TRAUMATISMO GENITAL y ABUSO SEXUAL

DRA. MARIA CRISTINA MOTTA DE MERELES

FACTORES QUE DETERMINAN INJURIAS EN LOS GENITALES (NIAS)

Cada de bicicletas o sillas Cada sobre objetos puntiagudos Desgarros de vagina por coito (edad puberal) Accidentes graves automovilsticos (traumatismos mayores )

TRAUMATISMOS GENITALES
FACTORES QUE DETERMINAN INJURIAS EN LOS GENITALES (NIAS) La causa ms comn de

traumatismo vulvar en la nia corresponde a las cadas con las piernas abiertas sobre objetos agudos o romos

Traumatismo genital
No es a partir del aspecto de la lesin externa ,ni de la magnitud de la hemorragia que podemos evaluar la severidad de la injuria . Puede haber una mnima lesin en los genitales externos que ocultan una seria afeccin de los rganos genitales internos y viceversa grandes hematomas en la regin vulvar que por lo general no configuran cuadros clnicos severos
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Conducta
Si el traumatismo es a nivel de GENITALES EXTERNOS:
Explorar metdicamente para no dejar pasar por alto lesiones mayores en casos aparentemente comunes

Diagnostico

En primer lugar descartar compromiso vesical , observando : - La miccin espontnea (presencia de sangre) - Inyeccin intravesical de suero
( dx lesin o desgarro de vejiga )

Diagnostico

En segundo lugar comprobar la integridad del recto y el probable compromiso de vsceras abdominales: al Realizar Tacto Rectal y tambin para comprimir la vagina y eliminar cogulos lo que facilitara posteriormente la realizacin de la vaginoscopia .
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Diagnostico

En tercer lugar explorar la Vagina con la realizacin de lavado de la zona con suero fisiolgico , previo a la VAGINOSCOPIA ,que : - Requiere de Anestesia general - Permite una buena exploracin y es un auxiliar imprescindible en estos casos Si la vaginoscopia es imposible de realizar y descartada lesin vesical o rectal ,proceder al taponamiento vaginal por 24 a 48 horas
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Conducta a seguir en un hematoma vulvar

Si el hematoma es pequeo :
- vendaje compresivo
- aplicacin de hielo - reposo y antiinflamatorios

Si el hematoma es de gran volumen :

- Evacuar por medio de incisin
- Ligadura de los vasos sangrantes si es posible de lo contrario taponamiento de la zona hemorrgica (renovar c/ 24 -48 hs ) , vendaje compresivo , reposo , antiinflamatorios y antibioticos . Si la uretra esta implicada repararla por ciruga. 9

Conducta a seguir en desgarros de perineo y vagina

En desgarros de perin :
- Sutura por planos anatmicos

En desgarros de vagina : -Anestesia gral ,por la dificultad para suturar paredes vag.

- Ligadura de los vasos sangrantes y de la mucosa . - Si no cede la hemorragia: taponamiento vag.,por no + de 48 hs -Dar antibiticos Para nias pre pberes en que se realizo un taponamiento vaginal dar cremas estrgenicas en regin vulvar por 10 das (reepitelizacin y prevenir infecciones secundarias)10

Si hay lesin de F.S.D

Se impone una LAPARATOMIA EXPLORADORA , si por exploracin vaginal se comprueba perforacin del F.S.D.

Descartar la existencia de lesiones altas en el abdomen .

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ABUSO SEXUAL
EL ABUSO SEXUAL INFANTIL NO ES UN HECHO NUEVO , PERO SE OBSERVA EN LA ACTUALIDAD UN NOTABLE INCREMENTO TIENE UN EFECTO PROFUNDO Y POTENCIALMENTE PROLONGADO DURANTE TODA LA VIDA SOBRE LA PERSONA QUE SOBREVIVE AL MISMO
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ABUSO SEXUAL
LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA NO SON NOTIFICADOS YA SEA POR LA VICTIMA O SUS FAMILIARES SE ESTIMA QUE HASTA UNA TERCERA PARTE DE LAS MUJERES EXPERIMENTARON ABUSO SEXUAL CUANDO ERAN NIAS

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ABUSO SEXUAL

LAS MUJERES DE LAS QUE SE HA ABUSADO DESDE EL PUNTO DE VISTA SEXUAL CUANDO ERAN NIAS ,O HAN SIDO AGREDIDAS SEXUALMENTE CUANDO ADULTAS, SUELEN EXPERIMENTAR : DISFUNCIN SEXUAL Y DIFICULTADES CON LAS RELACIONES INTIMAS Y LA PATERNIDAD
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ABUSO SEXUAL
LA AGRESIN SEXUAL A UNA NIA PUEDE TOMAR DISTINTAS FORMAS: DESDE EL SIMPLE ATENTATO DE UN EXIBICIONISTA AL PUDOR HASTA LA VIOLACIN
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MARCO JURIDICO : EL CODIGO PENAL

CATEGORIZA EL ABUSO SEXUAL DE LOS MENORES EN 4 CATEGORIAS : A- CORRUPCION :No hay contacto fsico ,solo

exhibicionismo , sin distincin de sexo B- ABUSO DESHONESTO : Contacto fsico ,con las manos ,boca o el pene sin penetracin C-VIOLACIN: Cuando ocurre la penetracin anal o vaginal con o sin lesiones fsicas extragenitales D- ESTUPRO : Artc 137 : El hombre qe persuadiera a una mujer de 14 a 16 aos a realizar el coito extramarital
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OBLIGATORIEDAD DE LA DENUNCIA
Hay obligacin de denunciar los casos de violacin sexual , por ser hechos punibles , de accin penal publica Si no se denuncia el hecho , puede ser responsabilizado penalmente aquel que atendi el caso Art. 5 de la Ley 1.680 del Cdigo de la niez y la adolescencia , menores de edad , de la obligacin de denunciar 17

MARCO JURIDICO
Los dispensarios y puestos de salud , que no estn en condiciones de realizar un diagnostico de casos de violencia debern remitir a la victima a un nivel superior :Centros de salud , Hospitales distritales , Regionales y Especializados Cualquier mdico , a pedido de la justicia , puede realizar funciones de peritaje . 18

MARCO JURIDICO
En todos los casos se deber remitir inmediatamente la denuncia escrita al: CODENI, FISCALIA : Ministerio Pblico , independiente que el / la directora /o del servicio autorice o no la realizacin de la denuncia , ya que se trata de una responsabilidad personal de cada proveedor de salud . Si no hay Ministerio Pblico cercano se denunciara a la comisaria mas cercana
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Conducta a seguir
El mdico debe estar capacitado y provisto de los elementos necesarios para el estudio completo ya sea para recoleccin de material y datos, como para el tratamiento El enfoque se har con una conducta metdica ;con el objeto de no pasar por alto ningn aspecto del problema .
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PLAN NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 2.003-2008

PROTOCOLO DE ATENCION A PERSONAS EN SITUACION DE VIOLENCIA SEXUAL M.S.P y B.S Direccin General de Programas de Salud

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Protocolo de atencin a personas en situacin de violencia sexual

Ofrecer

asistencia integral El medico debe realizar examen medico completo Comunicar a las autoridades correspondientes : Fiscala o Polica

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Aspectos importantes a considerar durante el proceso de atencin

Proceder a la denuncia Dar apoyo psicolgico Respetar los derechos de las personas Prever el aseguramiento de pruebas y recogida de muestras Garantizar el acompaamiento y proteccin de la vctima Notificar al Departamento de Bioestadstica del MSP Y BS para registro de casos , de manera obligatoria en el formulario de Servicios Prestados .
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Protocolos de atencin

Qu tiene que hacer la Victima ?

No debe despojarse de ninguna ropa ,ni debe realizar ningn tipo de lavado ni higiene, ni hacer desaparecer ningn signo que permita al proveedor de salud la recogida de muestras .

Qu tiene que hacer el Proveedor de Salud?

Utilizar un protocolo de diagnostico y tratamiento , que permita una atencin sanitaria adecuada y 24 homognea a las victimas y evite omisiones

Protocolos de atencin
Los exmenes para el diagnostico y tratamiento se llevaran a cabo lo antes posible: a menos de 72 horas del hecho para la recoleccin del material para estudio forense , anticoncepcin de emergencia , profilaxis de infecciones de transmisin sexual y vacunas . Obtener por escrito el consentimiento para realizar la recoleccin de muestras 25

Examen fsico y recoleccin de evidencias

Realizar primero los procedimientos menos invasivos Registrar detalladamente las lesiones encontradas Utilizar un trauma grama o diagrama de la figura desnuda donde se marca la ubicacin de todas las lesiones visibles Descripcin escrita detalladas de : color ,tamao , ubicacin de cada lesin , abrasin y laceracin que haya recibido . Remitir las muestras de laboratorio necesarias , dependiente de cada caso Documentar el tratamiento ofrecido y recibido 26

Recomendaciones para la realizacin del examen

Guantes estriles , sin talco Especulo estril , sin lubricantes Jams guardar el material en bolsa de Plstico Los materiales recolectados no deben ser guardados en lugares hmedos Los elementos deben usarse una sola vez La victima debe desvestirse sobre una sabana de tela o papel limpia Poner cada prenda de ropa en una bolsa de papel separada Tomar muestras de sangre para estudio de HIV, VDRL , FTA-ABS, HB En caso de tomar fotografas , estas no reemplazan a una desc. Medica, con el consentimiento previo de la persona Tomar las fotografas antes y durante el examen fsico , colocando una regla al lado de las lesiones :detallar el tamao, datos de hora, 27 ubicacin , nombre y fecha .

Si Ha habido penetracin : oral , vaginal o rectal Conducta

Examinar la regin con lmpara , colposcopio o lupa Tomar muestras de secreciones , en busca de espermatozoides , tomar como mnimo 2 muestras del contenido oral , vaginal o rectal . .Si la cavidad esta seca lavar con solucin salina Examen bucal para verificar si hay lesiones, se deben tomar en la unin de encas con el diente o muelas inferiores y la mejilla Si hubo lucha , tomar muestras debajo de las uas Documentar lesiones fsicas , que se registran en el trauma grama o figura del cuerpo de frente , y de espalda . Marcando con una X las lesiones superficiales y con O 28 las lesiones profundas .Describirlas detalladamente.

Si Ha habido penetracin : oral , vaginal o rectal Conducta

Inspeccionar cuidadosamente Genitales externos e interno , usando si fuera necesario un especulo para valorar el trauma fsico y evidencia de partculas Ver si el himen esta intacto , o , si hay desgarro reciente , indicar traumatismo , registrando lo hallado en el formulario de examen fsico , describiendo las lesiones en sentido horario . Observar la regin peri-anal detallando las lesiones encontradas , registrndolas en sentido horario Tomar una muestra de orina , en busca de hematuria , que indique trauma genitourinario .Realizar dicho examen al termino del examen de genitales internos 29 Reparar las heridas bajo A.Gral y con inst delicado y pequeo

Tratamiento profilctico de ITS

Aproximadamente 5 % de las victimas adquieren una ITS de sus agresores .

Entre las ITS asociadas a abuso sexual estn : Clamidias T, Sfilis ,Gonorrea, Tricomonas , HIV, Hepatitis B , Condiloma Acuminado .
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TTO PROFILACTICOS DE ITS

PARA INFECCIONES DE TRANSMICION SEXUAL

OPCION 1: Ciprofloxacina 1 gr dosis nica, v.o + Azitromicina 1 gr dosis nica v.o +Metronidazol 2 gr : dosis nica V.O OPCION 2 :Ceftriazona 250 mg D.U+ metronidazol 2 gr . D.U , v.o OPCION 3 : Penicilina benzatinica 2.400.000 UI ,D.U., + Metronidazol 2gr .D.U,

HEPATITIS B : Vacuna para HBV IM , 1 dosis, 1 ml adultos , 0.5

ml nios y seguir esquema .El embarazo y la lactancia no son C.I

HIV/ SIDA: Prueba de HIV puede diagnosticar o descartar una

infeccin previa . Explicar a la persona el riesgo de contraer la infeccin y la relacin costo beneficio por la toxicidad del tto preventivo . VACUNTA ANTITETANICA : en caso de heridas cortantes o penetrantes

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Pruebas Mdico Legales

Investigacin de espermatozoides

- Por simple extendido en portaobjetos de material de vagina o moco cervical ,pues los espermatozoides pueden ser observado hasta 48 hs despus del contacto sexual . - El Test de Barbeiro : semen sospechoso en fresco o seco ms una solucin saturada acuosa o alcohlica de cido pcrico, y con el microscopio se distingue filamentos o tringulos amarillos de picrato de espermina 32

Anticoncepcin poscoital de emergencia

Prevencin de embarazos (5%) administrando Anticoncepcin Poscoital, La anticoncepcin poscoital tiene una tasa pequea de fracasos y teratogenicidad potencial. A- Actualmente se dispone en el mercado ya medicamentos para tal efecto que contiene LEVONORGESTREL 1.5 mg : POSTINOR , INMEDIAT , PRONTA y Otros. 1 DOSIS : 1 pastilla , hasta 72 hs despus de la relacin sex , sin
proteccin , se puede usar con menor efectividad hasta 5 das ,despus de la relacin.

2da DOSIS : 1 pldora , 12 hs , despus de la 1 dosis.

Otra opcin es tomar las 2 dosis de 1 sola vez ,con igual eficacia

B- METODO DE YUZPE: Administrando 4 comprimidos juntos de

anticonceptivo oral combinado en la 1era dosis y luego de 12 hs, 4 comprimidos ms . 33 El rgimen es eficaz si se administra hasta 72 hs pos- coito.

LABORATORIO

Al inicio y luego repetir a las 2 y 4 semanas : Hemograma , Pruebas de funcionalidad heptica y renal . Instruir a la paciente a que retorne a fin de que se le repitan las pruebas serolgicas A las 6 semanas , 3 meses, 6 meses : Serologa para HIV, HBC, VHC (ver protocolos + ad) Si no se realizo profilaxis , pedir en 45 das : Hemograma , y serologa para HIV, HBC, VHC La nia que ha sido vctima de violacin es una pequea temerosa y sensibilizada que necesita cuidados especiales: apoyo psicolgico , asistencia social , asesora jurdica y atencin medica especializada
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Tratamiento .

Darle una actitud cariosa de reaseguramiento afectivo por parte del mdico, para darle autoconfianza ,tambin los padres deben ser instruidos de que aceptando el problema ,contribuira al normal desarrollo psicosexual de su hija Apoyo sostenido de la paciente y enviarla a un centro de agresin sexual o con un terapeuta especialista en el tto de mujeres que sobreviven a la violacin.

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SEGUIMIENTO
Psicolgico Ginecolgico o Proctolgico Infecto lgico : Sfilis: 30 das , Hepatitis : 60 das , HIV : 90 y 180 das Por un periodo de aproximadamente 6 meses .

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