UNIVERSIDAD DE CARABOBO SEDE ARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

POST GRADO DE GINCOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

RESIDENTE DE SEGUNDO NIVEL

WALTER BARRIOS#05

Febrero 2018
Protocolo del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Capitulo N- 9 página 87. año 2015/ Protocolo
Clínic Barcelona. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia/ SOGBA/
 DEFINICIONES
- OMS: Es la presencia de contracciones uterinas con frecuencia de 1 cada 10
minutos, de 30 segundos de duración por palpación, que se mantiene durante un
lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello uterino de 50% o menos y una
dilatación igual o menor a 3 cm entre las 22 y 36 semanas mas 6 días de
gestación.
- CLINIC BARCELONA: presencia de dinámica uterina regular asociada a
modificaciones cervicales progresivas desde las 22 semanas hasta las 36,6 de
gestación (20 – 30%)
- SEGO: presencia de contracciones uterinas 1 cada 10 minutos, de 30 segundos
de duración, que ocurre desde las 22 hasta las 36 semanas mas 6 días
- OMS – FIGO: La presencia de contracciones uterinas dolorosas, 1 cada 10
minutos, con dinámica uterina irregular, con sensibilidad de 50 % y especificidad
94 % (test de bishop)

Protocolo del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Capitulo N- 9 página 87. año 2015/ Protocolo
Clínic Barcelona. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia/ SOGBA/
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MUNDIAL: 6 – 18%
- Espontáneos 40 – 45 %
- RPM: 20 – 25 %
- Resto: 30 – 35 % (infecciones, Rciu, patologías maternas, etc.)
Edad Gestacional < 28 semanas: 5 % (prematuridad extrema) 28 – 31: 15 %
(prematuro severo) 32 – 33: 20 % (prematuro moderado) 34 – 36: 60 %
NACIONAL: 8 – 10 %
REGIONAL: 4 – 6 %

INE. Venezuela año 2016

 VENEZUELA
% de muertes en Rango de % de muertes Número de muertes en
menores de 5 años por de menores de 5 años menores de 5 años por
complicaciones del por complicaciones del complicaciones directas
nacimiento prematuro parto prematuro (de del nacimiento
menor a mayor) prematuro (0-59
meses)
24.6% 124 2,200
 CLASIFICACIÓN – ORIGEN
a) Idiopático o espontaneo: (parto pre término previo, fetos muertos,
aborto tardío) factores socioeconómicos: cigarrillo, alcohol, tóxicos, estilo de vida,
trabajo físico intenso, estrés, edades extremas.

b) SECUNDARIO: a RPM

Protocolo del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Capitulo N- 9 página 87. año 2015/ Protocolo
Clínic Barcelona. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia/ SOGBA/
 CLASIFICACIÓN – ETIOLOGÍA
c) INDUCIDO O IATROGÉNICO: patologías maternas o fetales que empeorarían si continúa el embarazo.
Maternas: Periodo intergenésico corto, partos prematuros anteriores, diabetes mellitus, hipotiroidismo,
incompetencia cervical, edad 17 – 35, primigravidez, preeclampsia, farmacodependencia, obesidad , cardiopatías

Fetales: gestación múltiple, macrosomia fetal, retardo en el crecimiento intrauterino,, anomalías congénitas,
PRESENTACIONES VICIOSAS

Ovulares: Polihidramnios, oligoamnios, rpm, corioamnionitis, PLACENTA PREVIA

Infecciosas: pielonefritis, vaginosis bacteriana, candidiasis, trichomonas, bacteriuria asintomática
Otros: estrés, bajo nivel socioeconómico, estilo de vida, traumatismos, alcohol, tabaco drogas, trabajo pesado, estado
nutricional deficiente, raza negra, abortos, deficiencia polivitamínicos

Protocolo del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Capitulo N- 9 página 87. año 2015/ Protocolo
Clínic Barcelona. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia/ SOGBA/
 CAMBIOS IMPORTANTES
- Incremento de la contractibilidad miometrial
- Cambios cervicales
- Activación de la decidua y membranas corioamnióticas
- Cambios de las concentraciones de hormonas, factor liberador de corticotropina
(CRF) Y CORTISOL
- CAMBIOS EN EL gasto metabólico

Protocolo del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Capitulo N- 9 página 87. año 2015/ Protocolo
Clínic Barcelona. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia/ SOGBA/
Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol. 2016;31:553-84
 FISIOPATOLOGÍA
VÍAS DE INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA

- Vía ascendente
- Diseminación hematógena (infección transplacentaria)

Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol. 2016;31:553-84
 FISIOPATOLOGÍA

ISQUEMIA UTERO PLACENTARIA

FALLA DE TRANSFORMACIÓN DEL SEGMENTO MIOMETRIAL DE LAS ARTERIAS

ESPIRALES

DISMINUCIÓN DEL NUMERO DE ARTERIOLAS EN LAS VELLOCIDADES CORIALES

 FISIOPATOLOGÍA
SOBREDISTENSIÓN UTERINA

Anormalidades de los conductos mullerianos, polihidramnios, embarazos múltiples,

aumentan en riesgo de TDP. Hay relajación miometrial progresiva debido a los
efectos de la progesterona y oxido nítrico
 FISIOPATOLOGÍA
ESTRÉS

Secreción de la coticotropina (producida por el hipotálamo y la placenta) CRF induce

el parto, implica la producción del cortisol y prostaglandinas.
 CRITERIOS DE ALTO RIESGO
CRITERIOS CLINICOS:
- PARTO pre término anterior espontaneo antes de la semana 34
- Perdida gestacional tardía (≥ 17 semanas)
- Gestación múltiple
- Portadora de cerclaje cervical en gestación actual

Cérvix corto:
- Bishop ≥5
- Criterios ecográficos en gestaciones únicas:
a) Longitud cervical ≤ 25 mm antes de las 28 semanas
b) Longitud cervical ≤ 20 mm entre las 28 y 31,6 semanas
c) Longitud cervical ≤ 15 mm a las 32 semanas o más
 CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA
MEDIDA DE LA LONGITUD CERVICAL
- Vaciamiento de la vejiga urinaria
- Introducir la sonda vaginal hasta el fondo del saco vaginal anterior, evitando una
excesiva presión
- Obtener una imagen medio – sagital del cérvix, identificándose el canal cervical y
la mucosa endocervical
- Aumentar la imagen para que el cérvix ocupe al menos el 75 %de la imagen
- Medir la distancia del canal sin incluir el embudo
- Obtener 3 medidas y registrar la menor de ellas
 CERCLAJE (TRAQUELOPLASTIA)
Usado para la incompetencia istmo cervical
12 – 14 semanas
Tipos:

El cerclaje El cerclaje
McDonald Shirodkar

El cerclaje
RIESGOS: abdominal,
- RPM
- CORIAMNIONITIS
- RUTURA CERVICAL
 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
TRIADA: contracciones uterinas, modificaciones cervicales, edad gestacional
Medición de la longitud cervical por ultrasonidos, usada como método
complementario
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CLINIC
BARCELONA)
CONSIDERACIONES GENERALES:

a) Datar la gestación
b) Anamnesis dirigida: descartar presencia de factores de riesgo para tocolisis (
DPPNI, CORIAMNIONITIS,)
c) Exploración física (ej fiebre, peritonismo, puño percusión)
d) EXPLORACION OBSTETRICA (FCF – AU, ESTATICA FETAL, irritabilidad uterina)
especulo: amniorrexis, metrorragias - /bishop
e) Pruebas complementarias: ( NTS – ECOGRAFIA TRANSVAGINAL)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trabajo de parto pre término – DPPNI – RPM – INFECCIÓN URINARIA -
 INGRESO HOSPITALARIO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ( demás del NST y ecografía transvaginal)
a) Ecografía Fetal básica: estática fetal, liquido amniótico, biometrías.
b) Analítica: hemograma, química, coagulación y PCR
c) Cultivo (1/3 externo de la vagina)
d) Urocultivo.
e) Amniocentesis diagnosticas: ≤ 32 semanas para descartar infección
intraamniotica en caso de que no justifique la etiología de la dinámica uterina.
(2008 – 2013)→ 𝑠𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 89% − 𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 20% −
𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑐𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠 32 % − valores predictivos negativos 81%.
Riesgo de la prueba → 0,6 % 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑅𝑃𝑀 (𝐴𝐺𝑈𝐽𝐴 22 − 𝑃𝐴𝑅𝐴 20 𝐶𝐶)
 AMNIOCENTESIS
DETERMINAR:_

CULTIVO DE LIQUIDO
AMNIOTICO
GLUCOSA
(AEROBIOS –
ANAEROBIOS)

CULTIVO DE
TINCIÓN DE GRAM
MICOPLASMA

QF - PCR
 INGRESO HOSPITALARIO
CORTICOIDES: (24 – 34,6)
- BETAMETASONA 12 MG/ 24H durante 2 días
- Dexametasona 6mg/12 h, 4 dosis
Beneficios:
24 h y 7 días post administración
Si persiste o reaparece el riesgo:
- Entre 7 – 14 días desde la primera dosis se administra una sola dosis de
betametasona.
- ≥ 14 días: desde la primera dosis, se administra una tanda completa
- No se administra dosis/tandas repetidas › 34 semanas
 CORTICOESTEROIDES (CONDICIONES
ESPECIALES)
- Gestantes diabéticas: control metabólico, incremento de la dosis de insulina un
20 – 30 %
- Gestaciones múltiples: en caso de constatación de madurez discrepante entre
los fetos, se aplicarán los criterios de maduración, repetición de dosis y
evaluación de la madurez pulmonar según los hallazgos en el feto mas inmaduro.
 Inmaduro 0 – 4 maduro 5 - 10

Reproducido de Salman D. Quetel T. Sonographic scoring of fetal Pulmonar y

maturity J. Ultrasound Med. 5 (Suppl): 145. 1985
 INGRESO HOSPITALARIO
TOCOLISIS
INHIBICION de la dinámica uterina para complementar la tanda de maduración
pulmonar fetal y/o neuroprofilaxis
No debe prologarse si:
- ≤34 semanas: si glucosa ≤ 5mg/ml y tinción de gram con gérmenes
- ≥34 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5mg/ml o tinción de gram con gérmenes
- Cultivo positivo de liquido amniótico
- DPPNI, DESCOMPENSACION DE ENFERMEDAD MATERNA ETC,.)
TOCOLOSIS
- GESTACIONES ≥ 36 SEMANAS: No se administra tratamiento
- Gestaciones 35,0 – 35,6 semanas: conducta poco agresiva. Reposo y tocolisis vía oral.
- Gestaciones ≤ 35 semanas.

- Primera línea de tocolisis: SEGUNDA LINEA

≤ 24 semanas: INDOMETACINA ATOSIBA(GESTACIONES UNICAS)
≥ 24 SEMANAS: nifedipina ↔ (riesgo) ATOSIBAN RITODRINE( NO DIABETES)
 NIFEDIPINA
Pauta: 20 mg v.o inicial seguido de 20mg c/6h. Durante 48 h
Contraindicado: disfunción renal, hepática o cardiaca
Efectos secundarios: cefalea, hipotensión
 ATOSIBAN (ANTAGONISTA DE LA OXITÓXINA)
Fármaco de elección en gestaciones múltiples, cardiópatas y aquellas con
tratamiento antipertensivo de base. Se administra en ciclo de 48 h, siendo
posible repetir por 3 ciclos

PAUTA:
Bolus en 1 minuto de solución 0,9 % de 7,5 mg/ml diluidos en 100 ml. Velocidad de
infusion de 8 ml/ hora = 100 mcg/minut( o 6 mg/hora) durante 45 horas= 270
mg atosiban
Riesgos potenciales: dolor torácico
Monitorización: control de PA Y Fc
 SULFATO DE MAGNESIO
sal de Epsom
Produce relajación del musculo liso
disminuye la excitabilidad neuronal y la transmisión neuromuscular
ESTABILIZADOR DE MEMBRANAS
INTOXICACIÓN: Iny. IV de 1 g de gluconato cálcico
 DIAGNOSTICO CONFIRMADO DE INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA
(tinción de gram con gérmenes o cultivo positivo) p sospecha diagnostica( glucosa ≤5
mg/dl) hasta obtención de resultado de cultivo
Antibióticos:
Ampicilina 1g/6h e.v + Gentamicina 80mg/8h E.V + azitromicina 1g v.o(monodosis)
hasta obtener el resultado de cultivo. De la amniocentesis.

CONCENTRANCIÓN ELEVADA DE CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS O ENZIMAS QUE

DEGRADAN COMPONENTES DEL COLÁGENO en el liquido amniótico
 ARTICULO
Respuesta de la OMS
En mayo de 2012, la OMS y sus asociados publicaron un informe
titulado Nacidos demasiado pronto. Informe de Acción Global sobre
nacimientos prematuros, que incluye las primeras estimaciones realizadas
sobre nacimientos prematuros por países.
La OMS se ha comprometido a reducir los problemas de salud y el número de
vidas perdidas como consecuencia de los partos prematuros mediante la
adopción de las siguientes medidas concretas:
• colaborar con los Estados Miembros y los asociados para poner en práctica
el plan de acción titulado "Todos los recién nacidos: un plan de acción para
poner fin a la mortalidad prevenible", adoptado en mayo de 2014 en el marco
de la Estrategia Mundial del Secretario General de las Naciones Unidas para
la Salud de la Mujer y el Niño;
 Directrices de la OMS sobre intervenciones para mejorar los resultados
obstétricos en casos de prematuridad - en inglés
La OMS está coordinando dos ensayos clínicos en mujeres con riesgo de parto
prematuro –los ensayos WHO ACTION (acrónimo del inglés Tratamiento
prenatal con corticoesteroides para mejorar los resultados en recién nacidos
prematuros)– en los que se evaluará cómo utilizar de forma segura y eficaz
inyecciones de corticoesteroides en países de ingresos bajos y medios:
• Ensayo clínico plurinacional (en Ghana, India, Malawi, Nigeria y la República
Unida de Tanzanía) sobre la aplicación inmediata del método "madre
canguro" (en comparación con las recomendaciones actuales de iniciarlo
cuando el niño esté estabilizado).
• Investigación sobre la aplicación con el fin de ampliar el uso del método
"madre canguro" en la India y Etiopía.
 ARTICULO
En América Latina, las tasas de mortalidad infantil en menores de cinco años por
complicaciones del nacimiento prematuro son: Costa Rica y Chile, 27.2 y 27.1 por
ciento, respectivamente; Argentina, 26.0 por ciento; Venezuela, 24.6 por ciento;
Honduras y Paraguay, 24 y 23.9 por ciento, respectivamente; Colombia, 23.1 por
ciento; Brasil, 21.9 por ciento; Nicaragua, 20.6 por ciento; Ecuador y Perú, 19.7 y
19.6 por ciento respectivamente; México, 18.5 por ciento; Uruguay, 17.6 por
ciento; El Salvador, 17.5 por ciento; Panamá, 15.9 por ciento; Bolivia, 15.3 por
ciento; y Guatemala, 12.6 por ciento.
 ARTICULO
El Día Mundial del Nacimiento Prematuro es parte de la iniciativa Cada Mujer, Cada
Niño. Esta iniciativa paragua, encabezada por el Secretario General de la ONU,
fue creada para promover los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 4 y 5, a
fin de reducir la mortalidad materna e infantil de menores de cinco años por dos
tercios y tres cuartas partes respectivamente.

17 de Noviembre