Hemorragias de las segunda mitad del

embarazo
Complican el
Secundario a
6% de las
Placenta Abruptio lesiones del
gestaciones,
previa 13% placentae 7% tracto genital
sus causas
inferior 80%
son:
 Placenta previa
▪ Es la implantación variable de la placenta

▪ Sobre el orificio cervical interno.

▪ Frecuencia:
• Suele darse una de cada 200 a 300 embarazadas
• Es mayor en las multíparas que en las nulíparas.
• Mas frecuente en mujeres mayores de 35 años que en
menores de 25 años.
 Anatomía patológica
• Placenta de mayor tamaño
• Irregular
• Cotiledones atróficos
• Membranas gruesas, frágiles y rugosas

Ubicación de la placenta
Placenta previa Placenta previa
oclusiva total oclusiva parcial
• Orificio cervical interno totalmente • Orificio cervical interno parcialmente
cubierto por la placenta cubierto por a placenta

PLACENTA PREVIA
 Ubicación de la
Placenta previa marginal
placenta
• La placenta está a menos de 3cm
del orificio cervical interno sin
llegar , a cubrirlo.

Placenta previa de inserción baja

• La placenta se sitúa a mas de 3cm del

orificio cervical interno o se logra
palparla durante el tacto vaginal

PLACENTA PREVIA
Placenta previa
oclusiva total

Placenta previa
oclusiva parcial
E
t
i Tardía aparición Capacidad de
o de la capacidad fijación del
l de fijación del endometrio
trofoblasto disminuida.
o
g
í
Alteraciones
a endometriales.

PLACENTA PREVIA
Diagnostico

▪ Se lo realiza sobre la semana 28, antes de estás se

debe esperar el fenómeno de migración placentaria
que se produce con el crecimiento uterino y presenta:

• Hemorragia
• Ubicación anómala de la placenta.
• Tacto vaginal
• Exploración ecografía

PLACENTA PREVIA
 • Sangre liquida roja rutilante
• Indolora y se inicia durante el sueño
Hemorragia • Intermitente con espacios menores aún que en
cantidades mayores

Ubicación • Dificultad para el encajamiento

• Presentaciones viscosas.
anómala de la • Rotura de membranas por fragilidad al parto
placenta prematuro y prolapso del cordón

PLACENTA PREVIA
 • Puede movilizar cotiledones y coágulos
incrementando la hemorragia.
Tacto • Si se realiza el tacto se nota almohadilla miento
producido por la placenta.
vaginal • En las multíparas permite palpar la placenta o
mebranas de aspecto rugoso

Exploración • La placenta se ubica en cara posterior

ecográfica
PLACENTA PREVIA
Tratamiento

Si la hemorragia no es
Hay que esperar hasta la
importante y la edad
madurez pulmonar fetal
gestacional es inferior a
para realizar cesárea que
34s se realiza
podrá ser anticipada si la
maduración pulmonar del
hemorragia es grave
feto

PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA
▪ Es la separación de la
▪ La hemorragia se limita
placenta de su sitio de
al interior de la cavidad
inserción normal en el
uterina sin
utero después de las
exteriorizarse el
22 semanas y antes
desprendimiento.
del nacimiento del feto.

▪ Hemorragia que fluye a

través del cuello
uterino, el
desprendimiento es
parcial y a veces solo
marginal.
DPPN
FRECUENCIA
Alrededor del 0,2% o 1 de cada 150 a 200
partos. Su incidencia aumenta con:
• Edad Materna
• Multiparidad
• Raza
• Rotura prematura pretermino de membranas

DPPN
 Descomposición uterina
Etiología Trauma abdominal
brusca.

Síndrome hipertensivo
del embarazo.
Factores genéticos Déficit de folatos

Falta de paralelismo en
Preeclampsia la retracción de los
tejidos de la pared del
útero y placenta en la
evacuación btusca de
hidramnios
DPPN
DPPN GRADO I
Desprendimiento
LEVE 11%
marginal o muy
pequeño.
Provoca
No hay sangrado
alteraciones escaso
hemodinamicas HEMATOMA
<150cc.

Irritabilidad
FCF normal
Uterina
DPPN
DPPN GRADO II
Desprendimient
o MODERADO
50%
HEMATOMA
Consumo de entre 150-
fibrinogeno 500cc
Dolor
FCF indica permanente,
compromiso sangrado
fetal vaginal
Útero irritable obscuro
con hipertonía
DPPN GRADO III

Desprendimiento
SEVERO > 50%
Shock,
trastornos de la
HEMATOMA
coagulación
entre >500cc
mas consumo de
fibrinógeno

Feto
Dolor intolerable,
comprometido o
tetania uterina
muerto
DPPN
 Fisiopatología
Aumento Miometrio comprime La sangre que sigue
pronunciado del los vasos, cuya entrando al útero
tono y presión presión es superior halla dificultad para
intraamiometria a la intramuscular. salir

Degeneración de las
Dolor en el útero Anoxia fetal
fibras miometriales

DPPN
 Anatomía patológica

Hemorragia hacia las deciduas

basales, rompen y causan La sangre es oscura, con
hematomas con separación, cuagulos, puede ser sangrado
compresión y destrucción final eterno o interno.
de la placenta.
 Cuadro clínico

Hemorragia • En forma leve o brusca , hemorragia externa tardia

• Agudo de intensidad creciente, localizada en el sitio del

Dolor Abdominal desprendimiento normoplacentario, el útero aumenta de
tamaño por la acumulación de sangre.
 • Coagulopatía de consumo
Anemia y Shock • Feo muerto
• Hipofibrinogenemia

• Según su intensidad el feto va a tener:

• FCF normal
Estado Fetal • Sufrimiento fetal agudo
• Muerte dependiendo del tiempo transcurrido desde la
aparcion de la sintomatologia

Contractilidad uterina
• Tipo 1: tono debajo de 30mm/Hg
en desprendimiento • Frecuencia den contracción uterina 4 a 9
prematuro
Diagnostico
▪ Tacto vaginal Ecosonografia
• Integridad o no de las • Presencia de hematoma
membranas, cuando entre la placenta y la pared
están integras se hallan uterina
abombadas e indica • Vitalidad o no fetal
actividad uterina • Dolor abdominal
• No tacto vaginal solo si • Hipertonía uterina
requiere con equipo • Metrorragia con shock o
quirúrgico completo sin el
Diagnostico diferencial
▪ En la que no existe
dolor abdominal y
▪ Placenta previa
ausencia de
actividad uterina

▪ Se presenta con
▪ Rotura uterina
dolor
Evolución ▪ Si abarca una zona
mayor, con feto muerto,
se inicia el parto.

▪ Si el desprendimiento
es poco extenso y ▪ Un tratamiento
asintomático el inadecuado puede
embarazo puede derivar en un grave
continuar su curso y cuadro de hemorragia y
llegar a termino shock, que lleva a la
muerte materna.
 TRATAMIENTO

Hemorragia no se
Depende de la edad detiene mientras no se
gestacional y el estado evacue el útero, con
materno una urgente necesidad
de extraer el feto
Parto vaginal
▪ Si el feto esta muerto con
buen estado general
▪ Si el feto esta vivo y
materno en los casos leves
maduro, con dilatación y
y medianos se puede
borramiento cervical casi
permitir el parto espontaneo
completo previa amniorrexis
si es que este ya ha
comenzado

▪ En mujeres con muerte fetal

▪ Si no hubiera comenzado,
se puede intentar su
inducción mediante infusión
intravenosa continua de
oxitocina
y cuello inmaduro se
administra prostaglandinas
E2 en gel vaginal o ovulos
de 2,5 a 5mg o de
misoprostol en dosis de 50
mg
Cesárea abdominal
▪ Si se fracasa la
inducción del
parto o si el
parto se
prolonga en los
▪ Si la paciente se casos de
agrava apoplejía uterina

▪ Si el feto esta ▪ Si el feto esta

vivo, para vivo y maduro
prevenir la sin
muerte modificaciones
cervicales
▪ En el caso de desprendimiento
Normo Placentario con utero de
Couvelaire “atonía uterina” grave,
si no se contrae con la
administración de oxitocina o
misoprostol

▪ En hemorragia importante, se
debe realizar la ligadura de las
arterias hipogastricas o
directamente histerectomía
ROTURA UTERINA
PRESENCIA DE
UNA SOLUCIÓN DE
CONTINUIDAD EN
LA PARED DEL
ÚTERO GESTANTE
 Rotura uterina
Accidente que puede ocurrir con el embarazo y mas frecuente durante el parto

▪ Espontanea: Rotura uterina

completa:
• Por antecedentes de cicatriz
uterina previa como cesárea, • Involucra todo el espesor de
miomectomia la pared uterina e incluso el
peritoneo visceral. El
producto y la placenta
▪ Traumática: pueden exteriorizarse del
útero de forma total o
• Por fórceps, ventosa o
parcial.
partos obstruidos
ROTURA
UTERINA
 ▪ Anatomía patológica

▪ Rotura del segmento inferior,

pueden ser completas o ▪ Rotura del cuerpo, son
incompletas, simples o generalmente completas.
complicadas

ROTURA
UTERINA
Etiología
▪ Causas determinantes ▪ Causas predisponentes

• Síndrome de parto • Cesárea previa

obstructivo • Multiparidad
• Traumatismos naturales o • Hipoplasia
provocados • Malformaciones
• Cicatrices por
miomectomia
• Procesos inflamatorios
uterinos

ROTURA
UTERINA
 Síntomas (amenaza de rotura)

generales
▪ Síntomas
▪ Signos vaginales
▪ Sintomas locales

▪ Contracciones
intensas ▪ Edema del cuello
▪ Dolor acentuado que se extiende
por distensión del mas tarde a la
segmento región vulvo ▪ Agitación

▪ Elevación del anillo vaginal ▪ Inquietud

de Brandi ▪ Sin shock ni
▪ Tensión de los ▪ Pequeña perdida anemia aguda
ligamentos de sangre obscura
redondos
▪ Feto difícilmente
palpable
ROTURA
UTERINA
 Síntomas (rotura consumada)
▪ Síntomas ▪ Síntomas ▪ Síntomas
locales vaginales generales
▪ Cese de las contracciones
▪ Hemorragia
▪ Presentación alta
▪ Dolor agudo

▪ Feto en el abdomen
▪ Anemia
fácilmente palpable

▪ Útero con un tumor lateral

▪ Tacto de la brecha uterina
▪ shock
▪ Tenemos urinario

ROTURA
UTERINA
 Diagnostico
▪ Embarazo
▪ Hemorragia
mayor a 20 ▪ Desnutrición
variable
semanas,

▪ Edad
▪ Multigesta y avanzada ▪ Tabaquismo –
multípara mayor a 35 cocaína
años

▪ Miomatosis
uterina, Sobre ▪ Antecedentes
distención de cesárea
uterina
ROTURA
UTERINA
Se debe valorar por
desprendimiento
Enfermedad Traumatismo
prematuro de
hipertensiva abdominal grave
placenta normo
inserta

Uso de útero
tónicos para
Cordón umbilical
inducción y
corto
conducción del
trabajo de parto

ROTURA
UTERINA
 Diagnostico
Examen físico
▪ No realizar tacto vaginal hasta no tener un
diagnostico definitivo
▪ Examen especualar si dispone de quirófano

▪ Embarazo con altura de fondo uterino mayor a 20

semanas
▪ Caracteristicas del sangrado

ROTURA
UTERINA
 Diagnostico
▪ Exámenes de laboratorio
• Biometría hemática
• TP, TTP
• Plaquetas, fibrinógeno
• Productos de degradación de la fibrina
• Prueba de coagulación, tipificación, pruebas cruzadas
• HIV, VDRL

▪ Exámenes de imagen
• Ecografía
ROTURA
UTERINA
 Tratamiento
▪ Rotura
• Cesárea
intermitente
▪ Rotura • Laparotomía, extracción del feto y de la
placenta, luego sutura de la brecha o
consumada histerectomía

▪ Con el feto ya • Laparotomía y sutura de la brecha o

histerectomía
nacido
ROTURA
UTERINA