®iÖn t©m ®å

(ECG-Electrocardiography)
Biªn so¹n: Bs NguyÔn Quang Toµn
Kho¸ DHY34 – Häc viÖn Qu©n Y
Mét sè kh¸i niÖm c¬ b¶n
vÒ ®iÖn t©m ®å
 Môc tiªu cña ECG*

Caùc baát thöôøng Khaû naêng phaùt hieän

- Daày nhó, daày thaát ++
- Loaïn nhòp tim +++
- Nhoài maùu cô tim +++
- Suy ñoäng maïch vaønh maõn ++
- Vieâm maøng ngoaøi tim ++
- Roái loaïn chaát ñieän giaûi +
- Vieâm cô tim, taâm pheá maõn +

(*): Bµi gi¶ng ECG cña PGS.TS Ph¹m NguyÔn Vinh- ViÖn tim m¹ch TPHCM
ECG b×nh th­êng
 12 chuyÓn ®¹o chuÈn
(The Standar 12 Lead)

Gåm:
- 3 chuyÓn ®¹o mÉu: D1, D2, D3
- 3 chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi t¨ng c­êng: aVR, aVL, aVF
- 6 chuyÓn ®¹o tr­íc tim: V1, V2, V3, V4, V5, V6
C¸c chuyÓn ®¹o mÉu
- D1: ®iÖn cùc ©m ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d­¬ng ë cæ tay tr¸i. §iÖn cùc ë cæ
tay lµ ®Ó dÔ buéc cßn thùc chÊt nã ph¶n ¸nh ®iÖn thÕ ë vai ph¶i vµ tr¸i do
®ã trôc chuyÓn ®¹o lµ ®­êng th¼ng nèi vai ph¶i sang vai tr¸i. Khi ®iÖc cùc
tay tr¸i d­¬ng tÝnh t­¬ng ®èi th× m¸y ®iÖn tim ghi mét lµn sãng d­¬ng, cßn khi
®iÖc cùc tay ph¶i d­¬ng t­¬ng ®èi th× m¸y sÏ ghi mét lµn sãng ©m. Víi ®iÒu
kiÖn nh­ thÕ gäi chiÒu d­¬ng cña trôc chuyÓn ®¹o lµ chiÒu tõ vai ph¶i sang
vai tr¸i

- D2: ®iÖn cùc ©m ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d­¬ng ®Æt ë cæ ch©n tr¸i. Trôc
chuyÓn ®¹o lµ ®­êng tõ vai ph¶i(hay tay ph¶i: RA) xuèng gèc ch©n tr¸i(LL:
left leg) vµ chiÒu d­¬ng lµ chiÒu tõ R tíi F

- D3: ®iÖn cùc ©m ë tay tr¸i, ®iÖn cùc d­¬ng ë ch©n tr¸i. Trôc chuyÓn ®¹o lµ
®­êng th¼ng nèi tõ vai tr¸i(hay tay tr¸i: LA) tíi ch©n ph¶i(RL:right leg)
S¬ ®å 3 chuyÓn ®¹o mÉu vµ 3 chuyÓn ®¹o chi t¨ng c­êng
C¸c th«ng sè cña giÊy ghi ®iÖn tim
 C¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi

• ThÕ nµo lµ chuyÓn ®¹o ®¬n cùc?

C¸c chuyÓn ®¹o mÉu ®Òu cã 2 ®iÖn cùc, khi muèn nghiªn cøu t¹i 1 ®iÓm th× ng­êi ta
nèi ®iÖn cùc ®ã(®iÖn cùc ©m) ra 1 cùc trung t©m cã ®iÖn thÕ = 0(t©m cña m¹ng
®iÖn h×nh sao). Cßn c¸c ®iÖn cùc cßn l¹i (®iÖn cùc d­¬ng) ®Æt lªn vÞ trÝ cÇn th¨m dß
• §iÖn cùc d­¬ng nÕu ®Æt ë cæ tay ph¶i ®­îc chuyÓn ®¹o VR(Voltage Right-®iÖn thÕ
tay ph¶i), ë cæ tay tr¸i ®­îc VL, ë cæ ch©n tr¸i ®­îc VF(F:foot)
• T¨ng c­êng: c¾t bá c¸nh sao nèi víi chi cã ®Æt ®iÖn cùc th¨m dß lµm t¨ng biªn ®é c¸c
sãng 1,5 lÇn mµ vÉn gi÷ nguyªn h×nh d¹ng sãng=> gäi lµ c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c
chi t¨ng thªm ký hiÖu aVL, aVR, aVF (a=augmented= t¨ng thªm)
• C¸c chuyÓn ®¹o D1, D2, D3, aVL, aVR, aVF gäi lµ c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn v× ®Òu
cã ®iÖn cùc th¨m dß ®Æt ë c¸c chi. Chóng gióp th¨m dß rèi lo¹n dßng ®iÖn tim ë bèn
phÝa xung quanh mÆt ph¼ng ch¾n(frontal planel)
 C¸c chuyÓn ®¹o tr­íc tim
C¸ch m¾c:
Nã lµ c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n
cùc mµ cã mét ®iÖn cùc trung
tÝnh nèi vµo cùc trung t©m vµ mét
®iÖn cùc th¨m dß ®­îc ®Æt lÇn l­ît
trªn 6 ®iÓm ë vïng tr­íc tim
Gåm:
- V1: khoang LS 4 c¹nh bê øc ph¶i
- V2: Khoang LS 4 c¹nh bê øc tr¸i
- V3: Giao ®­êng nèi V2 v µ V4
- V4: Giao ®­êng däc ®i qua ®iÓm
gi÷a x­¬ng ®ßn tr¸i vµ ®­êng ngang
®i qua mám tim
- V5: giao ®iÓm cña ®­êng n¸ch tr­íc
víi ®­êng ngang ®i qua V4
- V6: Giao ®iÓm cña ®­êng n¸ch gi÷a
víi ®­êng ngang ®i qua V4, V5
Ngoµi ra:
- V7: ë LS V trªn ®­êng n¸ch sau
- V8: gi÷a ®­êng x­¬ng vai
- V9: c¹nh ®­êng liªn gai sèng tr¸i
* C¸c chuyÓn ®¹o kh¸c:

• V3R, V4R, V5R, V6R: C¸c ®iÖn cùc lÇn l­ît ë LS V trªn ®­êng gi÷a ®ßn ph¶i, LS VI
trªn ®­êng n¸ch tr­íc ph¶i, LS VII trªn ®­êng n¸ch gi÷a ph¶i
• ChuyÓn ®¹o thùc qu¶n: ®iÖn cùc ®­îc nuèt vµo thùc qu¶n vµ ghi ®iÖn tim ë
nhiÒu vÞ trÝ cao thÊp kh¸c nhau. Dïng ®Ó ph¸t hiÖn sãng P ë nh÷ng tr­êng hîp mµ
c¸c chuyÓn ®¹o th«ng dông kh«ng thÊy P hoÆc ®Ó chÈn ®o¸n NMCT thµnh sau
• ChuyÓn ®¹o trong buång tim: ®iÖn cùc ®­îc ghÐp vµo ®Çu 1 èng th«ng dß tim
vµ ®­a qua m¹ch m¸u vµo trong tÊt c¶ c¸c buång tim dïng ®Ó ph¸t hiÖn P
• §iÖn ®å His: ®iÖn cùc ®­îc ®Æt s¸t vïng th©n bã His ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ nghÏn
nhÜ thÊt vµ chÈn ®o¸n nhÞp nhanh thÊt
C¸c vect¬ tõ 1
®Õn 7 chØ ra
sù khö cùc cña
c¸c thµnh tim vµ
v¸ch liªn thÊt
TIEÁN TRÌNH KHÖÛ CÖÏC (depolarization) VAØ TAÙI CÖÏC (repolarization) BÌNH
THÖÔØNG ÔÛ TIM

Nguån gèc xung ®éng vµ sù khö cùc t©m nhÜ

Sù khö cùc thÊt
Qu¸ tr×nh khö cùc sím t©m thÊt vµ vïng mám tim
Khö cùc muén t©m thÊt
Sù t¸i cùc
tãM t¾T qu¸ tr×NH §iÖN häC cñA tim
C¸c sãng
 TIEÁN TRÌNH ÑOÏC ECG

Khaûo saùt coù heä thoáng

- Soùng P
- Khoaûng PR (PR interval)
- Khoaûng QRS (QRS interval)
- Phöùc hôïp QRS
- Ñoaïn ST (ST segment)
- Soùng T
- Soùng U
- Ñoä daøi QT
- Truïc QRS
 §iÖn t©m ®å b×nh th­êng
1. Sãng P
1.1 B×nh th­êng:
Lµ sãng khö cùc 2 nhÜ, tÇy
®Çu, kh«ng nhän vµ kh«ng cã
b­íu. NhÜ tr¸i kÕt thóc khö cùc
sau nhÜ ph¶i kho¶ng 0.01- 0,03
s . §o sãng P ë DII cã kÝch th­íc
lín nhÊt
•Thêi gian <0,12s
•Biªn ®é <2,5 mm
•D­¬ng ë DI, DII, aVL, aVF, V3,
V4, V5, V6
•Âm ë aVR
•Thay ®æi ë D3 aVL V1 V2
 Sãng P bÖnh lý
* NÕu P ©m ë D1, aVL, V5, V6: ®¶o ng­îc phñ t¹ng
 Sãng P bÖnh lý

* P cao > 2,5mm vµ nhän: dµy nhÜ ph¶i

 Sãng P bÖnh lý

* P réng > 0,12s: dµy nhÜ tr¸i

 Sãng P bÖnh lý
* P ©m trªn c¸c chuyÓn ®¹o mµ b×nh th­êng nã d­¬ng(D2, D3, aVF) vµ d­¬ng trªn
aVR(b×nh th­êng nã ©m): nhÞp bé nèi
 Sãng P bÖnh lý

* NÕu P võa réng vµ võa cao: kh¶ n¨ng dµy 2 nhÜ

Caùc soùng P baát
thöôøng:
A- Soùng P do heïp
2 laù (P roäng, 2
ñænh)

B: Soùng P pheá (do

beänh phoåi)

C: Soùng P ôû nhòp
boä noái nhó thaát
(ñaûo ôû CÑ 2 vaø 3
keøm PR ngaén)
 Kho¶ng PQ

2. Khoảng PQ: lµ thêi gian

dÉn truyÒn nhÜ thÊt tÝnh
tõ khëi ®iÓm sãng P tíi
khëi ®iÓm cña sãng
Q(hoÆc ®Çu sãng R trong
tr­êng hîp kh«ng cã sãng Q)

* PQ b×nh th­êng:
• Thời gian 0,12 – 0,20s
• Đẳng điện
 PQ bÖnh lý
* PQ bÖnh lý:
- PQ dµi ≥ 0,2s(ë ng­êi cã tÇn sè tim lµ 100l/p); ≥ 0,22s ë ng­êi cã tÇn sè tim
70l/p: Block nhÜ thÊt cÊp I
- PQ bÞ ®øt(P vµ QRS kh«ng cßn liªn hÖ gì víi nhau: tuú theo cã thÓ lµ
ph©n ly nhÜ thÊt, block A-V cÊp 2, nhÞp nhanh hay ngo¹i t©m thu(sÏ ®Ò
cËp râ ë phÇn sau)
- PQ < 0,12s: Hc W-P-W, NTT nhÜ, NNKPTT(®Ò cËp ë phÇn sau)
PR taêng :
- Bloác nhó thaát (do suy ÑMV, thaáp tim ...)
- Moät vaøi tröôøng hôïp cöôøng giaùp
- Baát thöôøng ôû ngöôøi bình thöôøng
PR giaûm :
- Nhòp boä noái hay nhòp nhó thaát
- H/C Wolf-Parkinson-White
- H/C Lown-Ganong-Levine
- Beänh tuï chaát Glycogeøne
- Vaøi beänh nhaân cao huyeát aùp
- Beänh Fabry
- U tuûy thöôïng thaän
- Baát thöôøng ôû ngöôøi bình thöôøng
Caùc khoûang PR: A- PR bình thöôøng 0,14 giaây
B- PR ngaén 0,10 giaây
C- PR daøi 0,30 giaây, keøm TP ñaûo
3. Phöùc hôïp QRS :

- Ñoä roäng

- Ñoä cao

- Coù soùng Q

- Truïc QRS

- Thôøi gian xuaát hieän nhaùnh noäi ñieän

(intrinsicoid deflection : Ventricular activating time - VAT )

Phøc bé QRS:

C¸c gi¸ trÞ b×nh th­êng

3.1 Sãng Q: lµ sãng ©m tÝnh ®Çu tiªn hÑp vµ nhän kh«ng cã sãng Q vÉn lµ b×nh th­
êng

* Sãng Q b×nh th­êng:

• Thời gian <0,04s
• Biên độ <25% sóng R kế đó

* Sãng Q bÖnh lý:

- Q s©u réng, cã mãc: NMCT

3.2 Sãng R: Lµ sãng d­¬ng tÝnh ®Çu tiªn vµ lµ sãng lín nhÊt

3.3 Sãng S: Lµ sãng ©m tÝnh thø hai tiÕp sau sãng R ,sãng S hÑp nhá cã thÓ bÞ réng ra
hoÆc cã mãc do rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt ph¶i. Kh«ng cã S vÉn lµ b×nh th­êng

3.4 Qui ­íc:

* Ký hiÖu:

- Trong 1 phøc bé QRS nÕu cã mét sãng d­¬ng th× ®ã lµ sãng R, nÕu cã 2 sãng d­¬ng th×
sãng thø 2 gäi lµ R’ vµ cø nh­thÕ R’’, R’’’....

- Tr­íc sãng R cã 1 sãng ©m gäi lµ sãng Q, sau sãng R cã mét sãng ©m gäi lµ sãng S. Sãng
©m ®øng sau sãng R’ gäi lµ sãng S’,sau sãng R’’lµ sãng S’’ vµ cø nh­thÕ cã sãng
S’’’.....

- 1phøc bé QRS kh«ng cã sãng d­¬ng mµ chØ cã 1 sãng ©m th× ta gäi nã lµ sãng QS ( d¹ng
QS) (v× kh«ng ph©n biÖt ®­îc lµ sãng Q hay S)

- Ch÷ hoa ®Ó chØ sãng cã biªn ®é lín vµ ch÷ con ®Ó chØ c¸c sãng cßn l¹i
* §iÓm J(Junction: nèi tiÕp): Lµ ®iÓm mµ s­ên lªn cña S(hay s­ên xuèng cña
R nÕu kh«ng cã S) b¾t vµo ®­êng ®¼ng ®iÖn
*
* Biªn ®é cña QRS:
- Biªn ®é t­¬ng ®èi: lµ hiÖu sè cña tæng biªn ®é c¸c sãng d­¬ng trõ ®i sãng ©m
- BiÕn ®é tuyÖt ®èi: tæng sè biªn ®é tÊt c¶ c¸c sãng kh«ng ph©n biÖt ©m hay
d­¬ng
* Thêi gian QRS( gäi lµ thêi gian khö cùc): ®o tõ khëi ®iÓm sãng Q( hoÆc
R nÕu kh«ng cã Q) ®Õn hÕt sãng S tøc ®Õn ®iÓm J
* Nh¸nh néi ®iÖn: lµ nh¸nh xuèng cña sãng R. Nã xuÊt hiÖn lóc xung ®éng
khö cùc ®i qua vïng c¬ tim mµ trªn ®ã ta ®Æt ®iÖn cùc th¨m dß
Thêi giai xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn cña QRS ®o tõ khëi ®iÓm phøc bé QRS
tíi ®iÓm h×nh chiÕu cña ®Ønh sãng R xuèng ®­êng ®¼ng ®iÖn. B×nh th­êng
thêi gian nh¸nh néi ®iÖn ë V1, V2 lµ lín nhÊt = 0,035s, V5, V6 lµ 0,045s
®iÓm J
C¸c d¹ng QRS
 QRS BÖnh lý
1. BiÕn ®æi biªn ®é tuyÖt ®èi(B§T§)
- Sù t¨ng biªn ®é tuyÖt ®èi QRS: t¨ng g¸nh thÊt, ngo¹i t©m thu thÊt, c­êng thÇn kinh giao c¶m
- Gi¶m ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o => dÊu hiÖu ®iÖn thÕ thÊp: viªm mµng ngoµi tim, trµn dÞch mµng ngoµi tim
+ ë c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn: B§T§ cña chuyÓn ®¹o cã QRS lín nhÊt ≤ 5mm
+ ChuyÓn ®¹o tr­íc tim: BDTD cña V2 ≤ 9mm và cña V5(V6) ≤ 5mm
2. BiÕn ®æi hinh d¹ng:
* ë V1, V2:
- D¹ng Rs hoÆc rS vµ R>7mm: dµy thÊt ph¶i
- D¹ng rsR’: block nh¸nh ph¶i
- D¹ng QS: nhåi m¸u c¬ tim cò tr­íc v¸ch
* ë V5, V6:
- R ≥25mm: dµy thÊt tr¸i
- D¹ng rS: dµy thÊt ph¶i
- Q s©u >3mm, réng > 0,03s: NMCT
3. BiÕn ®æi thêi gian:
- QRS ≥ 0,1s: block nh¸nh, HC W-P-W, NTTT, block A-V ®é 3
- Nh¸nh néi ®iÖn tíi muén(ë V1, V2 ≥ 0,035s; V5, V6 ≥ 0,045s):dµy thÊt tr¸i hoÆc block nh¸nh tr¸i
Dµy thÊt tr¸i
6. §o¹n ST:
• Lµ ®o¹n th¼ng tÝnh tõ ®iÓm
cuèi cña phøc bé QRS ( tõ
®iÓm J) ®Õn khëi ®iÓm cña
sãng T
Quan t©m ®Õn h×nh d¹ng vµ vÞ
trÝ cña nã so víi ®­êng ®¼ng
®iÖn
* ST b×nh th­êng: B×nh th­êng ST
®ång ®iÖn hoÆc chªnh lªn
kh«ng qu¸ 0,5 mm ( ë chuyÓn
®¹o ngo¹i biªn) vµ chªnh lªn
kh«ng qu¸ 1mm ë chuyÓn ®¹o
tr­íc tim
* ST bÖnh lý:
- ST chªnh xuèng > 0,5mm vµ ®i
ngang: thiÕu m¸u c¬ tim
- ST chªnh xuèng cong lâm h×nh
®¸y chÐn: nhiÔm ®éc digitalis
- ST chªnh lªn, uèn cong: NMCT
Caùc ñoaïn ST: A- bình thöôøng
B- ST cheânh xuoáng
C- ST cheânh xuoáng nheï, goùc ST-T saéc
D- ST cheânh leân do toån thöông cô tim
E- ST cheânh leân do taùi cöïc sôùm
ST chªnh xuèng trªn DI, DII, DIII, aVF vµ V4, V5, V6
ST chªnh lªn
ST cong lâm h×nh ®¸y chÐn
 Sãng t
Sãng T b×nh th­êng: T lµ sãng t¸i cùc, réng, ®Ëm nÐt, ®Ønh tÇy, 2
s­ên kh«ng ®èi xøng víi s­ên dèc ®øng h¬n cßn s­ên lªn thoai
tho¶i víi ®o¹n ST
§äc chó ý:
- Höôùng
- Hình theå
- Ñoä cao = Chuyeån ñaïo chi < 5mm
Chuyeån ñaïo ngöïc < 10mm
Bình thöôøng :
T(+) DI DII , V3 - V6
T(-) aVR
Thay ñoåi DIII, aVL, aVF, V1V2
- Lu«n d­¬ng trªn D1, aVF, V3-> V6(tõ V1-> V6: chuyÓn dÇn tõ ©m
sang d­¬ng)
- Lu«n ©m trªn aVR(gièng sãng P)
 T bÖnh lý
Khi T kh¸c víi quy luËt nh­trªn th× lóc ®ã T bÖnh lý. §Ó ch¾c
ch¾n ph¶i xÐt sãng T trong quan hÖ víi QRS:
- NÕu QRS gi·n réng hoÆc cao tøc lµ lóc nµy ®· cã nh÷ng biÕn
®æi bÖnh lý nh­block nh¸nh, NTT, NN thÊt, dµy thÊt tr¸i, HC
W-P-W. Vµ ë ®©y T ©m lµ hËu qu¶ cña c¸c nguyªn nh©n
trªn, do ®ã gäi lµ sãng T thø ph¸t. T ë ®©y vÉn gi÷ ®­îc h×nh
d¹ng b×nh th­êng(kh«ng ®èi xøng), cong vµ mÒm m¹i
- NÕu QRS b×nh th­êng mµ T ©m(hay dÑt), gÆp trong c¸c bÖnh
cã thiÕu m¸u c¬ tim nh­bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé, NMCT,
bÖnh tim bÈm sinh, suy tim, thiÕu m¸u, c­êng gi¸p… Lóc nµy
T ©m tÝnh lµ do nh÷ng rèi lo¹n t¸i cùc tiªn ph¸t x¶y ra -> gäi
lµ sãng T tiªn ph¸t. Vµ T ë ®©y cã ®Æc ®iÓm lµ ®èi xøng
- T hçn hîp tøc lµ cã c¶ T thø ph¸t(dµy thÊt tr¸i) l¹i cã thªm c¶ T
tiªn ph¸t(thiÕu m¸u c¬ tim). T sÏ cã ®Æc ®iÓm lµ ©m tÝnh
rÊt s©u, ®èi xøng vµ nhän
T tiªn ph¸t(trong NMCT thµnh tr­íc v¸ch)
Sãng T thø ph¸t trong block nh¸nh tr¸i
Caùc soùng T
(A) Soùng T bình thöôøng
(B) T cao do thieáu maùu cô tim
(C) T ñaûo ôû beänh nhaân nhoài maùu cô tim
(D) T ñoái xöùng, cao ôû beänh nhaân nhoài maùu cô tim
 KHOẢNG QT:
* QT b×nh th­êng: Kho¶ng QT thÓ hiÖn thêi gian t©m thu ®iÖn häc. Nã ®­îc
tÝnh tõ khëi ®iÓm sãng Q tíi ®iÓm cuèi cãng T, th­êng hay ®o trªn V2, V4
- QT phô thuéc vµo tÇn sè tim. Do ®ã th­êng hay ®o c¶ kho¶ng RR tr­íc ®ã vµ
tÝnh theo c«ng thøc:
QT
QTc =
RR
QTc = K = 0,39 + 0,04
• QT bÖnh lý:
• QT taêng :
- Suy tim - Beänh maïch maùu naõo
- Thieáu maùu cô tim - Roái loaïn ñieän giaûi
- Thaáp tim - Thuoác (Quinnidine, Procainamide,
- Vieâm cô tim Phenothiazine)
• QT giaûm :
- Digitalis - Ca ++ taêng - K + taêng
QT dµi trong h¹ Kali m¸u
QTc ≈ 0,55s
 sãng u

Sãng U: Lµ sãng d­¬ng tÝnh nhá ®øng sau sãng T kho¶ng 0,01-0,04s
BÖnh lý: U cao trong gi¶m kali m¸u
 tÝnh tÇn sè tim

*Chó ý:
- Khi sãng R nhá hoÆc n¸t qu¸ cã thÓ chän sãng S ®Ó tÝnh
- Khi nhÞp tim kh«ng ®Òu ph¶i chän lÊy vµi kho¶ng RR dµi ng¾n kh¸c nhau ®Ó tÝnh lÊy gi¸ trÞ trung
b×nh råi tÝnh ra tÇn sè tim trung b×nh
- Khi cã ph©n ly nhÜ thÊt hoÆc block nhÜ thÊt c¸c sãng P vµ R t¸ch rêi nhau ph¶i tÝnh tÇn sè nhÜ (P)
riªng vµ tÇn sè thÊt (R) riªng
- TÝnh tÇn sè c¸c sãng f( rung nhÜ) hoÆc sãng F( cuång nhÜ) còng theo ph­¬ng ph¸p trªn
* Trong l©m sµng cã thÓ ¸p dông c¸ch tÝnh nhanh nh­sau:
Trong tr­êng hîp nhÞp tim kh«ng qu¸ chËm :
- Trªn mét chuyÓn ®¹o ta t×m mét sãng R cã ®Ønh r¬i vµo ®­êng kÎ ®Ëm
- NÕu sãng R cña chu chuyÓn tiÕp theo r¬i ®óng vµo ®­êng kÎ ®Ëm liÒn sau ®ã th× tÇn sè tim lµ 300
- NÕu sãng R cña chu chuyÓn tiÕp sau r¬i vµo ®­êng kÎ ®Ëm thø 2 hoÆc thø 3 liÒn sau ®ã th× tÇn sè tim
lµ 150 hoÆc 100 t­¬ng øng
- T­¬ng tù nh­vËy nÕu sãng R r¬i ®óng vµo ®­êng kÎ ®Ëm 4,5,6 ta cã tÇn sè tim lµ 75,60 vµ 50 t­¬ng øng
VËy tÇn sè tim = 300/ sè « lín ( 1 « lín = 5 « 1mm hay b»ng mét kho¶ng gi÷a 2 ®­êng kÎ ®Ëm)
Trong tr­êng hîp nhÞp chËm:
- §Õm sè chu chuyÓn tim trong 6 gi©y trªn mét chuyÓn ®¹o
TÇn sè tim = sè chu chuyÓn tim trong 6 gi©y *10
 TÝnh tÇn sè tim
XÐt tr­êng hîp cã rung nhÜ sau: Ta tÝnh sè « lín trung b×nh cña kho¶ng RR
(trªn 8 kho¶ng RR)trªn V1 tÝnh ®­îc ≈ 4,7 «.TÇn sè tim trung b×nh lµ 300/4,7 ≈
64 ck/p
 trôc ®iÖn tim
*C¸ch x¸c ®Þnh trôc ®iÖn tim:
- Dßng ®iÖn tim gåm cã 3 thêi k× ph¸t ®iÖn chñ yÕu : khö cùc nhÜ ( sãng P),
khö cùc thÊt( QRS), vµ t¸i cùc thÊt ( sãng T) Vµ do ®ã ta cã thÓ vÏ ®­îc 3 trôc
®iÖn t­¬ng øng cña 3 thêi k× ®ã .Nh­ng v× khö cùc thÊt lµ qu¸ tr×nh ®iÖn häc
chñ yÕu cña tim nªn trôc QRS ®­îc gäi lµ trôc trung b×nh cña tim hay cßn gäi
lµ trôc ®iÖn tim
- C¸ch x¸c ®Þnh: XÐt 2 ®¹o tr×nh DI vµ DIII:TÝnh tæng ®¹i sè c¸c sãng Q,R,S ë
c¸c ®¹o tr×nh vµ c¨n cø vµo b¶ng sau ®Ó x¸c ®Þnh trôc ®iÖn tim
- Xác định chuyển đạo có tổng đại số của các thành phần phức độ QRS bằng 0.
Trục QRS sẽ là 90o so với chuyển đạo này.
 ­íc l­îng trôc ®iÖn tim
¦íc l­îng trôc ®iÖn tim b»ng tam trôc kÐp Bayley: 6
®¹o tr×nh ngo¹i biªn cña tam trôc kÐp Bayley
vu«ng gãc víi nhau tõng ®«i mét
- DI vuång gãc víi aVF
- DII vu«ng gãc víi aVL
- DIII vu«ng gãc víi aVR
C¸ch ­íc l­îng :
+ T×m mét ®¹o tr×nh nµo cã tæng ®¹i sè c¸c sãng
( QRS) b»ng 0 hay gÇn b»ng 0 nhÊt gäi lµ ®¹o tr×nh
X.Trôc ®iÖn tim sÏ gÇn trïng víi trôc vu«ng gãc víi
®¹o tr×nh X gäi lµ Y
+ Nh×n vµo phøc bé QRS cña ®¹o tr×nh Y xem tæng
®¹i sè biªn ®é cña nã d­¬ng hay ©m .NÕu lµ d­¬ng th×
sÏ trïng víi h­íng nöa trôc d­¬ng cña ®¹o tr×nh Y, nÕu
lµ ©m th× trôc ®iÖn tim sÏ trïng víi h­íng cña nöa trôc
©m cña ®¹o tr×nh Y
+ Muèn chÝnh x¸c h¬n ph¶i ®iÒu chØnh : NÕu d­¬ng
th× ®iÒu chØnh trôc ®iÖn tim kho¶ng 10-150 vÒ
nöa trôc d­¬ng cña ®¹o tr×nh X, nÕu ©m th× ®iÒu
chØnh trôc ®iÖn tim còng kho¶ng 10-150 vÒ phÝa
nöa trôc ©m cña ®¹o tr×nh X. NÕu b»ng 0 th× kh«ng
cÇn ph¶i ®iÒu chØnh
 ­íc l­îng trôc ®iÖn tim
VÝ dô: XÐt ®iÖn tim sau:Trªn ®iÖn tim trªn ta thÊy tæng ®¹i sè c¸c sãng Q, R,S trªn ®¹o tr×nh aVR
gÇn b»ng 0 nhÊt .VËy trôc ®iÖn tim sÏ gÇn trïng víi trôc vu«ng gãc víi aVR tøc lµ ®¹o tr×nh DIII
- §¹o tr×nh DIII ( ®¹o tr×nh Y) cã tæng ®¹i sè lµ ©m nªn trôc ®iÖn tim h­íng vÒ nöa trôc ©m cña DIII
- V× ®¹o tr×nh aVR (tøc ®¹o tr×nh X) cã h­íng ©m nªn ph¶i dÞch trôc ®iÖn tim vÒ phÝa ©m cña
aVR kho¶ng 100 VËy gãc α vµo kho¶ng -500
 ECG bÖnh lý
PhÇn I: C¸c rèi lo¹n nhÞp tim

PhÇn II: T¨ng g¸nh nhÜ vµ thÊt

PhÇn III: DÉn truyÒn nhanh: HC W-P-W vµ HC L-G-L

PhÇn IV: Nhåi m¸u c¬ tim

Phµn V: Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i vµ nhiÔm ®éc digitalis

 C¸c rèi lo¹n nhÞp tim
Gåm:
- NhÞp xoang, chñ nhÞp l­u ®éng, block xoang nhÜ
- NhÞp bé nèi, tho¸t bé nèi, ph©n ly nhÜ thÊt
- Ngo¹i t©m thu
- NhÞp nhanh kÞch ph¸t
- Rung nhÜ, cuång nhÜ
- Xo¾n ®Ønh
- Rung thÊt
- Block nhÜ thÊt, block nh¸nh
 NhÞp xoang
*§¹i c­¬ng: Nót xoang lu«n gi÷ vai trß chñ nhÞp v× nã cã tèc ®é h×nh thµnh xung ®éng nhanh nhÊt so víi nh÷ng
trung t©m kh¸c, trung b×nh kho¶ng 70 lÇn /phót.Cµng xa vÒ phÝa mám tim tÇn sè ph¸t xung ®éng cµng kÐm
®i
• ViÖc x¸c ®Þnh nót xoang cã h¹ot ®éng kh«ng rÊt quan träng v× nÕu kh«ng cã nhÞp xoang cã thÓ lµ mét triÖu
chøng c¬ n¨ng hay thùc thÓ
C¸ch x¸c ®Þnh cã nót xoang ho¹t ®éng:
- Cã sãng P ®øng tr­íc QRS
- Kho¶ng PQ kh«ng ®æi
- Sãng P d­¬ng tÝnh ë DI, V5,V6 vµ ©m tÝnh ë aVR
X¸c ®Þnh sãng P trong tr­êng hîp khã x¸c ®Þnh: qua 5 b­íc:
- Chän trªn b¶n ®iÖn tim lÊy 2 sãng nghi lµ 2 sãng P ®i tiÕp theo nhau ®Ó lµm chuÈn vÝ dô sãng P1vµ P2
- §Æt mét b¨ng giÊy dµi d­íi mÐp ®­êng ®¼ng ®iÖn vµ lÊy bót v¹ch lªn ®ã 2 v¹ch ng¾n ®óng d­íi 2 sãng chuÈn gäi
lµ c¸c v¹ch P ta sÏ cã mét kho¶ng PP mµ ta nghi lµ kho¶ng PP c¬ së
- §­a giÊy vÒ phÝa tay tr¸i mét kho¶ng dµi b»ng 1 PP c¬ së sao cho v¹ch P thø hai ®Õn n»m ®óng d­íi P1 råi v¹ch
thªm mét v¹ch P thø 3 ®óng d­íi P2
- L¹i ®­a b¨ng giÊy mét lÇn n÷a sao cho v¹ch P thø 3 ®Õn n»m ®óng d­íi P1 vµ v¹ch thªm mét v¹ch P thø t­®óng d­íi P2
Cø tiÕp tôc nh­vËy 5,6 lÇn ta sÏ ®­îc mét b¨ng giÊy cã 8,9 v¹ch P gäi lµ b¨ng v¹ch nhÞp trong ®ã ta ®· nh©n kho¶ng
PP c¬ b¶n lªn 7,8 lÇn
- §­a b¨ng v¹ch nhÞp trë vÒ vÞ trÝ ban ®Çu vµ ®Õn c¸c chuyÓn ®¹o kh¸c kh«ng cïng ghi ®ång thêi víi chuyÓn ®¹o
®ã vµ nhËn xÐt:
+ NÕu c¸c sãng P cña b¶n ®iÖn tim cã nhÞp ®Òu th× cø trªn mçi v¹ch P cña b¨ng v¹ch nhÞp l¹i cã mét sãng P
+ NÕu P cã nhÞp kh«ng ®Òu hay cã nh÷ng sãng P v¾ng mÆt hay biÕn d¹ng th× sÏ tuú theo tÝnh chÊt bÖnh lý vµ
mèi quan hÖ gi÷a P vµ QRS mµ kÕt luËn lo¹i rèi lo¹n nhÞp g×
nhÞp xoang b×nh th­êng
 NhÞp xoang nhanh
- TÇn sè tim tõ 100 ®Õn d­íi 160 lÇn /phót ( trªn 160 l/p lµ nhÞp nhanh kÞch
ph¸t )
- Kho¶ng TP ng¾n nh­ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th­êng
- C¸c sãng vµ kho¶ng c¸ch c¸c sãng ®Òu ng¾n ®i nh­ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th­
êng
VD: f = 100ck/p
nhÞp xoang nhanh
 nhÞp xoang chËm
• f< 60 ck/p
• TP dµi ra nh­ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th­êng
• C¸c sãng vµ kho¶ng c¸ch c¸c sãng dµi ra nh­ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th­êng
• VÝ dô:NhÞp chËm xoang, NMCT thµnh bªn cao: Q s©u réng, sãngT ©m
s©u ®èi xøng trªn DI,aVL f = 50l/p
nhÞp xoang chËm
 Lo¹n nhÞp xoang
• Do t×nh tr¹ng nót xoang ph¸t xung ®éng kh«ng æn ®Þnh g©y nhÞp kh«ng
®Òu hay gÆp nhÊt lµ lo¹n nhÞp xoang do h« hÊp
• ECG: Trªn mét b¨ng ®iÖn tim thÊy nhÞp tim thay ®æi cã tÝnh chÊt chu
k× nhanh dÇn lªn ë cuèi thêi k× thë vµo vµ chËm dÇn ®i ë cuèi th× thë ra
 chñ nhÞp l­u ®éng
(Wandering Atrial Pacemaker )
Chñ nhÞp l­u ®éng lµ hiÖn t­îng trung t©m chñ nhÞp ®i l­u ®éng tõ ®Çu ®Õn
cuèi nót xoang hoÆc cã thÓ xuèng tËn tíi bé nèi hay thÊp h¬n
ECG:
• Sãng P lu«n thay ®æi h×nh d¹ng trªn cïng mét ®¹o tr×nh , sãng P lóc ©m
lóc d­¬ng, dÑt hoÆc ©m tÝnh kh«ng cã qui luËt g× c¶
• TÇn sè tim cã thÓ thay ®æi tuú theo vÞt trÝ ph¸t xung ®éng ë gÇn hay xa
nót xoang . NÕu P ©m tÝnh th× kho¶ng PQ ng¾n h¬n PQ cña nhÞp cã
sãng P d­¬ng tÝnh nh­ng th­¬ng PQ vÉn trong giíi h¹n b×nh th­êng
• QRS-T b×nh th­êng
• GÆp trong c­êng phÕ vÞ, thÊp tim, g©y mª, dïng digitalis
chñ nhÞp l­u ®éng
 block xoang nhÜ

* Lµ hiÖn t­îng xung ®éng cña nót xoang bÞ t¾c l¹i kh«ng truyÒn ®¹t ®­îc ra
c¬ nhÜ
* ECG: Block xoang nhÜ chØ thØnh tho¶ng x¶y ra ë 1 vµi nh¸t bãp nªn trªn
ECG ta thÊy: trªn c¬ së 1 ECG nhÞp xoang bçng mÊt h¼n 1 hay 2 PQRS.
§o kho¶ng ngõng tim nã sÏ gÊp 2 hoÆc 3 lÇn PP c¬ së
 nhÞp bé nèi
(Junctional rhythm)

* Nót xoang ph¸t xung chËm -> nót nhÜ thÊt thay thÕ lµm chñ nhÞp-> nhÞp bé
nèi
* ECG:
• NhÞp chËm f <60 ck/p
• P(-)/ DII,DIII,aVF
• P(+)/aVR
• P(-) ®i tr­íc QRS : nhÞp nót trªn
• P(-)®i sau QRS : nhÞp nót d­íi
• P(-) chång lªn QRS : nhÞp nót gi÷a
NhÞp bé nèi trªn
NhÞp bé nèi d­íi
 ph©n ly nhÜ thÊt, tho¸t bé nèi

Trong tr­êng hîp nhÞp bé nèi nÕu nót nhÜ thÊt chØ huy ®­îc thÊt cßn nhÜ vÉn do nót
xoang chØ huy gäi lµ ph©n ly nhÜ – thÊt. NÕu ph©n ly nhÜ thÊt chØ x¶y ra ë
mét vµi nh¸p bãp th× gäi lµ tho¸t bé nèi

1. Ph©n ly nhÜ th¸t:

- P vµ QRS kh«ng liªn hÖ g× víi nhau: P lóc ®øng tr­íc, lóc chång vµ lóc ®øng sau
QRS

- PP vÉn ®Òu nhau

2. Tho¸t bé nèi:

Trªn c¬ së nhÞp xoang cã nh÷ng ®o¹n nghØ dµi thÊy xuÊ hiÖn ë ®o¹n nµy:

- Mét nh¸t bãp muén: RR tõ nh¸t bãp tr­íc nã dµi h¬n c¸c kho¶ng RR kh¸c

- P vµ QRS kh«ng liªn hÖ g× víi nhau

Tho¸t bé nèi(mòi tªn chØ c¸c nh¸t bãp cã ph©n ly nhÜ thÊt)
 ngo¹i t©m thu
(Extrasystoles)
1. NTT lµ mét nh¸t bãp g©y ra bëi 1 xung ®éng ph¸t ra ®ét xuÊt vµ sím hon
b×nh th­êng tõ mét æ nµo ®ã cña c¬ tim bÞ kÝch thÝch
2. Ph©n lo¹i:
- NTT nhÜ
- NTT thÊt
3. §Æc ®iÓm cña ngo¹i t©m thu:
- §Õn sím
- G©y biÕn ®æi nhÞp c¬ së:
+ NghØ bï: RR’R = 2RR
+ DÞch nhÞp: PP < PP’P < 2PP
+ Xen kÏ: RR’R = RR
- Kho¶ng ghÐp: lµ kho¶ng c¸ch tõ nh¸t bãp ®øng liÒn tr­íc NTT tíi NTT
+ NTT cïng 1 kho¶ng ghÐp: NTT 1 æ
+ NTT kh¸c kho¶ng ghÐp: NTT ®a æ
 Ngo¹i t©m thu nhÜ, NTT bé nèi

* NTT nhÜ:
• P’ ®Õn sím

• QRS b×nh th­êng

• PP’ < PP

* NTT bé nèi: sãng P’ ©m/DII,DIII,aVF; P(+)/aVR

• Nót trªn: Cã d¹ng P’- QRS

• Nót d­íi : Cã d¹ng QRS -P’

• Nót gi÷a: P’ lÉn vµo QRS

 ntt nhÜ

Tr­êng hîp 1:

Tr­êng hîp 2: NTT nhÜ xen kÏ:

NTT nhÜ nhÞp ®«i
NTT Bé NèI
 ntt THÊT

* §Æc ®iÓm:
• Cã sãng P

• Q’R’S’ d·n réng cã h×nh d¹ng kh¸c nhÞp c¬ së( mÐo mã , mãc)

• S’T’-T’ tr¸i chiÒu Q’R’S’

* X¸c ®Þnh æ ngo¹i vi(æ g©y NTT thÊt):

- NTT thÊt ph¶i( æ ngo¹i vi ë thÊt ph¶i): Q’R’S’ cã d¹ng cña block nh¸nh ph¶i

- NTT thÊt tr¸i: Q’R’S’ cã d¹ng cña block nh¸nh tr¸i

- NTT thÊt vïng mám: Q’R’S ’ cã ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o tr­íc tim

- NTT th¸t vïng ®¸y: Q’R’S’ ë hÇu hÕt c¸c chuyÓn ®¹o tr­íc tim
NTT thÊt
 NTT thÊt- C¸c h×nh th¸i

- NghØ bï: RR’R=2RR

- Xen kÏ: RR’R=RR

- DÞch nhÞp: RR’R<2RR

- C¸c kho¶ng ghÐp( kho¶ng RR’)b»ng nhau NTTT 1 æ, kh¸c nhau NTTT ®a æ

- H×nh d¹ng c¸c sãng NTT T:

+ Gièng nhau : NTTT 1 d¹ng

+ Kh¸c nhau : NTTT ®a d¹ng

- NÕu 1 nhÞp c¬ së – 1 nhÞp NTT : NTTT nhÞp ®«i … nhÞp ba, nhÞp bèn…

- Cã 2 nhÞp NTT ®i liÒn nhau : NTTT cÆp ®«i

- Cã 3 , 4 ,5… nhÞp NTTT ®i liÒn nhau :NTTT chïm

NTT thÊt nhÞp ®«i
NTT thÊt nhÞp 3
NTT thÊt 1 d¹ng
NTT thÊt ®a æ
NTT thÊt víi hiÖn t­îng R/T: nh¸t ngo¹i t©m thu r¬i vµo ®Ønh
hoÆc s­ên sãng T ®i tr­íc
 phã t©m thu
(parasystole)
Gåm:
- Phã t©m thu nhÜ
- Phã t©m thu thÊt
* §Æc ®iÓm cña phã t©m thu:
- Kho¶ng c¸ch gi÷a 2 nh¸t phã t©m thu bao giê còng b»ng hay b»ng béi sè cña mét kho¶ng c¬ së
- TÇn sè cña mét nhãm phã t©m thu cã thÓ chËm h¬n tÇn sè xoang c¬ b¶n trong khi ®ã tÇn sè
mét lo¹t NTT th× bao giê còng nhanh h¬n
VÝ dô: Phã t©m thu thÊt kÕt hîp víi ngo¹i t©m thu thÊt, mòi tªn chØ c¸c phã t©m thu thÊt
 nhÞp nhaNh kÞch ph¸t

1. NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt:

* §Æc ®iÓm:
- Sãng P:
+ TÇn sè nhanh 120-240ck/p
+ H×nh d¹ng kh¸c víi nhÞp c¬ së
+ VÞ trÝ: lÉn vµo QRS hoÆc nh« ra ë phÇn cuèi QRS
- QRS hÑp th­êng gièng nhÞp c¬ së(trong c¬n)
* C¸c lo¹i:
- Tim nhanh vµo l¹i nót xoang
- Tim nhanh vµo l¹i c¬ nhÜ
- Tim nhanh vµo l¹i nót nhÜ thÊt
- Tim nhanh trªn thÊt do vßng vµo l¹i víi ®­êng dÉn truyÒn phô nhÜ- thÊt
NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt: f= 150l/p; QRS hÑp
NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt: f= 150; QRS hÑp, PR ng¾n l¹i
 NhÞp nhanh kÞch ph¸t thÊt(tim nhanh thÊt)

* Nguån ph¸t nhÞp tõ chç ph©n nh¸nh cña bã His trë xuèng nh­ng chñ yÕu lµ
m¹ng Purkinje

* §Æc ®iÓm ECG:

• TÇn sè thÊt rÊt nhanh:120-240ck/p

• QRS d·n réng

• P b×nh th­êng cã tÇn sè cña nhÞp xoang(60-70ck/p) th­êng lÉn vµo QRS,
nÕu ®øng ®éc lËp lµ ph©n li nhÜ thÊt(
• cã gi¸ trÞ chÈn ®oÊn NNT)
Tim nhanh thÊt: f= 150ck/p; QRS gi·n réng
Tim nhanh thÊt ph¶i(æ xuÊt ph¸t tõ thÊt ph¶i)
 Tiªu chuÈn Brugada ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt tim nhanh thÊt
víi tim nhanh trªn thÊt bÞ dÉn truyÒn lÖnh h­íng
• B­íc 1: Xem cã d¹n RS/c¸c chuyÓn ®¹o tr­íc tim kh«ng?
+ NÕu kh«ng cã=> tim nhanh thÊt
+ NÕu cã d¹ng RS ë Ýt nhÊt 1 chuyªn ®¹o th× sang b­íc 2
- B­íc 2: §o kho¶ng c¸ch tõ khëi ®Çu QRS tíi ®iÓm s©u nhÊt cña S(kho¶ng RS).
+ NÕu RS > 0,1s ë Ýt nhÊt 1 chuyÓn ®¹o => tim nhanh thÊt
+ NÕu RS <0,1s => b­íc3
- B­íc 3: T×m dÊu hiÖu ph©n ly nhÜ thÊt.
+ NÕu cã sè QRS > sè sãng P => tim nhanh thÊt
+ NÕu kh«ng cã ph©n ly A-V => b­íc 4
- B­íc 4: Xem h×nh d¹ng cña QRS/V1 vµ V6 nÕu cã ®Æc ®iÓm cña tim nhanh thÊt th×
chÈn ®o¸n lµ tim nhanh thÊt nÕu kh«ng cã th× lµ tim nhanh trªn thÊt dÉn truyÒn
lÖch h­íng
Tiªu chuÈn QRS cña tim nhanh thÊt:
- QRS réng ≥ 0.14s
- Trôc QRS: trôc tr¸i m¹nh
 rung nhÜ, cuång nhÜ, cuång ®éng nhÜ
1. Rung nhÜ
• Lµ 1 läai lo¹n nhÞp rÊt nhanh do nhiÒ æ ph¸t xung n»m ë c¬ nhÜ lµm cho c¸c thí
c¬ nhÜ rung lªn chø kh«ng cßn co bãp do nót xoang chØ huy. Trong c¬n rung
nhÜ c¸c xung ®éng truyÒn xuèng thÊt kh«ng ®Òu do cã block nhÜ thÊt chøc
n¨ng
Tiªu chuÈn:
• MÊt sãng P thay b»ng sãng f (fibrillation)râ trªn V1,V2
• Phøc bé QRS:
+ Kh«ng ®Òu vÒ biªn ®é: c¸c sãng R cao thÊp kh¸c nhau
+ Kh«ng ®Òu vÒ tÇn sè: C¸c kho¶ng RR kh«ng ®Òu
* C¸c thÓ:
- Rung nhÜ ë bn cã HC W-P-W:
+ TÇn sè thÊt nhanh > 200l/p
+ QRS gi·n réng
+ RR ng¾n
- Rung nhÜ víi block nhÜ thÊt hoµn toµn:
+ TÇn sè thÊt chËm vµ ®Òu
+ QRS cã thÓ hÑp hoÆc gi·n
- Rung nhÜ trªn bn cã block nh¸nh tõ tr­íc:
+ QRS cã d¹ng cña block nh¸nh
- Rung nhÜ víi nhÞp thÊt ®Òu vµ nhanh
Rung nhÜ
Rung nhÜ ë bÖnh nh©n cã HC W-P-W
 Cuång nhÜ
(Atrial Flutter)
* Lµ t×nh tr¹ng nhÜ bãp rÊt nhanh vµ rÊt ®Òu d­íi sù chØ huy cña nh÷ng
xugn ®éng bÖnh lý cã tÇn sè kho¶ng 300ck/p

* ECG:
• MÊt sãng P thay b»ng sãng F(Flutter) cã h×nh d¹ng gièng nhau, ®Òu nhau
vµ liªn tiÕp víi nhau rÊt ®Òu t¹o nªn h×nh ¶nh gièng nh­l­ìi c­a hoÆc c¸nh
chim vç nªn cßn gäi lµ vç nhÜ
• QRS b×nh th­êng cung cã thÓ mÐo mã do sãng F chång lªn

• NÕu cã 2 sãng F cã 1 thÊt ®å (QRS) gäi lµ cuång nhÜ 2/1, 3 sãng F cã 1

QRS gäi lµ cuång nhÜ 3/1.... th­êng gÆp lo¹i cuång nhÜ 2/1
Cuång nhÜ víi dÉn truyÒn nhÜ – thÊt 2/1
Cuång nhÜ 2/1
Cuång nhÜ 2/1
Cuång nhÜ 3/2
Cuång nhÜ 3/2
Cuång nhÜ 2/1: mòi tªn chØ vÞ trÝ 2 sãng F(Flutter) míi cã 1
QRS
TÇn sè nhÜ 280; tÇn sè thÊt 140
Cuång nhÜ 2/1 víi block nh¸nh tr¸i
Trªn nÒn cuång nhÜ 2/1, xuÊt hiÖn block A-V vµ block nh¸nh
tr¸i
Cuång nhÜ 2/1 vµ 4/1 víi block nh¸nh tr¸i kh«ng hoµn toµn: f
sãng cuång nhÜ
 Rung cuång nhÜ, Cuång thÊt

* Cuång nhÜ phèi hîp víi rung nhÜ, trªn ECG cã h×nh ¶nh cña c¶
rung nhÜ vµ cuång nhÜ tøc cã c¶ sãng f vµ sãng F( C¸c sãng
F cã biªn ®é lín h¬n vµ ®Òu h¬n sãng f)

* Cuång thÊt:
• Tr¹ng th¸i chuyÓn tiÕp gi÷a NNT vµ rung thÊt

• Kh«ng ph©n biÖt ®­îc P, QRS, T, th­êng lµ nh÷ng dao ®éng

®Òu h¬n rung thÊt biªn ®é lín
 xo¾n ®Ønh, Rung thÊt
1. Xo¾n ®Ønh: Lµ rèi lo¹n nhÞp trung gian gi÷a nhÞp nhanh thÊt vµ rung
thÊt
* ECG:
- TÇn sè thÊt nhanh 200-250/phót
- RR kh«ng ®Òu
- BiÕn ®«i QRS lu«n thay ®æi theo 1 chu kú: t¨ng dÇn råi gi¶m dÇn
2. Rung thÊt : QRS-T bÞ biÕn d¹ng d·n réng thµnh ®­êng ngo»n ngoÌo

Rung thÊt
 block nhÜ thÊt
(AV block)
* Lµ t×nh tr¹ng cã mét toná th­¬ng ë nót nhÜ thÊt hoÆc bã his lµm chËm trÔ
hay t¾c nghÏn hoµn toµn sù dÉn truyÒn xung ®éng tõ nhÜ xuèng thÊt
* Ph©n lo¹i:
- Block AV cÊp 1
- Block AV cÊp 2
- Block AV cÊp 3
1. Block AV cÊp 1:
• PQ > 0,20s
• QRS- T b×nh th­êng

Block AV cÊp 1: PQ= 0,28s

Block AV cÊp 1
 Block AV cÊp 2

* Mét sè xung ®éng kh«ng xuèng ®­îc tíi thÊt nªn trªn ECG thÊy cã
mét sè sãng P kh«ng cã QRS ®i kÌm
* Cã 2 lo¹i:
- Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach:
Gåm 3-4 nhÞp cã ®Æc ®iÓm PQ dµi dÇn tíi khi chØ cßn sãng P
v¾ng QRS ,PP ®Òu, sau ®ã lÆp l¹i
- Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz:
PQ kh«ng ®æi thØnh tho¶ng chØ cã sãng P ®¬n ®éc kh«ng cã
QRS ®i kÌm : P bÞ block vµ thÊt nghØ 1 nhÞp ; nÕu cø 2P cã 1
QRS-T lµ block A-V ®é 2 kiÓu 2/1, cã thÓ gÆp 3/1, 4/1….
Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach
Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach
Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach víi nhÞp tho¸t bé
nèi(E:Junctional escapes-tho¸t bé nèi)
Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz:
Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz vµ block nh¸nh tr¸i
Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz víi block nh¸nh tr¸i
 Block AV cÊp 3

TÊt c¶ c¸c xung ®éng tõ nhÜ kh«ng thÓ dÉn truyÒn xuèng th©t ®­îc do ®ã
nhÜ vµ thÊt ®Ëp theo nhÞp ®Ëp riªng. NhÜ do nót xoang lµm chñ, cßn
thaats th× do mét chñ nhÞp ë ph¸i d­íi chç bÞ block chØ huy cã thÓ lµ nót
nhÜ thÊt cã thÓ ë th©n bã his cã thÓ ë c¸c nh¸nh bã his

* ECG:

• P kh«ng liªn quan QRS, P cã thÓ lÉn vµo QRS hoÆc T, nhÞp nhÜ ®Òu

• NhÞp thÊt chËm 30-40ck/p ®Òu, QRS b×nh th­êng hoÆc cã thÓ d·n réng
biÕn d¹ng nh­block nh¸nh
Block AV cÊp 3 víi nhÞp tho¸t bé nèi
Block AV cÊp 3 víi nhÞp tho¸t bé nèi vµ Ventriculophasic Sinus

Arrhythmia
 S¥ §å 4 lo¹I
block nhÜ thÊT
 Block nh¸nh

Block nh¸nh(Bundle Branch Block- BBB) lµ nh÷ng rèi lo¹n vÒ dÉn truyÒn xung
®éng trong mét nh¸nh cña bã his. Rèi lo¹n nµy cã thÓ do nh¸nh bÞ c¾t ®øt
hoÆc chØ bÞ th­¬ng tæn. Khi ®ã xung ®éng sÏ ph¶i ®i vµo nh¸nh bªn kia vµ
khö cùc thÊt bªn ®ã tr­íc råi míi truyÒn sang khö cùc thÊt bÞ block sau
- Khi nh¸nh bã his chØ bÞ ®øt mét phÇn th× gäi lµ block nh¸nh kh«ng hoµn toµn
cßn khi bÞ ®øt hoµn toµ sÏ g©y ra block nh¸nh hoµn toµn
1. Block nh¸nh tr¸i( Left Bundle Branch Block- LBBB)
• Cã sãng P, QRS d·n réng
• D/h trùc tiÕp: R réng , cã mãc th­êng trªn DI,aVL,V5,V6
• D/h gi¸n tiÕp: D¹ng rS/ V1,V2
• QRS > 0,12 block nh¸nh tr¸i hoµn toµn
• QRS < 0,12 block nh¸nh tr¸i kh«ng hoµn toµn
 Block nh¸nh tr¸i hoµn toµn
(R réng cã mãc/DI, aVL, V5, V6; D¹ng rS trªn V1, V2; QRS =0,2s)
LBBB
LBBB
LBBB
 Block ph©n nh¸nh tr¸i tr­íc
(Block of anterior division of the left bundle branch(anterrior fascicular
block- LAFB))
ECG:
- ÂQRS > -300
- D¹ng qR/DI,aVL

VÝ dô ë ®iÖn tim nµy cã trôc cña QRS lµ - 70 ®é, d¹ng qR trªn DI, aVL
LAFB
 Block ph©n nh¸nh tr¸i sau
(Block of posterior division of the left bundle branch (posterior fascicular block-
LPFB))
* ECG:
- QRS >900
- qR/D2,D3,aVF

01/8/92: RBBB + LPBB; 01/10/92: RBBB + LAFB

 Block nh¸nh ph¶i( Right Bundle Branch Block -RBBB)

ECG:
Cã sãng P,QRS d·n réng
• D/h trùc tiÕp: Sãng S d·n réng, cã mãc/V5,V6
• D/h gi¸n tiÕp: D¹ng rSR’ /V1,V2
• QRS > 0,12 block nh¸nh ph¶i hoµn toµn
• QRS < 0,12 block nh¸nh ph¶ikh«ng hoµn toµn
RBBB + LAFB = Bifascicular block(block c¶ 2 bã)
RBBB + LAFB
RBBB
( NMCT sau d­íi vµ block nh¸nh ph¶i:Infero-posterior
MI with RBBB)
Infero-posterior MI with RBBB
Infero-posterior MI with RBBB
Infero-posterior MI with RBBB
Inferior & Anteroseptal MI(NMCT thµnh tr­íc v¸ch
vµ thµnh d­íi) + RBBB
S¥ §å ecg block nh¸NH bã hIS
 PhÇn ii
T¨ng g¸nh nhÜ vµ thÊt
 t¨ng g¸nh nhÜ

* T¨ng g¸nh nhÜ cßn gäi lµ dµy nhÜ, ®ã lµ t×nh tr¹ng m¸u ø nhiÒu ë t©m nhÜ lµm c¬
nhÜ ph¶i t¨ng co bãp do ®ã thµnh cña nã dµy vµ gi·n ra
1. Dµy nhÜ tr¸i(Left Atrial Enlargement- LAE)
- P réng ( > 0,12s), cã thÓ cã mãc, 2 ®Ønh
- P 2 pha +/- víi pha (-) > (+)/ V1,V2
2. Dµy nhÜ ph¶i(Right Atrial Enlargement -RAE)
• P cao > 2,5mm/DII
• P 2 pha +>- /V1,V2
( DÊu hiÖu Soli Pallares: QRS cã d¹ng QR/ V1)
3. Dµy 2 nhÜ:
• P võa réng võa cao
• P 2 pha +/- c¶ 2 pha ®Òu réng/V1, V2
Dµy nhÜ tr¸i: P réng(0,12s) cã mãc, d¹ng 2 pha víi pha ©m réng h¬n
phad­¬ng trªn V1, V2
Dµy nhÜ tr¸i(LAE)

DII

V1
 Dµy nhÜ tr¸i
P réng(0,12s) cã mãc, d¹ng 2 pha víi pha ©m réng h¬n phad­¬ng trªn V1,
V2. ë ECG nµy cßn cã block AV cÊp 1(PR >0,2s)
Dµy nhÜ tr¸i
 Dµy nhÜ ph¶i(RAE)
(P cao 3mm, pha (+ )> pha (-) trªn V1, V2)
Dµy nhÜ ph¶i
 T¨ng g¸nh thÊt
1. T¨ng g¸nh thÊt tr¸i(Left Ventricular Hypertrophy - LVH)
• Trôc tr¸i ( QRS+/DIvµ QRS- /DIII)
• Sokolow- lyon thÊt tr¸i(+) ( RV5 +SV1>=35mm)
• R/V5,V6 >25mm
• ST-T tr¸i chiÒu QRS
* T¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i cã thªm c¸c dÊu hiÖu sau:
• T ©m s©u, kh«ng ®èi xøng/V5,V6
• T d­¬ng cao kh«ng ®èi xøng /V1,V2
* T¨ng g¸nh t©m tr­¬ng thÊt tr¸i:
• ST ®¼ng ®iÖn hoÆc chªnh xuèng Ýt
• T lu«n d­¬ng , kh«ng ®èi xøng /V4,V5,V6
2. T¨ng g¸nh thÊt ph¶i:(Right Ventricular Hypertrophy -RVH)
• Trôc ph¶i
• Sokolow-lyon thÊt ph¶i(+):RV1(RV2) + SV5 > 11mm
• R ≥7mm/V1, R/S( V1,V2) ≥1, R/S( V5,V6) ≤1
• ST -T tr¸i chiÒu QRS
3. T¨ng g¸nh 2 thÊt :
• R cao vµ S-TT ©m ë c¶ V1 ,V5,V6
• R cao vµ STT ©m ë V5,V6 nh­ng cã trôc ph¶i m¹nh( > +1000)
T¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i
T¨ng g¸nh t©m tr­¬ng thÊt tr¸i
Right Ventricular Hypertrophy (RVH) & Right Atrial
Enlargement (RAE)
T¨ng g¸nh thÊt tr¸i vµ nhiÒu ngo¹i t©m thu thÊt
(LVH and many PVCs )
RVH
RVH
 dÉn truyÒn nhanh
1. Héi chøng Wolff- Parkinson- White(W-P-W):
* C¬ chÕ: Do tån t¹i bã Kent
* ECG:
• PQ nh¾n(< 0,12s)
• QRS gi·n réng ,mãc cã sãng delta tr¸t ®Ëm ë ®Çu QRS
• ST-T tr¸i chiÒu QRS
* Cã 2 týp:
- Týp A: sãng delta (+)/ chuyÓn ®¹o tr­íc tim
- Typ B: sãng delta ©m ë c¸c chuyÓn ®¹o tr­íc tim ph¶i vµ d­¬ng ë c¸c lead tr­íc tim tr¸i
Sãng delta lµ sãng n»m ë phÇn ®Çu cña R do xung ®éng tõ nhÜ truyÒn qua bã
phô(cÇu Kent) xuèng khö cùc sím t©m thÊt
2. Héi chøng Lown- Ganong- Levin(L-G-L):
* C¬ chÕ: do cßn tån t¹i ®­êng dÉn truyÒn phô, ®­êng James
* ECG:
• PQ ng¾n (< 0,12s)
• QRS-T b×nh th­êng
S¬ ®å HC W-P-W
S¥ §å hc w-p-w vµ hc QT dµi
 W-P-W

sãng δ
HC L-G-L
 H×nh A

Héi chøng W-P-W vµ

nhåi m¸u c¬ tim
cÊp
H×nh A: W-P-W víi
sãng delta vµ PR
ng¾n
H×nh B: Ghi sau ®ã H×nh B
1 n¨m khi bÞ nhåi
m¸u c¬ tim cÊp.
 HC W-P-W vµ nhåi m¸u c¬ tim cÊp
H×nh A:HC W-P-W víi sãng delta ©m, NMCT thµnh sau
B: B×nh th­êng
C: XuÊt hiÖn trë l¹i cña HC W-P-W vµ NMCT

H×nh A

H×nh B

H×nh C
 nhåi m¸u c¬ tim
(Myocardial Infarctions)
* Vïng c¬ tim bÞ nhåi m¸u th­êng cã 3 vïng víi c¸c møc ®é tæn th­¬ng kh¸c nhau
gåm:
- Vïng gi÷a bÞ ho¹i tö: thÓ hiÖn b»ng sãng Q bÖnh lý
- Vïng tiÕp theo lµ vïng bÞ tæn th­¬ng: thÓ hiÖn b»ng ®o¹n ST chªnh
- Vïng ngoµi cïng lµ vïng thiÕu m¸u: thÓ hiÖn sãng T bÖnh lý
* ThiÕu m¸u:
• T ©m nhän ®èi xøng: thiÕu m¸u d­íi th­îng t©m m¹c
• T(+) nhän ®èi xøng: thiÕu m¸u d­íi néi t©m m¹c
* Tæn th­¬ng c¬ tim:
• ST chªnh lªn:tæn th­¬ng d­íi th­îng t©m m¹c
• ST chªnh xuèng: tæn th­¬ng d­íi néi t©m m¹c
* Ho¹i tö:
• XuÊt hiÖn sãng Q bÖnh lÝ:
• Q réng > 0,03-0,04s
• S©u > 4mm
• Q/R > 40%
 c¸c giai ®o¹n cña nmct

1. Giai ®o¹n cÊp: 1,2 ngµy ®Çu

- Sãng cong vßm, cã thÓ cã Q bÖnh lý
2. Giai ®o¹n b¸n cÊp: tõ vµi ngµy ®Õn vµi tuÇn, hay gÆp nhÊt trªn l©m
sµng
ST chªnh lªn thÊp h¬n
- T ©m s©u ®èi xøng t¹o h×nh ¶nh sãng vµnh Pardee
- Q bÖnh lý râ rÖt
3. Giai ®o¹n m¹n tÝnh(NMCT cò): vµi th¸ng ®Õn vµi n¨m
ST ®¼ng ®iÖn
T d­¬ng hoÆc vÉn ©m
Tån t¹i Q
 chÈn ®o¸n vïng nhåi m¸u

ChuyÓn ®¹o Vïng

DI, aVL Thµnh bªn

DII, DIII, aVF Thµnh sau d­íi

V1, V2, V3 tr­íc v¸ch

V3, V4 Vïng mám tim

V1->V6, DI, aVL thµnh tr­íc réng

V3R, V4R NMCT thÊt ph¶i

V7, V8 ,V9 §¸y

Các giai đoạn NMCT và biểu hiện
trên ECG:
A.Bìnhthường
B. Sóng T bắt đầu thay đổi: biên độ
tăng và rộng hơn, có thể thất ST
C. Giai đoạn cấp tính: ST chênh lên
cao
D. Sóng Q bệnh lý xuất hiện, XT
chênh lên thấp hơn, sóng T lộn
ngược
(hoại tử cơ tim)
E. Sóng Q bệnh lý, T âm (hoại tử và
hình thành sẹo hoại tử cơ tim)
F. Sóng Q bệnh lý , sóng T
dương(tổn thương thành sẹo)
biÕn ®æi c¸c sãng trong NMCT theo thêi gian
NMCT cÊp
TM d­íi néi t©m m¹c T d­¬ng cao ®èi xøng /V1,V2 ; Tæn th­¬ng
c¬ tim d­íi néi t©m m¹c vïng tr­íc réng: ST chªnh xuèng
/DI,DII,V1-V6
NMCT cÊp thµnh sau-d­íi .Block nh¸nh tr¸i tr­íc trªn
NMCT cÊp thµnh bªn: DI, aVL
NMCT cÊp thµnh tr­íc bªn
NMCT thµnh d­íi :DII, DIII,aVF
NMCT cÊp vïng thµnh bªn cao: DI, aVL
NMCT cò vïng thµnh sau d­íi
nmct tr­íc bªn
nmct thµnh tr­íc
 nmct thµnh sau d­íi
(Infero-posterior Myocardial Infarctions(MI))
NMCT thµnh sau
NMCT thµnh sau
Acute Inferoposterior MI
(NMCT cÊp thµnh sau d­íi)
NMCT thµnh bªn cao
NMCT cò thµnh d­íi
NMCT cò thµnh sau d­íi
NMCT cò thµnh d­íi, NTT thÊt vµ rung nhÜ
NMCT thÊt ph¶i
NMCT thµnh d­íi vµ thÊt ph¶i
 Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

1. Gi¶m kali m¸u:

ST chªnh xuèng dÇn, T thÊp hoÆc dÑt
Biªn ®é sãng U cao lªn so víi sãng T
2. T¨ng kali m¸u
• QT ng¾n l¹i víi T hÖp ®¸y cao nhän
• BiÕn d¹ng QRS do dÉn truyÒn khã kh¨n
• P réng vµ thÊp ,PQ kÐo dµi thªm do t¨ng cao h¬n
3. Gi¶m calci m¸u:
• Do gi¶m calci m¸u nªn lµm ST keo dµi ra nªn kÐo theo QT dµi ra
• NÕu h¹ nhiÒu QRS hÑp l¹i sãng T cã thÓ thÊp dÑt hay ©m
4. T¨ng calci m¸u:
- ST ng¾n l¹i sãng T tiÕp liÒn ngay vµo QRS
A- Thay ®æi ECG do
t¨ng kali m¸u: ngµy
1nång ®é Kali m¸u ë
møc 8,6mEq/l th×
kh«ng cßn nhËn thÊy
sãng P n÷a, QRS gi·n
ra. Ngµy 2: Kali m¸u
lµ 5.8mEq/l sãng P
nhËn, QRS kh«ng cßn
gi·n réng n÷a
ra
B- Thay ®æi ECG do
gi¶m Kali m¸u: ngµy 1
kali m¸u lµ 1,5mEq/l.
ngµy thø 4 kali m¸u lµ
3,7mEq/l
Gi¶m kali m¸u

sãng U
gi¶m kali m¸u
Gi¶m calci huyÕt
A-T¨ng calci m¸u: QT ng¾n l¹i
B- Gi¶m calci m¸u: QT dµi ra
 nhiÔm ®éc digitalis
• Khi c¬ tim nhiÔm ®éc digoxin: ST chªnh xuèng h×nh ®¸y chÐn vµ tr¸i
chiÒu víi QRS, T dÑt hay ©m QT ng¾n l¹i
 viªm mµng ngoµi tim

1. ThÓ cÊp: ST chªnh lªn ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i vi vµ tr­íc
tim
2. Khi cã trµn dÞch mµng ngoµi tim: ®iÖn thÕ thÊp
3. Khi viªm mµng ngoµi tim co th¾t: P réng vµ cã mãc, cã thÓ
cã rung nhÜ
4. M¹n tÝnh: T thÊp
Viªm mµng ngoµi tim cÊp: ST chªnh lªn ë tÊt c¶ c¸c ®¹o tr×nh
Trµn dÞch mµng ngoµi tim: ®iÖn thÕ thÊp
 Mäi ®ãng gãp xin liªn hÖ
Bs NguyÔn Quang Toµn
Email: digoxin_y34@yahoo.com
Tell: 0982012581