INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Marcelo Castillo Navarrete, TM MsC (c)

Facultad de Medicina Dpto. Especialidades Mdicas Carrera Tecnologa Mdica

26 de Mayo de 2005

Clasificacin OMS de Inmunodeficiencias Primarias Inmunodeficiencias Combinadas Inmunodeficiencias predominantemente de Anticuerpos Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos Deficiencias de Complemento Deficiencias de funcin fagoctica Otras Inmunodeficiencias primarias

Aspectos Genticos de las Inmunodeficiencias Primarias

La mayora son de carcter recesivo.
Ligados al cromosoma X Ligados a cromosomas autosmicos.

Se puede detectar portadores de la enfermedad Se puede realizar el diagnstico prenatal por biologa molecular (DNA chips)

Defectos predominantemente de anticuerpos

Defectos predominantemente de anticuerpos

Fueron las primeras en conocerse Reduccin o ausencia de uno o ms isotipos o subclases de inmunoglobulina Bloqueo en la maduracin de los linfocitos B Respuesta defectuosa de los Linfocitos B a las seales de los linfocitos T. Clnicamente se presentan como enfermedades pigenas recurrentes.

Agammaglobulinemia ligada al Sexo (Aspectos Clnicos) Representa el prototipo del dficit puro de clulas B. Se hereda ligado al cromosoma X Los nios no presentan sntoma los primeros 9 a 12 meses de vida
Por IgG transplacentaria de la madre Leche Materna

Agammaglobulinemia ligada al Sexo (Aspectos Clnicos)

Sufren de infecciones pigenas
Otitis media Sinusitis Conjuntivitis Neumona Piodermitis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Patgenos ms frecuentes

Controlados por Antibiticos Producen destruccin anatmica

Agammaglobulinemia ligada al Sexo (Aspectos Clnicos) Viremia persistente Adquirir poliomielitis paraltica (Vacuna con agente vivo) Afectados por Enterovirus y Giardia lamblia Artritis (35 %) debido a micoplasma

Agammaglobulinemia ligada al Sexo (Aspectos de Laboratorio)

Cuantificacin de Inmunoglobulinas < 100 mg/dl IgA secretora no detectable Clulas B Ausentes Relacin A/G aumentada Inmunidad celular Normal. Patrn electrofortico alterado

Agammaglobulinemia ligada al Sexo (Aspectos Moleculares)

Brazo Largo del Cromosoma X (q21.3 22) Afecta al gen de la tirosina quinasa (Btk) de clulas B (maduracin de las clulas B) Sera la seal para preB reordene sus cadenas livianas una vez que han aparcido las pesadas.

Agammaglobulinemia ligada al Sexo (Aspectos Epidemiolgico) Las mujeres portadoras son inmunolgicamente normales Las clulas B con el gen Btk mutado no maduran Las clulas B con el gen activo maduran

Sndrome Hiper IgM

Se describi en 1961 en 2 varones Similar a la agammaglobulinemia ligada a X 70% patrn hereditario recesivo ligado a X Se ha descrito en mujeres sin patrn hereditario conocido

Sndrome Hiper IgM (Aspectos Clnicos)

Presentan infecciones pigenas recurrentes. Infecciones oportunistas (Pneumocistis carinii) Problemas autoinmune (neutropenia recurrente) Pacientes >20 aos
Mayor riesgo de cancer
Tracto gastrointestinal Hgado Vescula.

Sndrome Hiper IgM (Aspectos de Laboratorio) IgM Muy elevada IgG e IgA muy baja (< 150 mg/dl) Recuento de Linfocitos B Normal Slo se detecta IgM e IgD de Membrana Recuento de Linfocitos T Normal
No expresan ligando CD40 (Interaccin con LB y cambio de clase)

Sndrome Hiper IgM (Aspectos de Moleculares y epidemiolgicos)

Ligado al brazo largo del cromosoma X (q26) En 1993 se descubrieron mutaciones para el CD40L En 1997 la OMS la considera una inmunodeficiencia combinada Se puede realizar diagnstico prenatal

Inmunodeficiencia Comn Variable Se usa para designar sndromes no bien definidos. Formacin defectuosa de anticuerpos. Sin otros defectos humorales Patrn hereditario variado

Inmunodeficiencia Comn Variable (Aspectos Clnicos)

Infeccions pigenas sinopulmonares recurrentes. Altamente susceptibles a
Giardia lamblia Herpes simplex Herpes zoster Pneumocistis carinii Micobacterias Hongos Enterovirus

Infecciones por patgenos inusuales

Crcinoma gstrico 50 veces ms frecuente. Linfomas 300 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Linfoadenopata y esplenomegalia Hiperplasia nodular linfoide (tracto gastrointestinal) Mala absorcin (enf. Celiaca) Desordenes autoinmunes
Anemia perniciosa Anemia hemoltica Neutropenia.

Inmunodeficiencia Comn Variable (Aspectos Clnicos)

Familiares presentan mayor incidencia

Dficit de IgA Enfermedades autoinmunes Condiciones malignas

Inmunodeficiencia Comn Variable (Aspectos de Laboratorio)

Concentracin de IgG disminuida IgA e IgM generalmente disminuida Recuento de L. B puede estar reducido 60% de los pacientes respuesta linfoproliferativa disminuida (activar TCR) Se piensa en un defecto de transduccin de seales.

Deficiencia de Isotipos de Inmunoglobulinas

Dficit de IgA la ms frecuente
1:700 en caucsicos 1:18.500 japoneses Parn hereditario variable (asociado a haplotipos de HLA) Pacientes normales o con infecciones sinopulmonares IgA ausente o muy disminuda; IgG e IgM Normal Se supone defecto en la diferecnciacin de clulas B. Clulas T Normales.

Deficiencia Selectiva de Subclases de Inmunoglobulinas IgG Total normal, Alguna subclase de IgG disminuida Puede asociarse a niveles bajos de IgA Dficit de IgG3 ms comn en adulto Dficit de IgG2 en nios.

Defectos Primarios de Clulas T

Infecciones por
Hongos Virus Bacterias intracelulares Protozoos

Diagnstico por
Disminucin de linfocitos T perifricos Respuesta proinflamatoria anormal (fitohematoaglutinina) Hipersensibilidad cutnea retardada (PPD, Cndida) negativas

Sndrome de DiGeorge
Desarrollo embriognico defectuoso del 3 y 4 arcos farngeos
Timo y paratiroides (6 8 semana) Arco artico y porciones de labios y orejas (12 semana)

Delecciones en el Cromosoma 22q11 (CATCH-22)

Cardiacas Facie anormal (dismrfica con micrognatia) Hipoplasia o aplasia tmica Paladar Hendido (Cleft) Hipocalcemia (ausencia de paratiroides)

Se le asociado el consumo de alcohol y la diabetes materna

Sndrome de DiGeorge Tetana y/o falla cardaca neonatal 20% recuento o funcin de Linfocitos T disminuida Los nios que sobreviven pueden adquirir clulas T funcionales.
Presencia de tejido tmico Sitio extratmico (anatmicamente no identificado

Sndrome de DiGeorge

Defectos de Activacin y Funcin de Clulas T Se comenzaron a detectar a fines de los 80 Linfocitos T fenotpicamente normales Incapaces de proliferar o producir citoquinas
Mitgenos Antgenos Otras seales de activacin del TCR.

Defectos de Activacin y Funcin de Clulas T Expresin defectuosa del complejo TCR/CD3

Deficiencia selectiva de CD3 . Mutacin en gen CD3
Sntesis anormal de CD3 Transduccin defectuosa de seales intracelulares

Sntomatologa clnica similar a

dficit de clulas T Dficit de clulas T y B combindas Menos severas

Defectos Combinados de Clulas T y B

Defectos Combinados de Clulas T y B

Defectos tanto en clulas B y T Infecciones severas (potencialmente fatales) Graves anormalidades de la inmunidad mediada por clulas Deficiencia de anticuerpos Linfopenia (a expensas de linfocitos T) Retardo en el crecimiento Infeciones persistentes
Cndida Citomegalovirus Pneumocystis carinii

Descartar VIH Transplante de mdula sea

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Primera vez descrita en 1950 en Suiza Transmisin
Ligada a X (50 60 %) Autosmica recesiva

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Primera vez descrita en 1950 en Suiza Transmisin
Ligada a X (50 60 %) (Xq13)
Mutacin de la cadena del receptor de IL-2, IL-4, IL-7, IL-11 y IL-15 No pueden ser estimulados
Diferenciacin de clulas T Fases tardas del desarrollo de clulas B

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Primera vez descrita en 1950 en Suiza Transmisin
Autosmica recesiva
Dficit de ADA (50 % de casos)
Mutaciones y delecciones en el cromosma 20q13 Acumulacin de metabolitos txicos (bloquean sntesis de ADN) de las vas de las purinas (desoxiadenosintrifosfato) y de la metilacin (S-adenosil-homocistena) Defectos en funcin de Linfocitos T y B

Dficit de PNP
Localizado en el cromosoma 14q13.1 Acumulacin de D-GTP (afecta principalmente a L.T)

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Inmunodefciencias Asociadas a Otros Defectos

Sndrome de Wiskott-Aldrich
Ligada al cromosoma X (p11.23 = gen WASP) Eccema Trombocitopenia y plaquetas pequeas Suceptibilidad a infecciones bacterianas Respuesta proliferativa de L.T ausente o disminuida Dficit de producin de inmunoglobulinas frente a antgenos polisacridos

Sndrome de Wiskott-Aldrich

Inmunodefciencias Asociadas a Otros Defectos

Ataxia telangiectasia
Autosmico recesivo (afecta varios loscis deIgs y TCR) Ataxia cerebral Telangectasias (lbulos de la oreja y conjuntiva) Infecciones sinopulmonares recurrentes Alta incidencia de tumores Alfa-fetoprotena elevada Alteraciones variables
Disminucin de Igs Respuesta a anticuerpos especficos deficientes LT disminuido

Ataxia Telangiectasia

Deficiencia del Complemento

Se han decrito deficiencias de todos los componentes del complemento Autosmicos recesivos Heterocigotos presentan la mitad del nivel normal del componente Deficiencia de C1, C4 o C2
enfermedades autoinmunes Complejos inmunes

Deficiencia de C3 Infecciones recurrentes por bacterias Gram (-) y (+)

GRANULOCITOS, FAGOCITOSIS Y ESTRESS OXIDATIVO: Evaluacin por Citometra de Flujo.

Marcelo Castillo N. MsC (c) Juan Luis Castillo MsC

Centro de Diagnstico Onco-inmunolgicoLtda. Laboratorio de Citometra de Flujo Hospital del Trabajador, Concepcin, Chile. www.oncoinmun.co.cl

INMUNIDAD INNATA

INFLAMACION

INMUNIDAD ADAPTATIVA

SISTEMA INMUNE

FAGOCITOSIS

INFLAMACION

Hematopoiesis
PLURIPOTE MIXED COMMITTED RECOGNIZABL NT PROGENIT PROGENITOR E BONE STEM CELL OR CELL CELL MARROW PRECURSOR pronormoblast BFU-E/CFU-E CELL myeloblast CFU-GM monoblast CFU-Eos myeloid progenitor cell pluripotent stem cell lymphoid progenitor cell CFU-Baso CFU-Meg pre-T pre-B MATUR E BLOOD CELL red cell neutrophil monocyte eosinophil basophil megakaryocyte platelet lymphoblast lymphoblast T-cell B-cell
& plasma cell

M.C.N.

M.C.N.

COMPONENTES PRINCIPALES DE LOS GRANULOS PRIMARIOS DE LOS NEUTROFILOS

Agentes microbicidas (lisosima, mieloperoxidasa, defensina, protenas catinicas, agente microbicida permeabilizante) Proteasas (elastasa, catepsina G, otras) Hidrolasas Acidas (N-acetilglucuronidasa, catepsina B y D, -glucuronidasa, -glicerofosfatasa) Otras (enzima generadora de kininas, factor inactivador de C5a)

COMPONENTES PRINCIPALES DE LOS GRANULOS SECUNDARIOS Y TERCIARIOSDE LOS NEUTROFILOS SECUNDARIOS

Agentes microbicidas (Lisosima) Proteasas (Colagenasa) Otras (Lactoferrina, protena ligante de vitamina B12, activador del plasmingeno, citocromo b558, complejo CD11/CD18, receptor fMLP, histaminasa, receptor de C3bi)

TERCIARIOS
Proteasas (gelatinasa)

Fisiologa de la Fagocitosis
Protenas de fase aguda Migracin leucocitaria Proceso fagoctico

 Protenas de fase aguda.

Actan

Fisiologa de la Fagocitosis

Como factores quimiotcticos Algunos como opsoninas (factores del complemento) Uno de los mas tiles por su aumento considerable es la protena C reactiva (CPR) Acta como opsonina mediando la fagocitosis en monocitos, Activa la va clsica de complemento a travs del C3, Activa la actividad tumoricida de macrfagos, Protege contra las protenas de shock sptico y Aumenta la produccin de citoquinas por monocitos.

Journal of Leukocyte Biology, vol 67 Abril 2000

PROTEINA C REACTIVA

COMPLEMENTO

Ca2+

OPSONIZACION

Fisiologa de la Fagocitosis
Migracin leucocitaria
Adhesin Leuco-endotelial Migracin Tisular Quimiotaxis Intra-vascular Migracin Tisular

Fisiologa de la Fagocitosis
Proceso Fagoctico
Reconocimiento Receptor-Opsonina Formacin de Fagosoma
Liberacin de grnulos Primarios

Mecanismo No Oxidativo
Enzimas Lticas

Mecanismo Oxidativo
Estallido Respiratorio Formacin de Haluros

Fisiologa de la Fagocitosis
La NADPH Oxidasa, es un sistema multicomponente de membrana Contiene dos subunidades en la membrana,
gp91phox, p22phox.

Seminars in Hematology, Vol 34, 1997

Fisiologa de la Fagocitosis
Para la actividad de la NADPH oxidasa es necesario componentes citoplasmticos imprescindibles
p47 phox, p67 phox p21 rac

Se ha descrito un cuarto componente citoplasmtico la p40 phox

Debe estar fosforilada (por PKC) Sera fundamental en el proceso de translocacin de los componentes citoslicos hacia la membrana

Journal of Leukocyte Biology, vol 66 Nov 1999

M.C.N.

REDUCCION DEL OXIGENO VIA NADPH OXIDASA

ONOOL-Argininina Xantina O2 1O2
NOS H+

HNO3

-H

NO3NO2 OH

NO
ro H al u

HOCl
GSH
Glutation Peroxidasa

NADP
Glutation Reductasa

1O2

XO

PO

GSSG

NADPH

NADPH OXidasa

e-

O2 -

Superoxido Dismutasa

e-

H2 O2
Fe2+

eFe3+

OH

e-

H2 O

Catalasa

Phagocyte function, 1998, Wiley-Liss

REDUCCION DEL OXIGENO VIA NADPH OXIDASA

ONOOL-Argininina Xantina O2 1O2
NOS H+

HNO3

-H

NO3NO2 OH

NO
ro H al u

HOCl
GSH
Glutation Peroxidasa

NADP
Glutation Reductasa

1O2

XO

PO

GSSG

NADPH

NADPH OXidasa

e-

O2 -

Superoxido Dismutasa

e-

H2 O2
Fe2+

eFe3+

OH

e-

H2 O

Catalasa

Phagocyte function, 1998, Wiley-Liss

Disfuncin Fagoctica
Extrnsecas Intrnsecas - primarias
- secundarias

Disfuncin Fagoctica
Extrnseca
Opsonizacin defectuosa
Deficiencias anticuerpos Deficiencias complemento

Supresin fagoctica
Medicamentosa Autoanticuerpos

Quimiotaxis alterada
Deficiencia complemento

Intrnsecas primarias

Disfuncin Fagoctica

Enfermedad Granulomatosa crnica Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-P deshidrogenasa) Defecto de adhesin Leucocitaria tipo-1 (LAD-1) Defecto de adhesin Leucocitaria tipo-2 (LAD-2) Sndrome Chdiak-Higashi Deficiencia de Mieloperoxidasa Sndrome Hiper-IgE (sndrome de Job) Sndrome de Shachman Sndrome de Periodontitis recurrente Deficiencia de Tapsina Otros

Disfuncin Fagoctica
Intrnsecas secundarias
Alteracin Quimioquinsica
Diabetes Mellitus Malnutricin Quemaduras (>15%) Prematuros Esplenectomizados Otros

Disfuncin Fagoctica Post Trauma

En una primera etapa se produce una respuesta hiperinmune, que incluye
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), Sndrome de disfuncin multiorgnica, Que puede conllevar a una falla multiorgnica.

Phagocyte Function, 1998,Wiley-Liss

 Durante este proceso se liberan

Disfuncin Fagoctica Post Trauma

Sustancias como IL-4 que produce un aumento de respuesta tipo Th2 y PGE2, que produce un decrecimiento en la produccin de GM-CSF

Esta disminucin de GM-CSF, se acompaa de

Alteraciones en las capacidades funcionales de los neutrfilos,
Incluyendo disminucin en la respuesta fagoctica y Estallido respiratorio Phagocyte Function, 1998, Wiley-Liss

Disfuncin Fagoctica Post Trauma

Por otra parte los neutrfilos inmaduros de la mdula sea
Permanecen por ms das en ella sin diferenciarse normalmente, Observacin obtenida debido a que presentan una marcada disminucin en la expresin de CD11b.
Phagocyte Function, 1998, Wiley-Liss

Disfuncin Fagoctica Post Trauma

Todo esto conlleva
Un incremento en la tasa de infecciones en estos pacientes. Lo que sugerira que el GM-CSF y el G-CSF podran ser utilizados para restablecer los mecanismos defensivos del paciente, especialmente en neutrfilos a un nivel normal.
Phagocyte Function, 1998, Wiley-Liss

M.C.N. - O.V.R.

Medicin de Fagocitosis
Permite determinar la capacidad de las clulas fagocticas de responder frente a sustancias opsonizadas

Se requiere
Partcula opsonizada (beads con c3b), o bien Bacterias opsonizadas (anticuerpos) Adems esta partcula o bacteria debe encontrarse marcada

Medicin de pH Intracelular

Las clulas activas mantienen el pH intracelular dentro de un rango estrecho. Se presentan cambios en procesos biolgicos importantes

Divisin celular, Respuesta a seales extracelulares

Current Protocols in Cytometry, 1998

Medicin de pH Intracelular
Requiere lser de Argn 488 nm. Marcadores ms utilizados:
SemiNaphthoRhodaFluor acetoxymethyl ester (SNARF-1) 2,7-bis(2-carboxyethil)-5-(and -6)carboxyfluorescein acetoxymethyl ester (BCECF)

Current Protocols in Cytometry, 1998

Opsono-Fagocitosis
Permite determinar la capacidad de un anticuerpo de actuar como opsonina La partcula a fagocitar debe estar marcada con un fluorocromo Tiene utilidad al evaluar la calidad de los anticuerpos producidos contra un antgeno Permite evaluar la calidad de los anticuerpos producidos post vacunacin

Metabolismo Oxidativo
Permite determinar El grado de activacin celular, y Si responden a la estimulacin. Los principales marcadores son:
Diclorofluoresceina diacetato (DCFH-DA) Didrorodamina 123 (DHR 123) Hidrohetidina Acido Parinrico Monobromobimano
Current Protocols in Cytometry, 1998

Indicadores Fluorescentes de la Oxidacin Intracelular

DICLOROFLUORESCEINA DIACETATO (DCFH-DA)

Se ha usado en la medicin de H2O2

Atraviesa libremente por la membrana celular (esterificada) En el citoplasma es deacetilada a diclorofluorescena (DCFH) no fluorescente La DCFH es convertida a diclorofluorescena fluorescente por oxidantes intracelulares Tiende a salir de la clula y presenta menor sensibilidad que la DHR 123 Requiere lser de argn (488 nm), emite a 520 nm
Current Protocols in Cytometry, 1998

Indicadores Fluorescentes de la Oxidacin Intracelular

DIHIDRORODAMINA 123
Es la prueba ms usada para la medicin de H2O2 DHR 123 es oxidada directamente a rodamina 123, fluorescente Entra a la clula libremente y se oxida a rodamina 123, localizndose en la mitocondria La rodamina 123 permanece esencialmente dentro de la clula Mejor sensibilidad que la DCFH-DA (3 a 10 veces) Requerimientos similares a la DCFH-DA
Current Protocols in Cytometry, 1998

Indicadores Fluorescentes de la Oxidacin Intracelular

HIDROETIDINA

Se ha propuesto para la medicin del O2 Ingresa libremente a la clula y es deshidrogenado a bromuro de etidio. La ventaja es que distingue del O2- y el H2O2 Emite fluorescencia a 600 nm. y requiere lser argn.
Current Protocols in Cytometry, 1998

Indicadores Fluorescentes de la Oxidacin Intracelular

ACIDO PARINARICO
Es un cido graso fluorescente. Pierde su fluorescencia, cuando 4 dobles enlaces conjugados son blanco de la peroxidacin de lpidos Su excitacin es a 325 nm., por lo que se requiere espectrofluorometra o citmetros de flujo con lser de cadmio-helio (rango UV).
Current Protocols in Cytometry, 1998

Indicadores Fluorescentes de la Oxidacin Intracelular

MONOBROMOBIMANO
Puede usarse para medir niveles de glutation reducido. An no se ha sido completamente aceptada por el alto background que presenta la tcnica. Su excitacin es 325 nm., por lo que se requiere de espectrofluorometra o citmetros de flujo con lser de cadmio-helio.
Current Protocols in Cytometry, 1998

DCFH-DA
2,7-dichlorofluorescin diacetate

DCFH

DCF

2,7-dichlorofluorescin
Cellular Esterases

Fluorescent
2,7-dichlorofluorescein

Hydrolysis

H2O2

Oxidation
DCFH-DA
Neutrophils

DCFH-DA
Monocytes
80 60

Control

PMA-stimulated PMN

Lymphocytes

DCF

counts

DCFH H O 2 2

40

20

0 .1 1 10 100 1000

log FITC Fluorescence

ESTALLIDO REPIRATORIO Citometra de Flujo

Autofluorescencia celular (no estimul.)
Nmero de Eventos

Fisiolgico Estimulado Patolgico Estimulado: E.G.C. lig.-X Patolgico Estimulado: E.G.C. Autosm.

100

101

102

103

104

Canales CYTOMETRY (CCC), 18(3):147-155, 1994

Estallido respiratorio en Granulocitos

Adulto normal No estimulado : Estimulado con PMA :

25.86 % 76.98 %

No estimulado

Estimulado

Estallido Respiratorio en Granulocitos

Paciente sexo femenino 8 aos Infecciones drmicas recurrentes por S. aureus Granulomas fros en cara y piernas Dficit parcial de IgA

Inicio de terapia antibitica con claritromicina 250 mg/12 horas por 30 das

Mujer, 37 aos Mastitis crnica por Stenotrophomona maltophilia Escala log de calidad de vida: 5 29 Enero 2004 No estimulado 29.55 % Estimulado 50.25 %

Granulocitos

Monocitos

71.32 %

77.32 %

3 meses con: Bion 3 (1/da), Imuran (50 mg/da), rofecoxib (25 mg(da)

17 de junio 2004

No estimulado 42.59 % 81.03 %

10

Estimulado 62.39 % 96.27 %

Granulocitos Monocitos

Escala log de calidad de vida:

07 de Octubre 2004

No estimulado 21.18 % 38.07 %

Estimulado 80.89 % 86.12 %

Granulocitos Monocitos

GRANULOCITOS, FAGOCITOSIS Y ESTRESS OXIDATIVO: Evaluacin por Citometra de Flujo.

Neutrfilos Fisiologa de la Fagocitosis: Protenas de Fase Aguda Migracin Leucocitaria Proceso Fagoctico Disfuncin Fagoctica extrnseca e intrnseca Evaluacin de: Fagocitosis pH intracelular Opsono fagocitosis Metabolismo oxidativo Estallido respiratorio: Casos clnicos

GRANULOCITOS, FAGOCITOSIS Y ESTRESS OXIDATIVO: Evaluacin por Citometra de Flujo.

Marcelo Castillo N. MsC (c) Juan Luis Castillo MsC

Centro de Diagnstico Onco-inmunolgicoLtda. Laboratorio de Citometra de Flujo Hospital del Trabajador, Concepcin, Chile. www.oncoinmun.co.cl

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Marcelo Castillo Navarrete, TM MsC (c)
Facultad de Medicina Dpto. Especialidades Mdicas Carrera Tecnologa Mdica

26 de Mayo de 2005