FRACTURA DE

CLAVICULA
DR. W. RAÚL AYLAS OREJÓN
MEDICO ASISTENTE HNDAC
PROFESOR ASOCIADO UNMSM
DR. W. RAÚL AYLAS OREJÓN
raylaso@hotmail.com
raylaso@unmsm.edu.pe
HNDAC-2019
 Objetivo

 Proporcionar un concepto actualizado sobre los aspectos

relacionados con la epidemiología, clasificación diagnóstico y
manejo de las fracturas de clavícula.
 Introducción
 Representan un problema
epidemiológico que tiene elevada
incidencia en menores de 25 años.
 Habitualmente se han manejado
de forma ortopédica, considerado
el manejo quirúrgico solo como
excepción.
 Los resultados muestran menos
complicaciones con manejo
quirúrgico que con tratamiento
ortopédico (alrededor de 15%) de
mala consolidación sintomática y
pobres puntajes funcionales
Introducción
 El tratamiento quirúrgico ha logrado
disminuir las tasas de no consolidación
al 2.2%.
 La fijación con placa y tornillos se ha
consolidado como el manejo estándar
para este tipo de fractura, sin embargo
conlleva una mayor disección de tejido
blandos, riesgo de lesión nervio
supraclaviculares y malos resultados
estéticos.
 Se intenta desarrollar técnicas menos
invasivas que minimicen
complicaciones como fijación
intramedular con cirugía mini invasiva.
 En 2013 Edmonds reporto osteosíntesis
con placa biodegradable absorbible.
 Epidemiología
 Representan entre el 2.6 y 5%
de todas las fracturas del
cuerpo humano.
 Constituyen entre el 35 y 45%
de todas las fracturas de
cintura escapular.
 En RN la incidencia varia
desde 0.35 a 2.9% de los
nacimientos y permanecen no
detectados al alta hospitalaria
hasta en un 40%.
 Epidemiología
 Son el 5 y el 15% de fracturas en
niños, siendo la fractura mas
común en esta edad.
 En adolescentes representa el
15% de las fracturas.
 En adultos representa del 2.6 a
10%.
 Se ha reportado incidencia en
varones adultos de 71 por 100.000
y en mujeres de 30 por 100.000
 Epidemiología
 En hombres, el primer pico de
incidencia ocurre antes de los 25
años y un segundo pico entre los
55 y 75 años.
 En mujeres la distribución es
unimodal, con la incidencia mas
alta entre la quinta y la sexta
década.
 Es dos veces mas frecuente en
varones, no habiéndose
reportado diferencias respecto a
las etnias.
Epidemiología fracturas de
clavícula
 Las desplazadas ocurren en el 73% de todas aquellas que
comprometen el tercio medio.
 Las fracturas abiertas ocurren en el 0.1 al 1% de los casos.
 La tasa de no consolidación es de aproximadamente 5% en las no
desplazadas, siendo mayor en las desplazadas.
 El acortamiento promedio después de una fractura desplazada es
de 1.2 cms, y si el rango de acortamiento alcanza 1.4 a 2 cms
representa un punto critico en el desarrollo de mala consolidación
sintomática.
 Epidemiología
 Las desplazadas ocurren en el 73% de
todas aquellas que comprometen el
tercio medio.
 Las fracturas abiertas ocurren en el 0.1 al
1% de los casos.
 La tasa de no consolidación es de
aproximadamente 5% en las no
desplazadas, siendo mayor en las
desplazadas.
 El acortamiento promedio después de
una fractura desplazada es de 1.2 cms, y
si el rango de acortamiento alcanza 1.4
a 2 cms representa un punto critico en el
desarrollo de mala consolidación
sintomática.
 Anatomía aplicada
 Es la estructura que transfiere energía
del tronco al brazo.
 Tiene forma de S con una convexidad
medial y concavidad lateral.
 Su extremo acromial es plano, la mitad
redonda y su extremo esternal es
triangular.
 Mala consolidación asociado con
acortamiento(>15mm) resulta
escapula alada
 Anatomía aplicada
 Cara medial se articula con esternón y es fuertemente asegurada a la 1ra
costilla, sostenida por cartílago intraarticular esternoclavicular lig.
Costoclavicular y m. subclavio, estrecha relación con plexo braquial, ápex
pulmonar y vasos subclavios.
 Cara lateral articula con el omoplato y asegurada por los ligs.
acromioclavicular y coracoclavicular que se insertan en el acromion.
 Anatomía aplicada

 Propensa a fracturas debido a

posición subcutánea y ausencia
de músculos y ligs. Que la
protejan de fuerzas transmitidas
constantemente.
 Al producirse la fractura el m.
ECM lleva fragmento medial
hacia arriba y atrás, el lateral es
llevado hacia abajo por acción
de la gravedad y es rotado por
acción del m. pectoral mayor
 Efecto de la fractura de clavícula
diafisaria sobre partes blandas
Músculos y ligamentos relacionados Efecto sobre los músculos y
con la clavícula ligamentos de fractura de clavícula
Mala consolidación y acortamiento (>15mm) de
la clavícula cambia la orientación de la glenoides
y angulación hacia arriba de la clavícula y de la
articulación esternoclavicular . Lo cual da como
resultado una disminución en el arco de
movimiento de los músculos de la cintura
escapular.
 Mecanismo de producción
Directo Indirecto
 Caída sobre el hombro.  Caída con miembro
 Contusión directa sobre el hombro o la clavícula superior en extensión
Incidencias radiográficas
Sistema de clasificación: Allman
(1967)
Clasificación de NEER tercio distal
clavícula
Sistema de clasificación:
Edimburgo(1998)
Sistema de clasificación: Robinson
(1998)
CLASIFICACIÓN AO
 Sistema de
clasificación:
AO
 Comprensiva
 Adaptable
 Consistente
 Dinámica

Depende de la habilidad
del cirujano para valorar
con precisión el tipo de
fractura
Opciones de manejo

 La meta primaria del tratamiento es restaurar la función previa del

hombro comprometido.
 Hay acuerdo en la literatura que el manejo con reducción cerrada
es en fractura no desplazada y no complicada.
 No existe acuerdo general sobre indicaciones para el manejo con
reducción abierta y fijación interna.
Tratamiento ortopédico

 Fracturas no desplazadas, inmovilización con cabestrillo o brace en

8 aplicado en la fase aguda de 2 a 6 semanas de acuerdo con el
nivel confort.
 En adultos puede extenderse hasta por 3 meses.
“No hay evidencia aún que determine cual de estas opciones es la
mejor”
Bajuri MY, Maldin S,
Functional outcomes of conservatively treated clavicle fractures. Clinics (Sao Paulo) 2011.
Tratamiento
ortopédico
• El retorno a los deportes o actividad pesada se
permite entre las 4 a 6 semanas, post
consolidación clínica o radiológica.
• Trabajo ligero con brazo encima nivel de la
cabeza cuando confort lo permita, 2 a 4 semanas
postconsolidación.
“ Algunos estudios han mostrado no consolidación en
51.4% y función del hombro reducida por test de
Constant 48.6% postratamiento no quirúrgico”
Shin SJ, Do NH, Jang KY, Risk factors for postoperative
complications of displaced clavicular midshaft
fractures, J trauma Acute Surg.
Simon P., Mid-clavicle fractures in adults:surgery or
not? Eur J. Orthop Surg Traumatol 2010.
Tratamiento
ortopédico
“ En las fracturas
manejadas de
forma
conservadora, es
inevitable algún
grado de
deformidad y
acortamiento”
Liu GD, Tong SL ., operative
versus non-operative treatment
for clavicle fracture: a meta-
análisis., Int orthop 2013.
 Tratamiento quirúrgico:
estabilización con placas
 La osteosíntesis con placa sigue siendo el método estándar para el
manejo quirúrgico de las fracturas diafisarias de clavícula, con altas
tasas de éxito y bajas tasas de complicaciones.
 El dispositivo debe ser retirado en mas de las 2/3 partes de los
casos, debido a la prominencia sintomática. Además existe el
riesgo de daño nervioso con los tornillos de fijación, el cual se
reduce con posicionamiento anterior o inferior de la placa.
 Este procedimiento implica una gran incisión para posicionar el
implante, lo que causa daño tisular adicional.
Planificación preoperatoria
Posicionamiento
 Caso clínico 01
Varón 29 años con
tiempo de enfermedad
de 9 días:
Diagnostico:
Clasificación ¿?
Tratamiento:
 Caso clínico 02
Varón 29 años con tiempo de
enfermedad de 1 día:
Diagnostico:
Clasificación ¿?
Tratamiento: ¿?
 Caso clínico 02
Varón 29 años con tiempo
de enfermedad de 1 día:
Diagnostico:
Clasificación 15.3C con
disrupción complejo
ligamentario completo
Tratamiento: cerclaje mas
clavo de Kirchner
 Caso clínico 03

Mujer 64 años con tiempo

de enfermedad de 5 días:
Diagnostico:
Clasificación. ¿?
Tratamiento: ¿?
 Caso clínico 03
Mujer 64 años con tiempo de
enfermedad de 5 días:
Diagnostico:
Clasificación: 15.3 A con
complejo ligamentario intacto
Tratamiento: ¿?
 Caso clínico 04
Varón 52 años con tiempo de
enfermedad de 25 día:
Diagnostico: fractura bilateral
cerrada de clavícula
Clasificación: Derecha ¿?
izquierda ¿?
Tratamiento: ¿?
 Caso clínico 05
Mujer 28 años con tiempo
de enfermedad de 13 días:
Diagnostico: fractura
cerrada clavícula derecha
Clasificación ¿?
Tratamiento: ¿?
 Complicaciones

 Infección, varia de 0 a 18%.

 Cicatrices hipertróficas
 Aflojamiento del implante
 No consolidación
 Refractura.
 Dolor e irritación por presencia MOS en el 50 a 100% de los casos.
 Posextracción placa la tasa de refractura esta entre el 0 y 8%
 Capsulitis adhesiva del hombro se reporta en el 0 al 7% de los casos.
 Tratamiento quirúrgico:
estabilización intramedular
 Es la técnica ideal desde el punto de vista biomecánico.
 Procedimiento alternativo a la osteosíntesis con placa en fracturas
del tercio medio.
 Se han descritos varias técnicas pero sus resultados son
inconsistentes, incluyen clavos de Hagie, Rockwood, Knowles,
Steinmann, Herbert, kirschner y la técnica MIPO con clavo elástico
intramedular de titanio (TEN).
 El uso de TEN reflejan una mejoría significativa en la función del
hombro y en la reducción del dolor, además en la mayor parte de
pacientes, se encuentra una adecuada consolidación biológica y
no hay refractura.
Estabilización intramedular
 En el hueso se auto bloquea proveyendo 3
puntos de fijación dentro de la clavícula en
forma de S
Complicaciones:
 Problemas de consolidación e infección
profunda se han reportado hasta un 7%
requiriendo la remoción del implante.
 Complicaciones menores como fallo de
implante, rotura, irritación o migración son
altas, hasta 31%.
 La mas frecuente es la irritación de la piel,
causada por posición subcutánea del clavo.
 No ofrecen estabilidad rotacional y puede
ocurrir acortamiento de clavícula en las
conminutas.
Ventajas y desventajas de la placa
y el clavo intramedular
Flujograma de
fractura de
clavícula
Tratamiento ideal???
El tratamiento quirúrgico en fracturas
desplazadas de la diáfisis permite
obtener mejores resultados
funcionales y menos complicaciones
que el tratamiento ortopédico.
Non operative treatment compared with plate fixation of displaced
midshaft clavicular fractures
A Multicenter, randomized clinical trial
By the Canadian orthopaedic trauma Center
Los resultados del presente estudio no
avala la realización de RAFI con
placas en forma rutinaria en fracturas
medio diafisarias desplazadas de
clavícula
Non operative treatment compared with plate fixation of displaced
midshaft clavicular fractures
A Multicenter, randomized clinical trial
By the Canadian orthopaedic trauma Center
 RAFI reduce el riesgo de pseudoartrosis pero no
presenta ventajas clínicas relevantes en cuanto
a resultados funcionales.
 No hay evidencia para apoyar el tratamiento
quirúrgico rutinario para todos los pacientes con
fractura mediodiafisaria de clavícula.
Non operative treatment compared with plate fixation of displaced
midshaft clavicular fractures
A Multicenter, randomized clinical trial
By the Canadian orthopaedic trauma Center
Cirugía - indicaciones

 Hombro flotante
 Luxación acromioclavicular o esternoclavicular asociada.
 Lesión neurovascular.
 Fractura expuesta
 Acortamiento mayor a 2 cms.
 Desplazamiento superior muy marcado (extremo óseo palpable)
Robinson CM, J Bone joint surg. Amer.2004
Nowak J., Acta orthop 2005
Kim W., Orthop. Clin. North2008
Bahk MS, Instr. Course lect 2009
 ¿Que es mejor placa o clavo?

“La fijación con placa mostro menor

desplazamiento que con los clavos
endomedulares en fractura de clavícula….. Y
la fijación con placa provee una
construcción mas fuerte , que permitiría
acelerar los protocolos de rehabilitación…”.
A biomechanical study of plate versus intramedullary devices for midshaft cklavicle
fixation.
S. Raymond Colish.
Journal of ortophaedic surgery and research 2008.
 ¿Que es mejor placa o clavo?

“ La fijación con TENS es una

fijación confiable , mínimamente
invasiva , que permite obtener
excelentes resultados cosméticos y
funcionales..”
Minimally invasive intramedullary nailing of midshaft clavicular fractures using titanium elastic
nails.
Marcus Mueller md.
J. Trauma 2008
Indicaciones del CEM

 Sexo femenino
 Niños
 Fractura transversa u oblicua corta.
 Acortamiento mayor a 2 cms.
 Desplazamiento superior muy marcado (extremo óseo
palpable)

Minimally invasive intramedullary nailing of midshaft clavicular fractures

using titanium elastic nails.
Marcus Mueller md.
J. Trauma 2008
Indicaciones del CEM

 Reducción cerrada técnicamente

demandante.
 Canal estrecho (clavos finos)
 Buenos resultados estéticos y funcionales.
 Curva de aprendizaje (empezar por casos
simples)
 Inserción : de medial a lateral o de lateral a
medial
Comparación de estudios:
tratamiento ortopédico vs quirúrgico
“No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la
mejoría de la función de la extremidad superior a un año de
seguimiento. Además, el compromiso nervioso y de la piel,
fueron más frecuentes después del manejo quirúrgico.
Por el contrario, la rigidez o la limitación de los movimientos del
hombro fueron más comunes después del tratamiento
conservador”
Fracturas diafisarias de la clavícula: revisión de la evidencia publicada
Mario David Carvajal-Escobar1 Carlos Gómez-Londoño2
Revista Biosalud 2016
Comparación de estudios:
tratamiento ortopédico vs quirúrgico
Se encontró reducción del 72% del riesgo relativo para
no consolidación, con el uso del clavo intramedular y
una reducción del 57% utilizando placa y tornillos,
comparado con el tratamiento ortopédico.
Se han reportado tasas de no consolidación del 2,2%,
después de la fijación con placa comparada con el
15,1% después del tratamiento ortopédico.
Fracturas diafisarias de la clavícula: revisión de la evidencia publicada
Mario David Carvajal-Escobar1 Carlos Gómez-Londoño2
Revista Biosalud 2016
Estabilización con placa versus
enclavamiento intramedular
Duan et al. y Xu et al. encontraron un menor grado de dolor con el
enclavamiento intramedular a los cuatro días .
En el estudio de McKee no se hallaron diferencias significativas en la
tasa de reintervención, puntajes de función del hombro y tasas de no
consolidación e infección, con respecto a estas dos técnicas .
Con el uso del enclavamiento intramedular se advirtió: menor
duración de la cirugía (36 min vs 64 min), estancia hospitalaria
promedio (6,2 vs 9,1 días), y menor longitud de la herida quirúrgica (4,2
cm vs 7,8 cm).
Fracturas diafisarias de la clavícula: revisión de la evidencia publicada
Mario David Carvajal-Escobar1 Carlos Gómez-Londoño2
Revista Biosalud 2016
 CONCLUSIONES
 La fractura de la clavícula es un problema de trauma
esquelético con una frecuencia muy alta. La elección del
tratamiento más adecuado, para cada caso, sigue
constituyéndo un reto para el ortopedista.
 Las opciones de tratamiento deben ser elegidas con base
en las características individuales, después de una
cuidadosa consideración de los beneficios y los daños
relativos de cada intervención, así como de las
preferencias del paciente.
 Se requieren estudios que tengan en cuenta mayor número
de individuos en los extremos de la vida y que permitan
generar un mejor nivel de evidencia para la adecuada
toma de decisiones clínicas.
GRACIAS