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— Manuscritos Chinos

— Hipócrates: brillo, resplandor súbito


³relámpago´

— El tratado de ginecología de
Varandeus del siglo XV, mencionó
eclampsia del griego eklampsis
(brillo pasajero)

— Hacia 1800 se postulo la presencia


de una toxina y se le llamó toxemia
del embarazo
— Europa: gestosis

— Mauriceau en 1694 recomendó la


interrupción del embarazo como el
mejor tratamiento

— 1970: Hipertensión aguda del


embarazo

— ISSHP-FIGO-OMS: 24 - 25 de
mayo de 1979
Preeclampsia/eclampsia
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— El Sistema Nacional de Salud de México
durante el año 2004, reportó 1242
defunciones maternas.

— 1/3 parte debidos a Trastornos


Hipertensivos durante el embarazo,
representando el 14%, desafortunadamente
han disminuido lentamente.

— Actualmente la preeclampsia se presenta en


un 12% a 22% de los embarazos y es causa
importante de muerte materna y neonatal.

 
 
   
  
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INCIDENCIA GLOBAL

DEL 7 AL 10% DE LOS EMBARAZOS QUE SE


ENCUENTRAN COMPLICADOS POR HIPERTENSION
ARTERIAL

„     


4 categorías reconocidas por la ACOG de
Hipertensión asociada al Embarazo

1) HIPERTENSION
GESTACIONAL
(Enfermedad Hipertensiva Inducida por el
Embarazo).

2) PRECLAMPSIA /
ECLAMPSIA.

3) HASC
HASC..

4) HASC con Preclampsia


SOBREAGREGADA.
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Pre eclampsia/ Eclampsia
— Se presenta hasta en un 20% en mujeres nulíparas.
— Síndrome multisistémico de severidad variable, específico del
embarazo.
— Hipertension después de la semana 20 de la gestación y hasta
— Caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada
las primeras 12 semanas después del parto pero sin
por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.
presencia de proteinuria.
— Se presenta después de la semana 20 de la gestación, durante el
parto o en las primeras 6 semanas después de este.
— La hipertensión gestacional puede progresar a la — El cuadro clínico se caracteriza por hipertensión arterial j140/90 mm
preeclampsia. Hg con Proteinuria
Proteinuria..
— Es frecuente cefalea, acúfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal
y/o alteraciones de laboratorio.
— En caso de persistir con hipertensión posterior a las 12
semanas del parto puede clasificarse como hipertensión
crónica. — En casos de embarazo múltiple, enfermedad trofoblástica
Y En
gestacional o hidrops puede presentarse antes de las 20 semanas.

HIPERTENSION ARTERIAL HASC con Pre eclampsia


SISTEMICA CRONICA Sobreagregada

— Presencia de hipertensión j140/90 mm Hg con — Ocurre cuando en pacientes con


antecedente o antes de las 20 semanas de hipertensión conocida antes de la
gestación, la que persiste después de 12 semanas
gestación, y se agregan datos del síndrome
posteriores al nacimiento.
de preeclampsia después de la semana 20
del embarazo.
— Descartarse en hipertensión de larga evolución la
presencia de hipertrofia ventricular izquierda,
retinopatía y daño renal.
   
— Complica del 6 al 10 % de los embarazos.

— Es la primera causa de muerte materna en México y la


segunda en Estados Unidos.

— Cada año mueren 50,000 mujeres en el mundo por


preeclampsia.

— En América Latina se encuentra como la primer causa


de muerte materna en 23 países
países..

— Mortalidad general del 16 al 35


35%
%.
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Guerrero
México
Puebla
Chihuahua
DF
Oaxaca
Yucatán
Morelos

p  Notificación inmediata de defunciones


maternas/APV
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INCIDENCIA DE ACUERDO A SU
GRAVEDAD:

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— Periodo intergenésico mayor a 10 años


— IMC j30 kg/m2
— Mujeres mayores de 40 años
— Mujeres menores de 15 años
— Raza afro
afro--americana
— Primigesta, nuliparidad
— Estado socioeconómico bajo y Deficiencias nutricionales
— Seguimiento prenatal tardío
— Historia familiar E individual de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial
sistémica crónica, nefropàtìa e infertilidad
— Trombofilias
— Primipaternidad
— Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior

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(ENFERMEDADES O TRASTORNOS PREEXISTENTES)
PREEXISTENTES)

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— Infección de vías urinarias

— Presión arteria media igual o mayor a 90 mm Hg. en el segundo trimestre

— Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional

— Diabetes gestacional

— Sospecha de restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU)

— Embarazo múltiple

— Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta


FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL
EMBARAZO

 
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0
7/5

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20  /  -
 2 5



2/ /    / 

 / 
 2 

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Las celulas endoteliales sintetizan sustancias activas para mantener la
integridad vascular y fluidez sanguinea:
— Fibronectina
— IL1
— Sulfato heparina
— Factor Act. Plasminógeno,
— Fact. Act. Plaquetas,
— Factor Inductor del Crecimiento,
— Endotelinas,
— Prostaciclinas,
— Factor Relajante Musc. vascular (ON),
— Tromboxano, etc;

A través de mensajeros intracelulares como:


— GMF c
— Ca
— Interacciòn de endotelina con plaquetas.
— La investigación científica señala a la Lesión Endotelial Vascular
Placentaria,, es el sitio de partida de la producción de sustancias
Placentaria
químicas con propiedades vasoconstrictoras y procoagulantes que
ocasionan constricción y obstrucción de los vasos sanguíneos de la
microcirculación..
microcirculación

— Los mediadores circulantes proceden del endotelio lesionado por un


estado crónico de isquemia placentaria.

— Su mecanismo causal más probable es que sea de origen


inmunológico o genético,
genético, y que limita la invasión de la pared de las
arterias espirales uterinas por el trofoblasto
trofoblasto,, alcanzando aprox. el
40% de su diámetro normal lo que trae como consecuencia la
hipoperfusión del órgano referido.
— La hipoxia secundaria trastorna inicialmente el funcionamiento de
las células endoteliales de la placenta y posteriormente del todo el
lecho vascular.

— Esto ocasiona desequilibrio entre la producción de sustancias


prostanoides con accion vasodilatadora y como antiagregante
plaquetario como la prostaciclina
prostaciclina,, y una acción vasoconstrictora con
el tromboxano.

— Al haber predominio del efecto de éstas últimas,


últimas, el daño endotelial
se perpetúa e incrementa,
incrementa, lo que conduce a vasoespasmo
vasoespasmo,,
activación anormal de la coagulación y aumento de la
capilar, fenómenos responsables de la mayoría de
permeabilidad capilar,
los cambios fisiopatológicos propios de la ||  
— El DAÑO ENDOTELIAL es la vía comùn final y se
basa en 4 teorías porque la
la etiología es desconocida.

1. Disfunción de las células endoteliales - daño endotelial

2. Isquémia placentaria

3. Incremento de VLDL vs disminución de albúmina con efecto


protector de la toxicidad endotelial

1. Inmunológica

2. Genética
— Se considera que todos los procesos
fisiopatológicos en la Preeclampsia /
Eclampsia parten de dos alteraciones
principales:

1. Placentación anormal

2. Alteración
endotelial con activación
excesiva del sistema de coagulación
³INVASION INCOMPLETA´

°  GENETICA

³ANTIGENOS PATERNOS´
 °


 °
DAÑO TROFOBLASTICO !!!!!!  

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 El órgano más estudiado es el riñón, la lesión


característica es la Endoteliosis Glomerular.
Glomerular.

 La disminución del flujo renal origina como


resultado hipoxia glomerular, proteinuria,
retención de agua y edema.

 La vasoconstricción generalizada ocasiona


hipoperfusión placentaria. "!!

 Se pueden presentar alteraciones en la


coagulación, hepáticas y neurológicas.
  90 
— Triada diagnóstica.

— En la medición de la presión arterial en el brazo derecho a la altura


del corazón con la paciente sentada, es necesario tomar como
referencia el quinto ruido de Korotkoff y preferentemente
preferentemente se utilizará
el esfigmomanómetro de mercurio.

— El edema solo se presenta en la tercera parte de las pacientes


preeclámpticas

— La proteinuria es la presencia de 300 mg o más de proteínas


urinarias en 24 horas, y se desarrolla tardíamente en el curso de la
preeclampsia

 

/  :  
— Preeclampsia Leve

— Preeclampsia Severa
1.- Inminencia de eclampsia
2.- Síndrome de HELLP

— Eclampsia

— Preeclampsia sobreagregada a HASc


!" ;
 Aparición de 
oo más de los siguientes signos:

; TAS mayor o igual a 140 mm/Hg


; TAD mayor a 90 mm/Hg
; TAM mayor a 106 mm/Hg
; Proteinuria mayor o igual de 300 mg en orina de
24 hr o 30 mg/dl (++) en tira reactiva en
ausencia de IVU o Hematuria.
; Edema persistente de extremidades o cara
!" ;!
 Aparición de 2 o más de los siguientes signos:

i TAS mayor o igual a 160 mm/Hg

i TAD mayor o igual a 110 mm/Hg

i TAM mayor a 126 mm/hg

i Proteinuria mayor a 2 grs en orina de 24 hrs o


+++ en Tira Reactiva
i Edema ³generalizado´
i Creatinina sérica mayor 1.2 mg/dl

i Trombocitopenia ” 150 000 cel/mm3

i DHL j 600 UI

i Elevación al doble de la TGO (ALT) o de la TGP (AST)

i Oliguria ” 500 ml en 24 horas

i Edema agudo de pulmón

i Alteraciones visuales o cerebrales persistentes


Epigastralgia
" 
i Se considera que existe, cuando al cuadro
típico de hipertensión
hipertensión,, edema y proteinuria
se agregan convulsiones o coma
coma..
Ante la presencia de los siguientes hallazgos se puede diagnosticar
!" $! ! 

— Incremento súbito de proteinuria en pacientes previamente (<20


semanas de gestación) con hipertensión arterial y con proteinuria.

— Incremento súbito de la presión arterial cuando estaban


previamente controladas.

— Trombocitopenia < 150 000 mm3

— Incremento de los valores de TGO/AST o TGP/ALT.

— Elevación de niveles de ácido úrico j6 mg/dl


!"
 Se considera cuando a una paciente con
preeclampsia/eclampsia, se le agregan:
Hemólisis, Elevación de enzimas hepáticas y
Trombocitopenia.

 Criterios de SIBAI:

a) Esquistocitos en sangre periférica.


b) Bilirrubina total mayor a 1.2 mg/dl
c) TGO mayor a 72 UI/l
d) DHL mayor a 600 UI/l
e) Plaquetopenia < 100,000/mm3
i HELLP I: Plaquetas menores a 50,000
i HELLP II: Plaquetas de 50 a 100 mil
i HELLP III: Plaquetas de 100 a 150 mil

 La clasificación es pronostica, no varía su


manejo y deberá interrumpirse la gestación al
estabilizar la TA y corregir la cuenta plaquetaria
a 80 mil
mil..
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Dx diferencial
(imitadores de Sx de Hellp)

— Sx antifosfolipido
— Lupus eritematoso
— Hígado graso,
— Purpura trombocitopénica
— Síndrome urémico hemolítico,
— Sepsis
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Primera Consulta
— Historia clínica

— Interrogatorio ( Sx. vasculoespasmódico)


de acuerdo al modelo de control prenatal de la
OMS y de la NOM 007-007-SSA

— Exploración física:

— Signos Vitales con Tensión arterial


— Obstétrica
— Neurológica
— Hematológicos
— Cardíacos
— Hemodinamico

— Estudios básicos de laboratorio solicitar: Bhc, QS, EGO, Ac ùrico.


$
Efectuar y Registrar:

— Investigar datos de vasoespasmo


— Calcular la edad gestacional

— Determinar Peso
— Medición de TA
— Medición del FU
— Auscultación FCF
— Valorar ROTs
— Investigar presencia de edema

— Analizar estudios básicos de laboratorio y los que se soliciten en


consultas subsecuentes de acuerdo al criterio médico.
0/0  0 3 / 0  
— El médico del 1er. nivel de atención, Investigarà
Antecedentes de cualquier trastorno
hipertensivo asociado al embarazo y el DX
presuntivo precozmente sin prescripción de
medicamentos antihipertensivos.

— Efectuando la referencia de la paciente a 2do.


nivel de atención, con historia clínica completa y
nota de traslado para su manejo y tratamiento
definitivo hasta la resolución del embarazo..
— Toda paciente con sospecha de preeclampsia deberá
ser observada en una sala de urgencias durante un
periodo no menor a 6 horas para su clasificación.

— La Referencia y Traslado de paciente con Preeclampsia


Severa y Eclampsia debe realizarse con urgencia,
preferentemente en ambulancia con personal médico
acompañante hacia el 2º y 3er nivel de atención.

— Toda paciente con diagnóstico de hipertensión


gestacional debe manejarse con los mismos
lineamientos que la mujer con preeclampsia.


|
|  ||  |  
|  |   | |
| 

Pacientes referidas
ingresarán al servicio de
hospitalización para
clasificación y vigilancia de
su trastorno hipertensivo,
manteniendo las siguientes
medidas:
2/  
— Reposo

— Curva de TA

— Hidratación IV

— Estudios de laboratorio
(BH, QS, Ac. Urico, PFH, TP/TPT, EGO, ES)

— Estudios de gabinete

— Valorar Bienestar fetal


"!
i Dieta normosódica
i Tensión arterial cada 4 horas
i Peso diario
i Vigilancia de Síndrome vasculo espasmódico
i Edema
i Reflejos osteotendinosos
i Biometría hemática con plaquetas
i Química sanguínea: glucosa, urea, ácido úrico, TGO-AST, TGP-ALT y DHL.

i Tiempos de coagulación TP y TPT


i Examen general de orina (y determinación de proteinuria cada 6 horas con tira reactiva)

i Prueba de funcionamiento renal (depuración de creatinina en orina de 24 horas)

i Grupo sanguíneo y Rh

i Prueba de tamiz metabólico de glucosa en pacientes con riesgo

i Estudio de fondo de ojo (según el caso)


i Aplicar esquema de madurez pulmonar entre las semanas 28 y 34 de gestación
Betametasona 12 mg IM cada 24 hr, 2 dosis, o
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs, 4 dosis



öVerificar la presencia de movilidad fetal

öValorar crecimiento uterino


öAuscultación de la frecuencia cardiaca fetal

öRegistro cardiotocográfico en embarazos • 32


semanas (prueba sin estrés)

öUltrasonido (fetometría y valoración de líquido


amniótico)
öPerfil biofísico en casos que lo requieran

öValorar interrupción al termino del embarazo de


acuerdo a condiciones obstétricas
Durante el periodo de hospitalización,
se valorará el inicio del tratamiento
antihipertensivo, el cual dependerá de
la persistencia de cifras diastólicas j de
100 mm Hg.

Se sugieren los siguientes esquemas:

—Alfametildopa
Alfametildopa:: 250 a 500 mg. VO.
cada 6 a 8 horas
—Hidralazina
Hidralazina:: 30 a 50 mg. VO. cada 6
horas.
—Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.
— Las pacientes con estabilización de cifras tensionales
mediante antihipertensivos, y sin compromiso materno
y/o fetal, podrán continuar su control prenatal en la
consulta externa con las medidas generales específicas
de atención materna hasta la resolución del embarazo,
embarazo,
sin permitir que la gestación rebase las 38 semanas.

!!!
— En caso de no corroborarse el trastorno antihipertensivo
y los exámenes de laboratorio y de gabinete sean
normales, se efectuará la contrareferencia al primer nivel
de atención.
2    /27 /+ //
7  0/
0

V
 




 





 
 




Las pacientes deben ser hospitalizadas
en el servicio de terapia intensiva al
momento de confirmar el diagnóstico,
para la estabilización de las cifras
tensionales y la interrupción del embarazo
en un plazo no mayor a 6 horas.
horas.
Medidas Generales
— No alimentos por vía oral

— Reposo en decúbito lateral izquierdo

— Vena permeable con venoclisis:


1. pasar carga rápida 250 cc de solución mixta, fisiológica o
Hartmann en 10 a 15 minutos.
2. continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas.

— Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y


proteinuria mediante tiras reactivas.

— Medición de la presión arterial cada 10 minutos y


frecuencia cardiaca fetal.
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Hidralazina Administrar un bolo inicial de 5 mg IV (diluir en 20 ml de solución fisiológica)


continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis máxima: 30 mg.

Labetalol Iniciar con 20 mg IV, sin en 10 minutos no hay respuesta, administrar bolo IV de
40mg, si no hay respuesta administrar bolo de 80 mg. Hasta una dosis
acumulada máxima de 220 mg. También se puede usar una infusión
continua IV de 1 a 2 mg/min en lugar de la dosis intermitente.
Nifedipina 10 mg VO (vaciar contenido y deglutir) y repetir cada 30 minutos a
requerimiento. Dosis máxima 50 mg.

Medicamentos antihipertensivos y dosis de mantenimiento.

Alfa metil dopa 500 mg. VO cada 6 horas. Dosis máxima: 2 gr.
Hidralazina 50 mg. VO cada 6 horas. Dosis máxima: 200 mg.
Labetalol 100 a 200 mg VO cada 12 horas.
Dosis máxima: 1200 mg.
Medidas Generales y Terapéuticas
en forma urgente y sincronizada
 !

— Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación (puede utilizarse la cánula
de Guedel)

— Evitar la mordedura de la lengua

— Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva

— Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores

— Canalizar vena con venoclisis.


Pasar carga rápida 250 cc de solución mixta, fisiológica o Hartmann en 10 min.
Continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas

— Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria)

— Medición de TA, FC y de la FR, valorar la coloración de la piel y conjuntivas, Rots, reflejos


pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia

— No alimentos por vía oral


/!

Se trasladara a tercer nivel a las pacientes con embarazos


menores de 32 semanas que no respondan en forma
adecuada al tratamiento médico.

Es recomendable en este grupo iniciar esquema de


inductores de madurez pulmonar desde la semana 28 a 34
y los esquemas recomendados son:

— Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis


— Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, dos dosis.
!!;;

/+  9 /   +2 +


 
" !  administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solución
glucosada, pasar en 15 minutos.

" continuar con 1 gramo por hora. Vigilar la función renal, estado
de conciencia, frecuencia respiratoria y reflejos.

!
" =!>!
 ?


$!$ Administrar una ampolleta de 330 mg.
IM o IV cada 12 horas.

< 250 mg IV dosis única posteriormente



125 mg cada 8 hr.
CRITERIOS PARA
INTERRUPCION
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MANEJO EXPECTANTE

 Reservado únicamente
para pacientes con
estabilidad tensional o
bioquímica en
embarazos de 2828--32
semanas, en espera
únicamente de madurez
pulmonar.
ANTE UNA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

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Dispositivo intrauterino (DIU) postevento obstétrico

Primera

Hormonales orales combinados o inyectables que podrán utilizarse después de


seis meses posparto con lactancia y después de seis semanas posparto sin
lactancia.
Segunda

Oclusión tubaria bilateral o vasectomía en pacientes con deseos de obtener un


método permanente (con consentimiento informado y firmado, integrado al
expediente)
Tercera
!" 
;!

   

Primera Dispositivo intrauterino (DIU) postevento obstétrico.

Oclusión tubaria bilateral o vasectomía en pacientes con deseos de obtener un método


Segunda
permanente (con consentimiento informado y firmado, integrado al expediente)

Hormonales orales combinados o inyectables que podrán utilizarse después de seis meses
Tercera posparto con lactancia y después de seis semanas posparto sin lactancia, descartando
hipertensión arterial esencial.
" 

   

Primera Dispositivo intrauterino (DIU) postevento obstétrico.

Oclusión tubaria bilateral o vasectomía en pacientes con deseos de obtener un método


Segunda
permanente (con consentimiento informado y firmado integrado al expediente)
Hipertensión Arterial Sistémica Crónica

En pacientes con se sugiere,


postevento obstétrico, la
aplicación de DIU o un método
permanente.
1/ 1 / 1  /  :  

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Sulfato de Magnesio Solución inyectable 20 ampolletas


de 1g/10 ml.

Bicarbonato de sodio Solución inyectable 10 ampolletas


de 10 ml. al 7.5 %

Gluconato de calcio Solución inyectable 10 ampolletas


al 10 %

Nifedipina Cápsulas de gelatina 1 caja


blanda de 10 mg.

Hidralazina Solución inyectable 5 ampolletas


de 20 mg/ml.

Labetalol Sol inyectable 20 ml/100mg 2 ampolletas

Fenitoina Solución inyectable 2 frascos ampula


de 250 mg/5 ml.

Furosemida Solución inyectable 5 ampolletas


de 20 mg/2 ml.

Dexametasona Solución inyectable 2 ampolletas


de 8 mg/2 ml.
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CONCLUSIONES:

— 282 / 0/0  2 0 /  0 2 / 



0 + 82    0/  0
0/  0--

— 2  0/0     / 7 / 


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