Programa del adulto: Tos

Dra. Araceli Fernndez Revuelta Mdico de familia CS Delicias Sur (zaragoza) Dr Jos Carlos Prez Villarroya. Mdico de Familia. CS Delicias Sur (Zaragoza)

Tos

Es uno de los motivos de consulta ms frecuente Las enfermedades infecciosas respiratorias son la patologa aguda ms frecuente en atencin primaria, suponen una de cada tres consultas en pacientes adultos y hasta el 75% de las consultas en pediatra Prevalencia vara del 14% al 40% de adultos no fumadores Importante causa de consumo farmacutico

De qu hablamos?

La tos se produce por estimulacin inflamatoria, mecnica, qumica o trmica de sus receptores
Espiracin explosiva que proporciona un medio de limpiar el rbol bronquial de secrecciones y de cuerpos extraos

Doctortengo tos..

Paciente obeso, con HTA, fumadorque presenta tos

Cal sera nuestra primera actuacin?

1.

2.

3.
4.

Probablemente sea por el tabaco y no precise ninguna actuacin, slo recomendarle que no fume Es imprescindible solicitar una Rx La anamnesis y exploracin nos ayudarn a orientar el diagnstico La primera actuacin sera tratamiento con antitusivos y sino mejora en 3 das aadir antibitico de amplio espectro.

Desde cundo?

Tos aguda: Aquella que persiste menos de 3 semanas Tos crnica: Dura mas de 3 semanas

Anamnesis (1)

Antecedentes: asma, EPOC, CV, atopia.. Exposicin a tabaco, txicos Frmacos: IECA, beta bloqueantes en pacientes con hiperreactividad bronquial Desencadenantes: ejercicio, sueo, comida..

Anamnesis. Forma de presentacin (2)

Tos sbita (cuerpo extrao) Tos productiva: proceso inflamatorio, infeccioso, carcinoma broncognico, RGE Tos seca: faringitis viral,sinusitis, IECAs, p pleural, asma Tos recurrente: infeccin del tracto respiratorio Tos paroxstica: tos ferina, cuerpo extrao Tos hemoptoica: BC, TBC, carcinoma broncognico, bronquiectasias, TEP, neumona (herrumbrosa) Tos con expectoracin maloliente: abceso Tos con sntomas acompaantes: voz, fiebre, peso, pirosis, anosmia

Anamnesis. Momento de aparicin (3)

Tos nocturna:asma,RGE, IC, bronquiectasias Tos al levantarse: goteo posterior, BC Con el ejercicio: asma, IC Diurna y nocturna: considerar IECA Desaparece por la noche: psicgena, EPOC Por cambio posicin: abceso P, bronquiectasia Estacional: asma y alergia respiratoria Tras comidas: RGE fstulas

Exploracin bsica

Inspeccin: color piel y mucosas, ritmo respiratorio, acropaquias, estridor, tiraje.. Vas altas: otoscopia, rinoscopia y faringoscopia Exploracin general: adenopatas, edemas, hepatomegalia, palpacin cuello Auscultacin respiratoria Auscultacin cardiaca

Cando indicar pruebas complementarias?

Si no hay respuesta al tratamiento inicial Existe sintomatologa atpica (dolor torcico..) Existe sntomas de alarma (disfagia,prdida de peso, HDA..) Sospecha de patologa especfica (neumona, TBC..) Se va a considerar actitud quirrgica

Rx de trax

Espirometra

Pico flujo

Pruebas complementarias

Rx de trax Pruebas de imagen de senos (goteo postnasal, sinusitis crnica..), lateral de cavum Pruebas de funcin pulmonar y test broncodilatador Variabilidad diaria del flujo espiratorio mximo Mantoux Analtica de sangre ECG

Causas de tos aguda

Patologa aguda de vas altas Enfermedades que afecten vas areas: bronquitis Procesos pulmonares parenquimatosos: Neumona, TBC Procesos pleurales: pleuritis, neumotrax Enfermedades cardiovasculares: ICI, TEP Enfermedades digestivas: reflujo gastroesofgico Frmacos: IECA Otras

Causas de tos crnica

Tabaquismo/Bronquitis crnica Goteo nasal posterior Asma Reflujo gastroesofgico Bronquiectasias Frmacos Otras: carcinoma broncognico, insuficiencia cardiaca, psicgena

Derivacin

Fibrobroncoscopia Test de provocacin con metacolina pH-metra esofgica de 24 horas Ecocardio TAC Nueva valoracin ORL, Neumologa..

Diagnstico de la Neumona
Diagnstico definido por criterios clinicorradiolgicos Siempre que sea posible pedir una radiografa de trax: Resulta til para confirmar el diagnstico Ayuda a predecir qu microorganismo puede ser el causante til para valorar la gravedad de la infeccin (afectacin multilobular, derrame pleural o cavitacin pulmonar)

Asma

Inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperreactividad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento
Gema 2003 (Gua Espaola para el Manejo del Asma)

PRUEBA
Espirometra : -Diagnstico
-Valoracin del tratamiento -Pronstico

EPOC
Imprescindible No muy sensible Parmetro referente

ASMA
til Muy til Poco valorable

Prueba broncodilatadora: -Diagnstico

til (la no positividad)

Muy til

Variabilidad -Diagnstico
-Valoracin de gravedad

Poco valorable Sin utilidad

Muy til til

Prueba de hiperreactividad bronquial Volmenes pulmonares

Valorable para el pronstico

Muy til para el diagnstico

Muy til para diagnstico de enfisema y valorar el atrapamiento areo

Clnicamente poco til.

ASMA

SNTOMAS DIURNOS

SNTOMAS NOCTURNOS

FEM O FEV1 VARIABILIDAD

nivel 1 intermitente

< 2 das a la semana Asintomtico y FEM normal entre ataques

80% 2 veces al mes < 20%

Nivel 2 Persistente leve

80%
2

das a la semana pero no diario

> 2 veces al mes 20-30%

Nivel 3 Persistente moderado

Diarios Los sntomas afectan la actividad habitual y sueo

> 1 vez a la semana

60-80% 30%

Nivel 4 Persistente grave

Continuados Actividad fsica limitada

60% Frecuentes >30%

GEMA 2003

Diagnstico de la Neumona
Diagnstico definido por criterios clinicorradiolgicos Siempre que sea posible pedir una radiografa de trax: Resulta til para confirmar el diagnstico Ayuda a predecir qu microorganismo puede ser el causante til para valorar la gravedad de la infeccin (afectacin multilobular, derrame pleural o cavitacin pulmonar)

Asma

Inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperreactividad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento
Gema 2003 (Gua Espaola para el Manejo del Asma)

PRUEBA
Espirometra : -Diagnstico
-Valoracin del tratamiento -Pronstico

EPOC
Imprescindible No muy sensible Parmetro referente

ASMA
til Muy til Poco valorable

Prueba broncodilatadora: -Diagnstico

til (la no positividad)

Muy til

Variabilidad -Diagnstico
-Valoracin de gravedad

Poco valorable Sin utilidad

Muy til til

Prueba de hiperreactividad bronquial Volmenes pulmonares

Valorable para el pronstico

Muy til para el diagnstico

Muy til para diagnstico de enfisema y valorar el atrapamiento areo

Clnicamente poco til.

ASMA

SNTOMAS DIURNOS

SNTOMAS NOCTURNOS

FEM O FEV1 VARIABILIDAD

nivel 1 intermitente

< 2 das a la semana Asintomtico y FEM normal entre ataques

80% 2 veces al mes < 20%

Nivel 2 Persistente leve

80%
2

das a la semana pero no diario

> 2 veces al mes 20-30%

Nivel 3 Persistente moderado

Diarios Los sntomas afectan la actividad habitual y sueo

> 1 vez a la semana

60-80% 30%

Nivel 4 Persistente grave

Continuados Actividad fsica limitada

60% Frecuentes >30%

GEMA 2003

ESTADIO
Intermitente Persistente leve

TRATAMIENTO DEL ASMA

GEMA 2003

Beta de accin corta antes del ejercicio o a demanda Corticoides inhalados (250-500 mg) Considerar en algunos casos el cambio a antileucotrienos

Persistente moderado

Corticoides inhalados (200-1000 mcg) junto con Beta adrenrgicos de accin prolongada inhalados Considerar en algunos casos aadir un antileucotrieno (para disminuir la cantidad de corticoide inhalado) Corticoides inhalados (1000-2000 mcg) ms Beta adrenrgicos de accin prolongada inhalados A considerar en algunos casos aadir: Antileucotrienos (si ausencia al tratamiento anterior o para disminuir corticoides) Teofilina de accin retardada (si ausencia al tratamiento anterior) Considerar corticoides orales a largo plazo valorando beneficio-riesgo, si el control es insuficiente

Persistente grave

TALLER DE ASMA

Desencadenantes de una crisis asmatica

Exposicion a alergenos Infecciones respiratorias viricas Humo del tabaco, polucion atmosferica Hiperventilacion y ejercicio Farmacos: Aines, sulfitos, betabloqueantes Error en el tratamiento Abandono del tratamiento Tcnica inhalatoria inadecuada

Actuacin en atencin primaria

Evaluacin de la severidad Pauta de tratamiento Revaloracin Planes para evitar nuevas crisis (educacin sanitaria)

Riesgo de paro respiratorio

Bradicardia Hipotensin Cianosis Dificultad para pronunciar palabras Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio Signos de fracaso muscular

Grados de severidad de las crisis de asma

Manifestaciones Leve Moderada Grave Signos de extrema gravedad Cianosis >30/ minuto Deterioro conciencia Signos de fracaso Silencio auscultatorio Bradicardia e hipotensin

Disnea

Caminando

Hablando

En reposo

Frecuencia respiratoria

Normal o aumentada

Aumentada

>30/ minuto

Uso msculos accesorios

No

Habitual

Habitual Importantes o ausentes >120/ minuto <60% <150 L/m

Sibilancias

Moderadas

Importantes 100120/minuto 60-80%

Pulso
FEM*

<100/minuto
>80%

*Respecto

al valor terico o mejor marca personal del paciente

Tratamiento agudizacin asma Adulto

Valoracin
Historia y Expl oracion fsica Nivel de cenciencia Frec respiratoria- c ardac a Tensin arterial Ausc ultaci n Pulsioxi metria PEF o FEV1 Confusin, c oma Bradic ardia, hipotensi n Torax silente Cianosis Sat02<92% PEF <33%

>70%

>50-70%

<50%

Leve

Moderada

Grave

Riesgo vital

Tratamiento

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Salbutamol 5mg + bromuro de ipr atropio 0,5 mg NEB Hidrocortisona IV 200 mg o equi valentes Oxgeno 40-60% si Sat02< 92% No mejor a

UCI

Mejora clnica y PEF mantenido en 60

PEF en cada paso Gases art. si SatO2<92% Rx trax

Salbutamol 5mg c ada 30 (hasta 3 vec es) No mejor a Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20 Ami nofilina IV Asegurar fluidoterapi a

>70%
Decisin

>50-70% Alta

<50%

No mejor a

Ingreso hospital
Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4- 6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o eq uivalentes cada 6 horas Oxgeno 40-60% si Sat02< 92% Control PEF y gas es a las dos horas si precisa

Ester oides inhalados a dosis el evadas Agonistas-adr enrgicos 2 larga duraci n y resc ate Prednisona o equi valente VO, 40- 60 mg Plan escrito de tr atami ento Control mdic o en 24- 48 hor as

Definicin de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un trastorno ventilatorio obstructivo (disminucin del FEV1 y de la

relacin FEV1/FVC) crnico y poco o nada reversible; normalmente

progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal de la va area frente a partculas nocivas o gases.
(Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crnica. GOLD 2001)

SOSPECHA CLINICA DE EPOC - Sntomas compatibles - Fumador >10 paq./ao -> 40 aos
NO EPOC REVALORACIN
NORMAL

ESPIROMETRIA FORZADA
PATRN NO OBSTRUCTIVO

PATRN OBSTRUCTIVO

PBD -

PBD +

-REVALORACIN -Registro domiciliario FEM -TRATAMIENTO (broncodilatadores y corticoides inhalados u orales)

ESTUDIO DE PATOLOGIA RESTRICTIVA. -DLCO -Medicin volmenes estticos (CPT,CRF, VR)

EPOC

-Variabilidad del FEM negativa -Reversibilidad no total

-Variabilidad del FEM positiva -Reversibilidad total

ASMA

PBD: Prueba broncodilatadora; DLCO: Test de transferencia de monxido de carbono. FEM: Flujo espiratorio mximo.

Escala de disnea

0.-Ausencia de sensacin de disnea con ejercicio fsico intenso 1-Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2-Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano,o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3-Tener que detenerse a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano 4-La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Modificada de British Medical Research Council

Mahler DA, Rosiello RA, Harver A, Lentine T, McGovern JF.Comparison of clinical dysnea ratings and psychphysical measurementes of respiratory sensation in obstructive airways disease. Am Rev Respir Dis 1987; 165: 1229-1233

Criterios diagnsticos en la EPOC (GOLD)

Estadio 0
Riesgo de EPOC

Espirometra Normal Tos, produccin de esputo FEV1>80% predeterminado

Estadio I EPOC Leve

FEV1/FVC< 70% Con/sin sntomas (Tos, esputo)

FEV1/FVC< 70% 50%<FEV1<80% predeterminado EPOC Moderada Con/sin sntomas (Tos, esputo, disnea)

Estadio II

Estadio III EPOC Grave

FEV1/FVC< 70% 30%<FEV1<50% predicho Con/sin sntomas (Tos, esputo, disnea) Aparicin de exacerbaciones FEV1/FVC< 70% 30%<FEV1 predeterminado o <50% predeterminado presencia de parada respiratoria o sntomas clnicos de fallo cardaco

Estadio IV EPOC Muy Grave

Tratamiento de la EPOC
2003
Clnica 0:en riesgo I:Leve
FEV1/FVC < 70%

II:Moderada
FEV1/FVC < 70%

III:grave

III:Muy Grave

; FEV1 80%
con o sin sntomas

50 FEV1 < 80%

con o sin sntomas

FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% 30% FEV1 < 50% FEV1 < 30% con o sin sntomas fallo respiratorio o cardiaco derecho

Abandono de factores de riesgo T

Vacuna antigripal

Broncodilatadores de accin corta a demanda Uno ms broncodilatadores de accin larga Rehabilitacin Corticoides inhalados si exacerbaciones repetidas Oxigenoterapia Ciruga

Circunstancias que aconsejan realizar Gasometra arterial

FEV1 por debajo de 1L

Disnea moderada o grave Signos de hipertensin pulmonar Hematocrito superior a 55%

Insuficiencia cardiaca congestiva

Evidencia de cor pulmonale
SEPAR-SEMFYC. Recomendaciones para la atencin al paciente con EPOC. Arch Bronconeumol 2001; 37: 267-278

Indicaciones de Oxigenoterapia

PaO2 55 mm Hg o SaO2 88%, con o sin hipercapnia, o PaO2 entre 55 y 60 mm Hg o SaO2 de 89%, si hay evidencia de:

Hipertensin pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva Policitemia (Hematocrito> 55%)

Cundo pensaremos que un paciente puede sufrir una TBC?

Tos y/o expectoracin durante

ms de 2-3 semanas

Otros sntomas respiratorios

Sntomas generales
Fiebre, astenia, anorexia De otros rganos segn la
localizacin

Signos de alarma -Disfagia

-Odinofagia
-Prdida peso -Hematemesis -melenas

Esofagitis leve -A-B de Los Angeles -I-II de Savary-Miller Esofagitis grave C-D de Los Angeles III-IV de Savary-Miller

Complicaciones ms frecuentes

Sncope tusgeno Hemoptisis Neumotrax Hernia inguinal Fracturas costales Incontinencia urinaria

Consejos prcticos

El goteo posterior nasal, despus del tabaquismo es la causa ms frecuente de tos de larga evolucin Cualquier cambio en las caractersticas de la tos es un signo de alarma No olvidar que una Rx normal no descarta la presencia de una enfermedad pulmonar grave

Errores ms frecuentes

La tos crnica en el fumador suele drsele poca importancia y en ocasiones puede esconder graves complicaciones Considerar la tos como un sntoma menor que slo requiere tratamiento sintomtico Administrar antibiticos de forma indiscriminada

Recursos en internet sobre patologa respiratoria

www.who.int www.samfyc.es www.nice.org.uk www. fisterra .es www.separ.es www.goldcopd.com www.respira.es