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CONCEPTO:

El parto pre término, condición de etiología


multifactorial que se produce entre las 22 y
36.6 semanas de edad gestacional.
CLASIFICACION:

- Prematuro extremo: menos de 28


semanas
- Gran prematuro: de 28 a 32 semanas
- Prematuro moderado: de 32 a 34
semanas
- Prematuro tardío : de 34 a 35 semanas.
FACTORES DE RIESGO:
•Enfermedad hipertensiva
•Abruptio placentae
•Placenta previa
•Anemia
•Polihidramnios
•Enfermedades virales y febriles
•Toxoplasmosis
•Colestasis
•Hepatitis
•Sífilis
•Infecciones urinarias
•Leiomioma uterino
•Defectos estructurales del útero, congénitos o adquiridos
•Incompetencia cervical
•Diabetes mellitus
•Nefropatías
•Cardiopatías
•Enfermedad de la glándula tiroides
•Rotura prematura de membranas ovulares
•Corioamnionitis
•Dispositivos intrauterinos
•Cirugías abdominales
OTROS FACTORES:

•Partos pretérmino espontáneos anteriores


•Primiparidad precoz
•Baja talla
•Malas condiciones socioeconómicas
•Hábito de fumar
•Periodos intergénesicos cortos
•Abortos espontáneos previos sobre todo del segundo
trimestre
•Abortos inducidos previos
PROFILAXIS PRENATAL:
- Identificar gestantes con FR de prematuridad.
- ICC a las 12 semanas.
- Cervicometría entre 20 a 22 semanas.
- RAP interconsulta con obstetra 18, 24 y 26 sem.
Reevaluación en 30 y 32 semanas.
- Uso de progesterona en pacientes con antecedentes de
PP.
- Urocultivo en cada trimestre y tto adecuado d las ITU.
- Pesquisa d clamidia y micoplasma a las pctes con riesgo
o antecedentes de prematuridad o abortadoras.
- Las pctes con RCIU y LC menos de 25 mm indicar
inductores de la madurez pulmonar a las 26 sem.
- Toda pcte con inminencia de prematuridad ingreso en
HM y Perfil completo de sepsis.
PESQUISA UNIVERSAL

Ultrasonido transvaginal entre las 20-22 semanas *

Estratificación del riesgo según escala de puntuación

Riesgo Alto Inminencia de


Bajo riesgo
incrementado riesgo prematuridad

Seguimiento Ingreso Hogar


habitual Reposo en casa Reposo
materno u absoluto en
(Ingreso hospitalario.
domiciliario) cama
Reposo relativo,
Activ. Física ligera
Internamiento
hospitalario. Valorar
pesario / uso de
Inductores de la progesterona
madurez
pulmonar

* Paciente con antec manifiestos de IIC, USG de cérvix II trimestre (14 sem.) Valorar
cerclaje o pesario.
CERVICOMETRÍA:

Valor de referencia:
- Cérvix menor de 25 mm u OCI mayor o igual que
5 mm con o sin maniobra de esfuerzo positiva
- Tunelización mayor que 6 mm
- En gestaciones múltiples, cérvix menor que 38
mm a las 20 semanas de gestación.
Puntuación para la profilaxis de la prematuridad

Características
0 1 2 3 4
cervicales

30 mm y 20 – 16
Longitud cervical 29 – 25 mm 24 – 21 mm 15 y menos
más mm

Permeabilidad Cerrado 5 – 9 mm 10 mm y más

Prueba estrés Negativa Positiva

Protrusión de
Ausente Presente
membranas

Indice de
10
consistencia 5 percentil
percentil
cervical
Ejemplo 1 2

Examen clínico Longitud cervical: normal Longitud cervical: normal


(Especuloscopia) Orificio cervical externo: cerrado Orificio cervical externo: cerrado

Examen ultrasonográfico transvaginal

Longitud cervical: 30mm Longitud cervical: 20mm


Permeabilidad: cerrada Permeabilidad: 7mm
Prueba de estrés: negativa Prueba de estrés: positiva
Protrusión de membranas: ausente Protrusión de membranas: presente

Clasificación Bajo Riesgo Inminencia de prematuridad


Puntuación para la profilaxis de la prematuridad:

•Bajo riesgo para la prematuridad (0-1).


•Riesgo incrementado para la prematuridad (2).
•Alto riesgo de prematuridad (3-5).
•Inminencia de prematuridad (6 y más).
• Después de más de 600
publicaciones a lo largo de los
últimos 20 años, la tasa de
parto prematuro no ha
disminuido.

Prediction of preterm birth using the cervical consistency index. M. PARRA-SAAVEDRA*, L. GOMEZ*, A. BARRERO*, G. PARRA*, F. VERGARA* ´
and E. NAVARRO† Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 44–51
• La mayoria de los partos
prematuros en mujeres de
bajo riesgo ocurren en
mujeres con una longitud
cervical normal en el segundo
trimestre:

• Baja Sensibilidad(8-24%)

Prediction of preterm birth using the cervical consistency index. M. PARRA-SAAVEDRA*, L. GOMEZ*, A. BARRERO*, G. PARRA*, F. VERGARA* ´
and E. NAVARRO† Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 44–51
• La mayoría de las mujeres
con un cuello corto en el
segundo trimestre no llegan
a tener un parto
prematuro.

• BAJO PPV (≈30%)

Prediction of preterm birth using the cervical consistency index. M. PARRA-SAAVEDRA*, L. GOMEZ*, A. BARRERO*, G. PARRA*, F. VERGARA* ´
and E. NAVARRO† Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 44–51
Longitud cervical

ICC
90
80
70
60
50
CCI %

40
MEDIA
30
20
10
0 1 2 3
MEDIA 76,3
1 59,42 45,6
3
Axis Title
Biomecánica

LONGITUD
CERVICAL

PRESIÓN
INTRA
UTERINA

CONSISTENCIA
CERVICAL
65 mm

CM/2
67 mm
CM/2
24 mm
46 mm AP´
AP

Cervicometry
AP CCI=AP` / AP x100
AP` CCI= 24 /46 x 100
CCI= 52%
¿Cuál de estas dos pacientes con longitud cervical de 40 mm a las 24
semanas tiene mayor riesgo de parto prematuro?

ICC
1 20%

ICC
2 60%
Profilaxis preconcepcional
•Educación sexual para evitar la gestación
precoz
•Disminuir, en lo posible, el aborto voluntario
•Lucha contra el tabaquismo
•Tratamiento de las infecciones cervicovaginales
Profilaxis prenatal
•Identificar las gestantes con factores de riesgo
de prematuridad.
•Se realizará estudio clínico y ultrasonográfico
del cuello uterino según lo señalado antes.
PACIENTES TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO CON PROGESTERONA:

Pacientes con antecedentes de PP espontaneo anterior, incluye las RPM antes de


las 34 sem.

PRESENTACIÓN:
Amps de 250 mg

VIA DE ADMINISTRACIÓN:
IM profunda.
Donde? En CMF dejando constancia en el Carné Obstétrico.

FRECUENCIA:
Una vez por semana. Iniciar entre las 16 y 18 semanas hasta la semana 36.

CONTRAINDICACIONES:
-Enfermedad tromboembólica venosa en la propia gestación o antes.
-HTA incontrolable.
-Tumor hepático u otra enfermedad hepática activa.
-Ictero colestásico del embarazo.
ALGORITMO DEL USO DE LA PROGESTERONA.

Gestaciones simples

Antecedentes de PP espontáneos

Progesterona entre16 y 18 semanas

Ultrasonido transvaginal entre 20 y 22 semanas

LC menor de 25 mm LC mayor de 25 mm

Colocar pesario cervical y continuar tratamiento con progesterona


hasta las 36 semanas

Ultrasonido evolutivo a las 26 y 30 semanas


PESARIO CERVICAL

INDICACIONES:
- Abortadora habitual de causa anatómica
- Uso de pesario o cerclaje en gestación anterior
- Pacientes con sospecha de Incompetencia Istmico
Cervical en el actual embarazo
. Cérvix menor o igual que 25 mm en gestación
actual
. En gestaciones múltiples, LC menor de 38 mm en
la semana 20 de gestación

Ingreso en Hospital Mcpal hasta las 24 semanas en


que se hace obligatorio el traslado al Hogar Materno
8 de marzo.
PESARIO CERVICAL
COLOCACIÓN DEL PESARIO CERVICAL
Diagnóstico precoz de la amenaza de parto pre término
•Presencia de contracciones uterinas frecuentes, regulares y rítmicas
(después de las 22 y antes de las 37 semanas, con frecuencia de 4 cada 20
min u 8 cada 60 min) o que rebasen el patrón contráctil.
•Modificaciones cervicales.
•Otros signos de alarma: pérdidas vaginales, descenso de la presentación,
resultados del USTV entre otros.

Patrón contráctil normal

Edad
gestacional 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
(Semanas)

Nr. de
contraccion
es 1 3 5 7 8 8 8 9 9 9 9

por hora
Conducta:

Si la paciente acude al consultorio médico de


familia con los signos de alarma de parto pre
término, debe ser acompañada por personal del
equipo de salud al hospital correspondiente.
MEDIDAS A ADOPTAR PARA GARANTIZARLA
REMISIÓN OPORTUNA:
- Realizar los exámenes complementarios adecuados, US
transvaginal y evaluar LC.
- Si el patrón contráctil está alterado, iniciar al menos la
tocolisis con anticálcicos en las 3 dosis iniciales.
- Iniciar la primera dosis de inductores de la madurez
pulmonar si última dosis fue hace más de 7 días.
- Remisión que consigne todas acciones realizadas con
horarios de administración
- Establecer comunicación con PNT adonde se remite la
paciente
- El transporte debe asegurarse con equipo médico preparado
ante la posibilidad de un parto en caso de grandes
distancias.
Conducta:

A su arribo al hospital, debe seguirse la conducta


general siguiente:
1. Ingreso en sala de Cuidados Maternos Perinatales
2. Valorar el patrón contráctil durante 1 hora
•Si patrón contráctil normal: Evalúe integralmente la
gestante y valore su permanencia o no en este servicio.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO DE LA APP:

GENERAL:
- Reducción de la morbimortalidad neonatal por
prematuridad.

ESPECÍFICOS:
- Lograr que el mayor número de nacimientos
ocurran con más de 32 semanas
- Establecer pautas de tratamiento que permitan
lograr mayor supervivencia neonatal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- FASE LATENTE:
. Cuello borrado en menos del 70 %
. Dilatación menor que 2 cm
. DU de 4 contrac. cada 20 min.

- FASE ACTIVA:
. Cuelloborrado en más de 80 %
. Dilatación entre 2 y 5 cm
. DU mayor de 4 contarc. En 20 min.
Gestantes en quienes no debe detenerse el
parto pre término:

•Trabajo de parto avanzado (dilatación > 4cm)


•Corioamnionitis
•Enfermedad materna descompensada
•Anomalías congénitas y cromosómicas
•RCIU
•Madurez pulmonar confirmada
•Gestación mayor o igual a 34 sem
Gestantes con condiciones para evaluar la
detención del parto pre término:
. Ausencia de infección o fiebre
. No modificaciones cervicales avanzadas
. Inmadurez pulmonar
. Edad gestacional menor de 34 sem.
Conducta según edad gestacional y peso fetal:

1. Gestación < 27 sem:

•Ingreso en sala de Cuidados Materno – Perinatales (CMPN)


a partir de las 26 sem, siempre que sea posible
•Medidas generales de enfermería
•Perfil de sepsis
•Tratamiento etiológico.
2. Gestación e/ 28 y 34 sem

Ingreso en CMPN
Medidas generales
Reposo en DLI
Apósito estéril
Observación de enfermería c/4h
Evolución médica c/4h
TA, PR, DU y FCF c/30 min mientras dure el tratamiento tocolítico de
ataque.
FR y reflejos osteotendinosos c/30min si se usa SO4Mg.
Perfil de sepsis:
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentación
Proteína C reactiva
Exudado vaginal con cultivo
Urocultivos
Ultrasonido:
Transabdominal: Biometría, CPF, ILA, PBF.
Transvaginal: Buscar modificaciones cervicales.
•Gestación ≥ 34/s:
•Ingreso en sala de Cuidados materno - perinatales
•Medidas generales
Reposo en decúbito lateral izquierdo
Apósito estéril
Observación de enfermería cada 4horas
Evolución médica cada 4horas
•Perfil de sepsis
•Hemograma con diferencial
•Eritrosedimentación
•Proteína C reactiva
•Exudado vaginal con cultivo
•Urocultivos
•Ultrasonografía: biometría, cálculo del peso fetal, índice de liquido
amniótioco(ILA) y pruebas de bienestar fetal ( PBF).
PAUTAS DE TRATAMIENTO:
Antimicrobianos: Iniciar en caso de membranas expuestas, fase activa o
RPM o inminencia de prematuridad.
Penicilina Cristalina 5 millones de U de entrada y después 2,5 millones
cada 4 hrs hasta que cese la DU.
Si alergia a la Penicilina, Cefazolina 2 grs de entrada y después 1 gr cada
8 hrs hasta que cese la DU.
Si tiene más de 34 sem igual esquema, en franco trabajo de parto hasta el
parto.

Maduración pulmonar:
Betametasona: 12 mg a repetir en 24 h hasta 24 mg (dosis
total) o
Dexametasona: 5 mg IM c/12h, 4 dosis.
Toda embarazada entre 28 y 34 semanas con riesgo de parto
prematuro debe ser considerada como candidata para un curso
único de corticoides.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:

Maduración pulmonar: está indicado su uso profiláctico solo


en inminencia de prematuridad entre 26 y 34 semanas, (así como
entre 34 y 36.6 semanas sin antecedentes de su uso sin tomar
acción para retrasar el parto).
Se repite solo si aparecen condiciones clínicas objetivas o
elementos ecográficos después de los 7 días de administrados.
-Entre 7 y 14 días de la última dosis un rescate.
-Mayor de 14 días un rescate con dosis completa.
Betametasona: 12 mg a repetir en 24 h hasta 24 mg
(dosis total) o
Dexametasona: 5 mg IM c/12h, 4 dosis.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:

CONTRAINDICACIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES:

- Enfermedad viral
- Tuberculosis
- Fiebre de etiología no precisada
- Úlcera péptica
- Diabetes Mellitus descompensada
- Hipertiroidismo
PAUTAS DE TRATAMIENTO:
Expansión volumétrica:
No reduce la incidencia de PP y no se recomienda su uso
rutinario.
•Solución electrolítica: 500 ml (120-160 ml/h: 40-60
gotas/min)
-Tocolisis:
• Primera línea: Anticálcicos:

Nifedipina (10mg): 30mg de entrada VO ó 10mg c/20 min


hasta administrar los 30mg. Si se detiene la dinámica uterina
con esta dosis continúe con:
Nifedipina: 10 a 20mg VO c/6-8h por 72h
PAUTAS DE TRATAMIENTO:
-Tocolisis:

• Segunda línea: Fenoterol (Amp 0.5 mg) 2 amps en Dextrosa


5%. Comenzar a 10 gotas por min. Si a los 20 min. No se
logra úteroinhibición y la FC no supera los 120 lat. x min,
aumentar a 20 gotas x min.
Esperar 20 min y si no cesa la actividad uterina aumentar a 40
gotas x min.
Sulfato de Magnesio: 4 – 6 grs via Intravenosa, en 100 cc de
Solución Salina 0.9 % pasar en 30 min y continuar con 2 grs
por hora hasta controlar la DU. No administrar por más de 24
hrs.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:
INDICACIONES DEL SULFATO DE MAGNESIO:
- Preeclampsia
- DM
- Hipertiroidismo
- Enfermedad cardíada materna
- Placenta previa.

CONTRAINDICACIONES:
- Absoluta: Miastenia Gravis.
- Relativas:
. Función renal afectada
. Historia de isquemia cardíaca
. Uso de antagonistas del calcio.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:

INDOMETACINA: INHIBIDOR DE LA CICLOOXIGENASA:

En pacientes entre 26 y 31 sem., utilizar tabletas de 25mg, dosis de 50 a


100 mg por vía oral o rectal seguido de 25 mg a 50 mg cada 6 horas por
vía oral o 100cada 12 hrs por vía rectal.
• No administrar con edad gestacional de más de 32 semanas.
Realizar ILA diario y suspender si menor de 5 cm.

CONTRAINDICACIONES DE LOS AINE:


- Enfermedad gastrointestinal
- Enfermedad hepática
- Asma
- HTA
- Alteraciones de la coagulación
- Trombopenia.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO:

Tratar infección urinaria, vaginal, anemia, entre otras.


PAUTAS DE TRATAMIENTO:

NEUROPROTECCIÓN FETAL:

Sulfato de magnesio 4 grs en 100 ml a durar 30 min y


continuar con una perfusión de 12 grs en 380 mg de
Solución salina a 40 g/min a durar 12 hrs.
Está indicado en embarazo entre 26 y 32 semanas con
inminencia de parto en las próximas 12 horas.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:
TROMBOPROFILAXIS:

Vigilar estrechamente pacientes con reposo de más de 3 días y


los siguientes FR:
- Edad mayor de 35 años
- Obesidad con IMC mayor de 28,6 kg/m2
- Embarazo múltiple
- Multiparidad
- Enfermedad de base con riesgo trombótico
(tromboembolismo venoso previo, síndrome varicoso y
trombofilia)
- Tabaquismo
- Patologías asociadas con nefropatías, cardiopatías, HTA y
trastornos mieloproliferativos.

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