
4. Ceftriaxona 1 gramo vía venosa ahora.
5. Amikasina 500 mg venosa ahora.
6. Mantener vía (solución salina 0,9 % 1000 mililitros venosa a 30 gotas por minuto.
7. Iguales indicaciones.

Por problema 10 y 11
se tramita y se confirma referencia con el Hospital Vicente Corral Moscoso, se
tramita ambulancia para transporte del paciente, se llama a medico de llamada y
a las 22h30 pm. El paciente es referido en condición estable.
GLASGOW 14/15, TA 120/60, FR: 22 X´, °T: 38,6 °C,
1. PARACETAMOL 1 GRAMO VENOSO AHORA.
2. IGUALES INDICACIONES
GRACIAS