ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

I/E MARCELIANO VICENCIO CSAR

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MOLA HIDATIFORME (MH) Tipos: a. Mola completa (clsica): El producto de la concepcin consta solo de vellosidades coriales hidrpicas e hiperplasias: no hay feto, membranas ni cordn umbilical. Se le considera como precursora del coriocarcinoma.

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MOLA HIDATIFORME (MH) a. Mola completa (clsica):

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MOLA HIDATIFORME (MH) Tipos: b. Mola parcial: Presenta hiperplasia focal del trofoblasto, con grado variable de degeneracin hidrpica de las vellosidades: si hay feto, membranas y cordn, pero el feto generalmente esta muerto (muere a 3 5 semanas de desarrollo)

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MOLA HIDATIFORME b. Mola parcial:

MOLA HIDATIFORME (MH) Etiologa: a. La real etiologa de la mola hidatiforme es difcil de precisar; sin embargo se consideran factores asociados: la edad mayor, multiparidad, bajo nivel socio econmico y la susceptibilidad personal y familiar. b. Segn el Dr. Mongrut las causas que originan la mola aun no han sido precisadas hasta la actualidad, se discute acerca de varios factores etiopatognicos como posibles causas del proceso:
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MOLA HIDATIFORME (MH) Etiologa: Factores etiopatognicos: Se considera que la enfermedad trofoblstica es un proceso neoplsico, cuyo origen an es discutido. Las causas de la mola se encontrara en el embarazo con embrin patolgico retenido, que al degenerar producira su desaparicin y la atrofia de la circulacin embrionaria que repercutira en la vellosidad, determinando su degeneracin hidrpica y proliferacin del trofoblasto. Podra ser causado por un gen recesivo, heterozigote, que dara origen a la malformacin primitiva de los vasos vellositarios.

Factores etiopatognicos: Se describe la posibilidad del origen infecto txico en la placenta ya sea por virus o por toxoplasmosis Deficiencia alimenticia (deficiencia de c. Flico y beta caroteno). Factores de riesgo, la edad por encima de los 40 aos, el estado socio econmico bajo, factores raciales, genticos, culturales y de medio ambiente. Se puede originar la mola hidatiforme por la produccin de un vulo defectuoso, cuya causa se desconoce.

Mola Completa (MC)

Etiologa: consideraciones genticas Las MC contiene un N diploide de cromosomas todas derivados del padre: un vulo vaco fue fertilizado por un espermatozoide haploide (23X) que se duplica (46XX), que fue fertilizado por dos espermatozoides (23X y 23Y)
Ovulo vaco

23X

46XX

Se duplica

Ovulo vaco

23X

+
23Y =

46XY

 Mola

Parcial: Son cariotipicamente

anormales y presentan triploidias, contienen 69 cromosomas, aportada por cualquiera de los padres:
23Y Ovulo haploide 23X
Ovulo haploide 23X

=
+
23X

69XXY

46XY

69XXY

Ovulo diploide 46XX

23X

69XXX

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MOLA HIDATIFORME (MH) CLINICA: Presenta sangrado, c. frecuencia de 89 a 97%, al inicio gotas, luego presenta sangrado indoloro y de intensidad progresiva que puede llevar a una anemia (debida a la erosin de los vasos por la proliferacin del trofoblasto) tero de mayor tamao (no guarda relacin con la amenorrea, 38 a 51 % de casos) Hipermesis severa 90% casos (por la produccin exagerada hGC)

ANATOMIA PATOLOGICA:
MICROSCPICAMENTE se encuentra exagerada actividad proliferativa del trofoblasto sin que aparezcan alteraciones citolgicas de anaplasia (regresin citolgica a una forma primitiva). Las vellosidades presentan sus contornos bien conservados pero con edema y degeneracin del estroma escasez de vasos sanguneos.

ANATOMIA PATOLOGICA:
MACROSCOPICAMENTE el contenido molar esta formado por mltiples vesculas llenas de liquido, redondeadas y aisladas unas de otras, transparentes y de tamao diferente en la misma muestra. La cantidad depende del tipo de evolucin. En un caso descrito y publicado la mola gigante alcanzo a 5 kilos 600 gramos presentando el abdomen de la paciente la apariencia de un embarazo a trmino, encontrndose vesculas que alcanzaban hasta 4 cm. de dimetro.

ANATOMIA PATOLOGICA:

La localizacin ms frecuente de la mola es la cavidad uterina, pero tambin el 2% de casos puede desarrollarse en las trompas.

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MOLA HIDATIFORME (MH) Diagnstico: Toda gestante en la primera mitad del embarazo que presenta sangrado vaginal y algn otro hallazgo como altura uterina mayor que la amenorrea, tero blando, ausencia de actividad fetal, hipermesis gravdica o signos de toxemia gravdica, deber ser sometida a evaluacin por probable mola hidatiforme. En la actualidad el mejor mtodo de diagnstico es la ecografa que se acerca al 100% de certeza. Presenta una imagen tpica en copos de nieve. Otro elemento de diagnstico es el dosaje de gonadotropinas corinicas en sangre.

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MOLA HIDATIFORME (MH) Diagnstico:

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MOLA HIDATIFORME (MH) TRATAMIENTO: Comprende dos fases: la inmediata evacuacin de la mola y el ulterior control a fin de detectar precozmente cualquier degeneracin maligna.

Evacuacin de la mola: Previamente se aconseja levantar el estado general de la paciente, corregir la anemia y prevenir la infeccin. Se tendr en consideracin que el tero es blando y con frecuencia adelgazado, y que se contrae defectuosamente, por lo que la aplicacin de oxitocina en venoclsis debe ser continua durante el tratamiento y en la evolucin inmediata. Si la AU esta por debajo del ombligo:
a. Induccin con oxitocina y, cuando el orificio cervical lo permite, evacuacin mediante legrado, aspiracin o succin de todo el contenido molar. Si fracasa la induccin; dilatacin y legrado uterino.

b.

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MOLA HIDATIFORME (MH) TRATAMIENTO: Si la AU esta por encima del ombligo Intentar la induccin con oxitocina y si hubo evacuacin parcial, complementar con legrado. Si fracasa la induccin y el cuadro se acompaa de sangrado profuso e incontrolable; HISTERECTOMIA y evacuacin de la mola por va abdominal.

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MOLA HIDATIFORME (MH) TRATAMIENTO:

El material obtenido en la evacuacin debe remitirse al servicio de anatoma patolgica para su investigacin y confirmacin histolgica, pues los diversos tipos de ETG solo pueden diferenciarse mediante este tipo de examen. En caso de aborto molar incompleto: legrado uterino. La HISTERECTOMIA est indicada en multparas con familia completa, mujeres mayores, tero sangrante que no responde al tratamiento, sospecha macroscpica de malignidad, mola repetida, perforacin y rotura uterina. Los quistes tecalutenicos no deben ser extirpados ya que evolucionaran una vez evacuadas la mola.

MOLA HIDATIFORME (MH) TRATAMIENTO: Control post evacuacin: Una vez evacuadas la mola se instruir a la paciente para que se someta a controles hasta por un ao, en que se realizarn. TITULACIONES de B-HCG, se hace cada semana hasta obtener tres valores consecutivos normales; luego, mensualmente durante 6 meses y, por ultimo, bimensualmente por otros 6 meses. RADIOGRAFA TORCICA: cada 2-4 meses, pues la zona predilecta de metstasis de la ETG maligna son los pulmones.
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MOLA HIDATIFORME (MH) TRATAMIENTO: Control post evacuacin: ANTICONCEPCIN durante un ao administrando anticonceptivos hormonales orales (antiguamente se crea que su empleo aumentaba la frecuencia de coriocarcinoma; actualmente ello se ha descartado y , por el contrario, su uso favorece el dosaje de la HCG al suprimir la produccin hipfisiaria de de gonadotropinas). EXPLORACIN GINECOLGICA: a las 2 y 4 semanas, y luego mensualmente hasta el ao; precisar las dimensiones del tero, masas anexiales (quistes tecalutenicos) y buscar posibles metstasis en crvix, vagina y vulva.
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Enfermedad Trofoblstica

II. MOLA INVASIVA MALIGNA Se produce cuando en la mola hidatiforme la proliferacin del trofoblasto es muy acentuada con la tendencia a invadir profundamente la pared uterina, los tejidos parauterinos y an la vagina adyacente, con marcada orientacin a penetrar en los vasos sanguneos.

II. MOLA INVASIVA MALIGNA CLINICA: Similar al MH + perforacin. TRATAMIENTO: Cuando no hay evidencia de perforacin total o de hemorragia grave, el tratamiento debe hacerse con Metotrexate, como Tto. Conservador. Control durante un ao. Cuando hay signos de perforacin, la hemorragia es profusa o se palpan masas iregulares en la superficie del tero, debe realizarse la histerectoma.

III. CORIOCARCINOMA Es una neoplasia maligna del corion del embrin caracterizado por el crecimiento del trofoblasto en forma de masas celulares, que no conservan la constitucin de la vellosidad corial, y que avanzan en forma compacta hacia la invasin de la pared uterina, destruyendo todos los tejidos por necrosis, coagulacin y hemorragia.

III. CORIOCARCINOMA CLINICA: Sntoma ms llamativo es la hemorragia que persiste despus de la expulsin o de la evacuacin de una mola. El tero puede encontrarse aumentado de tamao, aparentemente mal involucionado, de consistencia blanda y de conformacin irregular Cuando hay perforacin uterina se presenta hemorragia interna TRATAMIENTO: Histerectoma total, realizada precozmente, seguida siempre de la administracin de quimioterpicos para tratar las metstasis o su posibilidad aunque no se hayan detectado (Metotrexate y actinimicina D).

Intervenciones de enfermera: Cuidados preoperatorios y posoperatorios: - Restituir sangre segn la prescripcin mdica - Vigilar si hay complicaciones como hemorragia recurrente o perforacin uterina - Las concentraciones de HCG deben ser negativas a las 6 semanas de la extraccin de la mola. - Aconsejar a la paciente que evite embarazarse durante 6 meses a un ao para que las concentraciones de HCG puedan conocerse en ausencia de embarazo.

Favorecer un concepto saludable de s misma: - Alentar a la mujer a que exprese sus sentimientos con respecto a la alteracin - Acralar los malos entendidos

Edad gestacional

Mnimo (p10) cm. 8 8,5 9,5 11,5 12,5 13,5 14 15 15,5 16,5

Promedio (p50) cm. 10,8 11 12,5 14 15 16,5 17,5 18 19 20

Mximo (p90) cm. 12 14,5 15 18 18 19 19,5 21 21,5 22,5

Semana 13 Semana 14 Semana 15 Semana 16 Semana 17 Semana 18 Semana 19 Semana 20 Semana 21 Semana 22

Semana 23
Semana 24 Semana 25 Semana 26 Semana 27 Semana 28

17,5
18,5 19,5 20 20,5 21

21
22 22,5 23 23,5 25

23
24 25,5 25,5 26,5 27

Semana 29
Semana 30 Semana 31 Semana 32 Semana 33 Semana 34 Semana 35 Semana 36 Semana 37 Semana 38 Semana 39 Semana 40 Semana 41

22,5
23,5 24 25 25,5 26 26,5 28 28,5 29,5 30,5 31 32

25,5
26,5 27 28 29 29,5 30,5 31 31,5 33 33,5 33,5 34,5

28
29 29,5 30 31 32 33 33 34 34 34 34,5 38,5