Fisiologa en el Embarazo

Residencia Anestesiologia H.P.S

Causas
Hormonales

Progesterona Estrogenos Gonadotrofina corionica Prostaglandinas

Mecanicas
Desplazamiento y compresin de rganos y tejidos x tero (+ importantes en 2 y 3 Trimestre)

Adaptaciones Hematologicas

produccion de Aldosterona y actividad de SRA retencion de Na+ y de H2O intra/extravascular llevando la Hgb 11-12 gr/dl y un Hto < 35% (Anemia Materna). Dficit de hierro y acido flico es la causa principal de anemia durante el embarazo. Acido flico disminuye el riesgo de defectos del tubo neural fetal. Al termino del embarazo el volumen de sangre entre 1000-1500 ml; regresando a su valor normal entre 7 14 dias posteriores. Durante el Parto Normal se pierden 500 ml aproximadamente y en Cesarea 1000 ml aproximadamente. Cuando el utero se contrae genera una Autotranfusin de 500 ml aprox. Hgb sobrecompensada con Gasto Cardiaco lo que garantiza transporte de O2 adecuado; y ademas curva de disociacin de Hgb desviada a la derecha garantiza entrega a los tejidos y al feto. [Fibrinogeno] Hipercoagulabilidad. Actividad de Colinesterasa srica (Relajacion prolongada por Succinilcolina). [Proteinas sricas] < 6gr/dl ( fraccion libre de medicamentos)

Adaptaciones Cardiovasculares

Demandas Metablicas del Feto (VO2) > Resistencias Vasculares (x estrgenos, progesterona, prostaciclinas) > Vasodilatacin (especialmente tero y riones) > Gasto Cardiaco (embarazo a termino llega a 40% adicional / Volumen sistlico pasa de 5 a 7l/min). TA x Gasto Cardiaco sobre-compensado x Resistencias Vasculares > TA despues de 2 Trimestre (+ la Diastlica). TA > 140/90 se considera Hipertensin se debe a: pre-eclampsia, hipertensin crnica esencial, hipertensin gestacional o enfermedad renal. Durante el Parto > + Gasto Cardiaco (de 7 a 12-14l/min) x contraccin uterina ( Vol.) y cese compresin de cava inferior > pacientes con enfermedad valvular-cardiaca previa (estenosis mitral > causa de muertes) > EAP o IC postparto inmediato. Decbito supino: Hipotensin x compresin de la Cava Inferior (despus de 2 Trimestre). Flujo sanguneo tero-placentario x compresin de la Aorta (despus de las 28 semanas). Si la compresin aorto-cava se asocia con hipotensin x la anestesia raqudea puede producir Asfixia Fetal (prevenir CELO).

Obstruccion parcial de la Cava (3 Trimestre) > Presin venosa en miembros inferiores > Varices y edema, Hemorroides y flebitis. Tambin flujo venoso colateral > dilatacion de venas peridurales > Dosis Anestsico intra o Epi dural , con espacio epidural e incremento de la presion. Estado de Hipercoagulabilidad > + riesgo de TVP y TEP. ECG > arritmias benignas y desviacin del eje hacia la Izquierda por elevacin del diafragma. Soplo Sistlico grado I x flujo sanguneo, pero todo soplo diastlico o sistlico grado III-IV debe estudiarse.

Adaptaciones Respiratorias

Consumo de O2 hasta 30% > produccin de CO2 no eleva la PaCO2 porque la progesterona la sensibilidad de los centros respiratorios al CO2 y tambin ventilacin minuto > PaO2 y PaCO2, pero no hay alcalosis respiratoria, porque es compensada con limitacin de la reabsorcin tubular renal del HCO3- plasmtico, al HCO3- plasmtico de 26 a 22 mEq/L. PaCO2 materno el gradiente con el feto, facilitando que el CO2 fetal difunda a travs de la placenta. Por del 2,3difosfoglicerato, la curva de disociacin O2-Hgb se desplaza hacia la derecha (la P50 de 27 a 30mmHg), y esto, en conjunto con el del gasto cardiaco, facilita la entrega de O2 a los tejidos, incluyendo al feto. El feto tiene la curva O2-Hgb desviada hacia la izquierda, con de la afinidad por el O2, y un valor alto de Hgb fetal, facilitando la captacin de O2. Durante el trabajo de parto, con el dolor intenso y las contracciones del utero, el gasto cardiaco hasta un 50%; la ventilacin minuto puede al 300% > Hipocapnia materna (PaCO2 de 20mmHg, y alcalemia, con pH > de 7.55). La Alcalosis respiratoria puede causar vasoconstriccin de la circulacin utero-placentaria, perdida de conciencia e hipoventilacin entre las contracciones uterinas, y desplazamiento de la curva O2-Hgb hacia la izquierda, que significa mayor afinidad del oxigeno a la hemoglobina materna > compromiso de la disponibilidad de O2 hacia el feto > Hipoxia y Acidosis fetal.

La analgesia epidural durante el trabajo de parto no solo es emocionalmente benfica para la madre; tambin favorece fisiolgicamente al feto y a la madre porque previene la hiperventilacin materna, de la circulacin tero-placentaria y la hipoventilacin entre las contracciones; tambin el incremento del gasto cardiaco ( la morbilidad y mortalidad en pacientes con cardiopatia). nivel del diafragma > capacidad residual funcional (CRF) un 20% > La posicion supina, el trendelenburg, la obesidad, el tabaquismo, la escoliosis y las enfermedades pulmonares preexistentes pueden causar alteraciones respiratorias. del consumo de O2 y la de la CRF predisponen a la embarazada a la hipoxemia durante los periodos de apnea o hipoventilacin, especialmente en posicin supina > administrar oxigeno (pre oxigenar) durante 5 minutos antes de IOT.

Adaptaciones Metabolico-Endocrinas

Glucosa y Aminoacidos son llevados preferentemente al feto, mientras la madre la utilizacion de Cetonas yTrigliceridos. Sensibilidad a la insulina en la 2 mitad del embarazo (debido a la produccin de insulinasa y cortisol x la placenta) > tendencia a la hiperglicemia postprandial, o una diabetes pre-existente puede exacerbarse, o se puede desarrollar diabetes gestacional. El ayuno de 12 horas genera niveles mas bajos de glucosa plasmtica y mas altos de acetoacetato e hidroxibutirato. Embarazo complicado con diabetes mellitus o diabetes gestacional se asocia con: pre-eclampsia, maduracin pulmonar retardada, malformaciones fetales, hipoglicemia fetal y con macrosoma Durante el parto no se debe administrar gran volumen de solucin iv con Dextrosa > capacidad materna para manejar una carga de glucosa esta y el paso transplacentario de glucosa puede estimular la secrecin fetal de insulina, ocasionando hipoglicemia neonatal en el posparto inmediato. Tiroides tamao; la gonadotropina corionica humana y los estrgenos hipertrofian a la tiroides, aumentando los niveles de T3 y T4 unido a protenas > hipertiroidismo severo puede llevar a aborto espontaneo o a trabajo de parto prematuro y debe controlarse con frmacos como propiltiouracilo o methimazol, para mantener al T4 libre dentro del limite superior normal; la dosis debe ser la minima necesaria porque cruzan la placenta.

Adaptaciones SNC

CAM progresivamente y puede ser un 40% menos en la embarazada a termino; retorna a lo normal hacia el 3 da postparto. Progesterona tiene efecto sedante y x 20 su valor normal; tambin se incrementan las endorfinas. La sensibilidad a los anestsicos locales tambin es > en la embarazada a trmino (cambios hormonales y dilatacin del plexo venoso peridural) > dosis en anestesia raqudea y epidural deben hasta en 30%. Dilatacin de las venas peridurales, x obstruccin de la vena cava inferior, tiene 3 efectos: a) el volumen espinal de LCR (agregar un efecto mecnico, para dosis) b) la capacidad del espacio peridural (> dificultad para localizar el espacio) c) la presin en los espacios peridural y subaracnoideo (> posibilidad de perforar la duramadre al administrar anestesia peridural, o de insertar un catter dentro de una vena peridural y consecuente inyeccin intravascular de anestsico local)

Adaptaciones Gastrointestinales

El reflujo gastrointestinal y la esofagitis son comunes por: a) Desplazamiento del estomago por el tero, hacia la parte anterior y superior b) Altos niveles de progesterona reducen el tono del esfnter gastroesofgico c) Secrecin de gastrina por la placenta produce hipersecrecin de acido gstrico, con un pH de 2.5 d) Vaciamiento gstrico tambin puede estar retardado. Los anticolinrgicos y los opioides la presin del esfnter esofgico inferior y retardan el vaciamiento gstrico. Existe alto riesgo de regurgitacin y neumonitis por aspiracin, durante la induccin de la anestesia general > se debe implementar SRI con maniobra de Sellick. Si es posible administrar 30-40 antes Antiacidos y 1-2hs antes ranitidina 100mg y metoclopramida 1020mg La exacerbacin de enfermedad de la vesicula biliar es comn durante el embarazo, debido a cambios del metabolismo de la bilis y cidos grasos.

Adaptaciones Renales

Los clices renales y urteres se dilatan por accin de la progesterona (induce atona) y por compresin del tero grvido > la frecuencia urinaria y la infeccin por estasis urinario se relacionan con la compresin y capacidad disminuida de la vejiga. Vasodilatacin renal el flujo sanguineo renal desde el comienzo de la gestacin, pero la autorregulacin renal se conserva.