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Ministerio del Poder Popular Para La Salud. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto. Edo.

Lara. Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva.

vConsideraciones Generales

en el Tratamiento Local de las Quemaduras. vEscisin Temprana del


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TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS


Una quemadura altera las funciones normales de la piel, siendo

suficiente con que el estrato crneo se altere, para que pierda su capacidad de barrera

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TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS

El tratamiento de cualquier quemadura tiene como

objetivo la epitelizacin definitiva precoz de la misma.

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ESTE TRATAMIENTO LOCAL (QUIRRGICO Y NO QUIRRGICO) DEBE:


1. 2.

Disminuir la prdida de calor, electrolitos, agua Actuar como barrera frente a microorganismos impidiendo la contaminacin bacteriana exgeno Evitar o minimizar las secuelas funcionales y estticas

2.

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Las metas del tratamiento del paciente quemado son:


Evitar la infeccin. Cerrar mediante epitelizacin en tiempo adecuado. Preservar la funcin. Evitar secuelas posteriores.

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Traslado a la Unidad de Quemados:


El lugar

del

accidente no es el escenario adecuado para

realizar la primera cura de la quemadura

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Manejo local inicial de la quemadura

Primera cura:

En caso de grandes quemados, o pacientes que vayan a requerir hospitalizacin, la primera cura se realizar en el centro hospitalario al que se traslade el enfermo desde el lugar del accidente

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Manejo local de la quemadura

Si el traslado es inmediato la primera cura se

realizar al ingreso a la unidad de quemados.

Si la quemadura no requiere ingreso, la cura se

realizar en el centro hospitalario al que acuda el paciente

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Manejo local inicial de la quemadura


Esta primera cura consiste en el lavado de arrastre con

agua tibia.
Lavando posteriormente las superficies afectadas con un

antisptico jabonoso suave.

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Manejo local inicial de la quemadura


Posteriormente se aclaran las superficies con

suero fisiolgico o agua estril.

Se desbridan las flictenas y restos epiteliales

Se completa la cura, que podr ser oclusiva o

expositiva dependiendo del tipo de lesin 4/27/12

Curas sucesivas
Lavado y desbridamiento

Oclusin/Exposicin:

Prevencin de secuelas:

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TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


Existen dos mtodos para el manejo local: expuesto y

cerrado.
1.Expuesto: menor costo, muy doloroso. 2.Cerrado: .Tiene agentes antibacterianos, mayores costos. . I/Q se hace tarda sobre el tejido de granulacin , a
4/27/12 medida que se elimina la escara, con grandes cicatrices y

TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


1.Sulfadiazina de Plata. .In plata es el mas comn de los antimicrobianos tpicos. .Solucin al 0,5% es la concentracin ms baja que conserva la

accin bactericida sin efectos txicos en el crecimiento epidrmico.


.Utilizada con precaucin en las reas donantes de injertos, en

las QEPS y en clulas cultivadas e implantadas.


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TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA

Presentacin al 1% en crema altamente

insoluble.
Inhibe la replicacin de ADN y modifica

la membrana celular; es de amplio espectro, cubre gram positivos y gram negativos, principalmente la pseudomona aeruginosa. y su absorcin es mnima.

La penetracin de la escara es intermedia Produce leucopenia en un 5% de los


4/27/12 pacientes.

TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


2.Nitrofurazona al 0,2%. .Hidrosoluble. .Nitrofurano sinttico con accin

bactericida de amplio espectro.


.No

tiene

accin

contra

la

pseudomona ni contra los hongos.


.Menor penetracin de la escara .
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TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


3. cido Fusdico. v.Bactericida de accin principal contra los gran positivos. v.El mejor vehculo es el ungento y se aplica en heridas

superficiales o sobre infectadas.

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TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


4. Rifamicina. v. Al 1%, lquida en atomizador. v. Produce escarificacin del tejido necrosado. v.Mayor indicacin en las QEPS de la cara y de las rea donantes

de injertos.
v.Est contraindicada si la quemadura est contaminada.

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TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


vBajo anestesia disociativa se lava y se desbrida el tejido y se

aplica utilizando un secador que acelere la formacin de la escara.

vSu aplicacin debe repetirse cada 8 horas sin volver a lavar

hasta que est completamente formada la escara;

vSe elimina entre los 7 o 14 das a medida que se produce la

epitelizacin. 4/27/12

TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


5.Colagenasa. .Acelera el desprendimiento autoltico de la escara sin afectar

el tejido viable.
.Pertenece al grupo de las peptidasas y es derivada del

Clostridium histolyticum.
.Se inactiva irreversiblemente con la acidez, con los metales

pesados o con los antispticos.


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Hurt y col. demostraron compromiso microvascular progresivo

si la zona de Escisin Tangencial Temprana 48 horas estasis no era escindida antes de las postquemadura, con profundizacin y aumento del rea quemada.
La remocin quirrgica de la escara elimina el sustrato para la

proliferacin bacteriana y limita la profundizacin al reducir la produccin de mediadores inflamatorios, mejora la funcin inmunolgica.
Inicialmente se realiz la escisin de las quemaduras de espesor
4/27/12 total.

TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


Las de espesor intermedio, la mayor contribucin fue la escisin

tangencial precoz con injertos inmediatos presentada por Janzecovich.


Ventajas: Produce un cierre ms temprano de la herida, < tiempo de

hospitalizacin, disminucin de infecciones y complicaciones.


Existen dos tcnicas de escisin: la escisin total hasta la fascia

que se utiliza nicamente para quemaduras de espesor total y deja mayores deformidades y alteraciones estticas; y la escisin
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TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA


Es una tcnica que requiere un equipo de profesionales

experimentados.
Mayor exigencia requiere las quemaduras de los nios, las reas

especiales como la cara y las manos y las lesiones producidas por agentes qumicos.

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ESCISIN TANGENCIAL O SECUENCIAL


Consiste en extirpar de modo secuencial lminas de tejido

quemado, hasta llegar a tejido subyacente sano, apto para ser injertado.
Su problema principal es la hemorragia en sbana . La mejor hemostasia se obtiene por presin ,vendaje

compresivo, coagulacin con electrocauterio o ligadura de los vasos y aplicacin de la cobertura (autoinjerto, homoinjerto).
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ESCISIN TANGENCIAL O SECUENCIAL


Se realiza la escisin de ms o menos el 20% de la superficie

quemada con la condicin de realizar su cobertura inmediata.

Contraindicado realizarla en pacientes con lesin por

inhalacin.

Realizada durante las primeras 24 a 48 horas se produce menor

sangrado, no existe contaminacin de la herida y tcnicamente es 4/27/12

ESCISIN TANGENCIAL O SECUENCIAL


Protocolo:
Los Homoinjertos glicerolizados se utilizan en quemaduras de

2 y 3 grado, despus de realizar la ETP con la siguiente gua de tratamiento:


Primeras 24 o 48 horas . Despus de reanimacin hidroelectroltica. Pacientes

que

no

tengan

complicaciones

como

4/27/12 politraumatismo o lesin por inhalacin.

ESCISIN TANGENCIAL O SECUENCIAL


Administracin de lquidos calientes a 41 C. Colocacin de sonda nasogstrica y de foley. Control de temperatura. Duracin del procedimiento no mayor a 2 h y 1/2 Utilizacin de torniquete en extremidades. Escisin tangencial por reas de + o - 10 x 10 cm.
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Cobertura inmediata de las QET con autoinjertos en pacientes

En pacientes con quemaduras > al 40% las QET se deben

cubrir con aloinjertos de Banco de Piel.

ESCISIN TANGENCIAL O SECUENCIAL

Pacientes con quemaduras extensas programar parar nueva

sesin de escisin e injertos hasta lograr el manejo de toda el rea quemada.

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Apsitos. Clasificacin.

Segn duracin 1.Corto 2.Largo :Temporal . Semipermanente .

Permanente

4/27/12 .Clasificacin Conceptual

.
Tratamiento de pacientes con quemaduras extensas. Apsitos Biolgicos

Son derivados de tejidos naturales con combinacin

de colgenos, elastina y lpidos.

Restauran la barrera para la evaporacin y previenen


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Apsitos Biolgicos
Disminuyen las prdidas de protenas y electrolitos en el

exudado de la herida.

Previenen contaminacin de la herida .

Permiten cambios de curas menos frecuentes y menos

dolorosas. 4/27/12

Apsitos Biolgicos
Crean un buen tejido de granulacin. Sirven de prueba para la integracin de autos injertos. Disminuyen el tiempo de epitelizacin en heridas de espesor

intermedio.
Mejoran la calidad de la cicatrizacin, inhibiendo el exceso de

fibroblastos y decreciendo la contraccin de la herida.

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Membranas Amniticas Glicerolizadas.


La cara amnitica facilita la epitelizacin y tiene poca

adherencia.
La corinica se adhiere o se integra ms produciendo o

estimulando la formacin de tejido de granulacin.


Disminucin de la infeccin en quemados por el cierre

temporal de la herida.
Riesgo de transmisin de hepatitis y Sida.
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Con el uso del glicerol, con propiedades bactericidas y

Membranas Amniticas Glicerolizadas.

Amnios elimina el dolor, evita que la herida se deseque

y promueve la epitelizacin temprana.

Protocolo membranas amniticas. 1. Historia clnica completa de donantes potenciales:

pacientes embarazadas con cesrea programada ( historia


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negativa

de

ruptura

prematura

de

membranas,

Membranas Amniticas Glicerolizadas.


2. Pruebas negativas de HIV y Hepatitis B. 3. Antecedentes txicos negativos (cigarrillo, alcohol, otras sustancias). 4. Consentimiento informado de donacin. 5. Preparacin de las membranas con glicerol al 85%. 6. Lavado en solucin salina dejando un mnimo de 10 minutos, idealmente 20 minutos a una temperatura ambiente de ms o menos 17C.
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Membranas Amniticas Glicerolizadas.


7. Aplicar cubriendo completamente la herida. 8. Preferiblemente secar con secador. 9. Cambiar cada 4 a 7 das de acuerdo a la evolucin de la herida hasta lograr cobertura definitiva. 10. Cambiar con mayor frecuencia si la herida se encuentra contaminada o infectada previamente.

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Xenoinjertos. .
Son heteroinjertos o sea que el donante pertenece a una especie

diferente a la del receptor.


La piel de cerdo es la ms utilizada por su estructura similar a

la humana en textura, adherencia y contenido de colgeno.


Contaminacin por organismos saprofitos. No logran una adecuada neovascularizacin y se produce

rechazo con necrosis degenerativa.


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Xenoinjertos. .
Sus desventajas son: Difciles y costosos de obtener. No son uniformes. Difciles para esterilizar y almacenar aspticamente. Rpida necrosis degenerativa. Potencialmente antignico.
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Riesgo alto de contaminacin rpida.

Homoinjertos o aloinjertos de piel.


Son obtenidos de miembros de la familia cuando no

existen los Bancos de Piel o de donante con muerte cerebral o de cadver.


Se

usan

frescos,

congelados,

glicerolizados

liofilizados.
El

protocolo

de

rescate,

procesamiento

almacenamiento que se sigue es:


4/27/12 Donante:

se obtiene de cadver fresco que tenga no ms

Homoinjertos o aloinjertos de piel.


Contraindicaciones: vAbsolutas: Tu malignos, excluyendo los cerebrales. Evidencia

serolgica

de

HIV,

HCV,

HbsAG,

TPHA/VDRL.
Sepsis.
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Tiempo postmortem mayor a 24 horas si ha estado en

Homoinjertos o aloinjertos de piel.


Tuberculosis. Menor de 18 aos. Enfermedad viral. Dermatosis autoinmunes. Colagenosis sistmicas. Dao generalizado de la piel.
4/27/12 vRelativas:

Homoinjertos o aloinjertos de piel.


Relativas: Drogadiccin. Alcoholismo. Grupos de riesgo para enfermedades transmisibles. Uso crnico de corticoides. Intoxicacin (Auto)
4/27/12 Causa desconocida de muerte.

Homoinjertos o aloinjertos de piel.


Ventajas: Disminucin del dolor. No infeccin. Disminucin del tiempo de hospitalizacin. Mejor resultado esttico, que en los autoinjertos. Son

los

apsitos

biolgicos

ms

utilizados

con

indicaciones despus de escindir la piel quemada. 4/27/12

Homoinjertos o aloinjertos de piel.


Las indicaciones para la aplicacin de los homoinjertos

son:
QEP como nica cubierta. Cobertura de reas injertadas con autoinjertos enmallados. Cobertura de reas donantes. Cobertura temporal de reas de ET escindidas y de tejido

de granulacin en pacientes con grandes superficies quemadas hasta que se logre realizar la cobertura definitiva.
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APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


vCategoras de los apsitos sintticos. 1.Apsitos Convencionales. .Son elaborados con tejidos materiales como la gasa. .Producen poca o ninguna oclusin. .Permiten evaporacin. .Producen desecacin de la herida.
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.No evitan la entrada bacteriana exgena.

APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


1. Absorbentes: inertes con diferentes tipos de fibras, ocasionan
dolor.
2.

Impregnados: gasa vaselinada o parafinada, gasas

petrolatum, iodopovidona, bacitracina, sulfadiazina, nitrofurazona, aloe vera.

v.Apsitos de nueva tecnologa.


4/27/12 .

Pelculas transparentes:

APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


Espumas:
Apsitos de polmeros que maximizan la absorcin y facilitan el manejo del exudado de la

heridas.
Permiten dispersin del lquido dentro del apsito. Se indican en heridas con grandes cavidades que acumulan lquido del exudado.

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APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


Hidrogeles:
Son estructuras tridimensionales de polmeros hidrofilicos hechos de gelatinas y polisacridos. Ayudan a retener agua dentro de su estructura. Son impermeables. En la medida en que transportan sustancias como agua y salina ayudan a hidratar escaras o piel

seca. Se utilizan en heridas superficiales o en lceras crnicas para promover el desbridamiento autoltico.

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APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


Xerogeles: Se transforman en sustancias semejantes al gel por medio el contacto con los fluidos de la

herida.
Alginatos y dextranmeros. Son procoagulantes. Hidrocoloides: Capa exterior impermeable al agua pero que permiten transmisin del vapor y otra capa de

polmero hidroflico.
Excelente barrera.

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APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


Hidrofibras: Compuestos por carboximetilcelulosa, pueden absorber gran

cantidad de exudado .
Disminuyen la necesidad de cambiar el apsito y evitan el

dao que produce el exudado .


Se encuentran en lmina o mechas para adaptarse a cavidades.
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Requieren apsito secundario.

APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


Hidropolmeros: Compuestos por un apsito primario de espuma hidroflica

permeable a los vapores y un apsito secundario de poliuretano;


Controlar la humedad y olores . Biobrane: Compuesto por una matriz sinttica tridimensional de nylon

con pptidos de colgeno porcino tipo I, recubierta por lmina de


4/27/12 silicona porosa;

APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


Trancyte: Bilaminar con una capa externa de silicona no porosa, impermeable y una lmina interna

tridimensional de nylon con pptidos de colgeno porcino tipo I y fibroblastos humanos neonatales.
Indicadas en las QEP y QET para preparar el lecho para autoinjertos.

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APSITOS TEMPORALES SINTTICOS


Acticoat: Al humedecerse enva en forma controlada y sostenida dosis antimicrobiana de 50 100 mg/cc Efecto secundario antiinflamatorio y facilitar las fases tempranas del proceso de cicatrizacin. Usada para heridas infectadas.

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APSITOS SINTTICOS PERMANENTES.


Clasificacin
Clase I: tiene nicamente componente epidrmico producto del

cultivo que queratinocitos.


Clase II: tiene componente drmico fabricado con colgeno

fabricado con colgeno u otras protenas de la matriz extracelular.


Clase III: est compuesto por epidermis y dermis.

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APSITOS SINTTICOS PERMANENTES


1. Cultivo de Queratinocitos.
Llamado tambin epidermis cultivada, puede ser de una sola

lmina (Epidermis) o bilaminar (Epidermis y Dermis).


Utilizado en el tratamiento de extensas prdidas cutneas

cuando faltan zonas donantes autlogas.


Uno de los problemas es su costo, su desintegracin si son

colocados en lechos no adecuados,


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Son presa fcil de las bacterias y de las enzimas existentes en

APSITOS SINTTICOS PERMANENTES.


Se forman flictenas posterior a su integracin al ser sometidos

a traumas menores.
Amerita entre 2 y 3 semanas para estar listo para injertar. Su integracin en las mejores manos estn por debajo del 30%. Prolongada inmovilizacin del paciente.

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SUSTITUTOS CUTNEOS DEFINITIVOS EN QUEMADURAS 2. Regeneradores Tisulares.


Es una matriz proteica orientada a la regeneracin de un

determinado tejido ( sustitutos drmicos).


1980 Dres. Yannas y Burke: Integra. Tto. Qx. de los pacientes quemados ( Regeneradores drmicos

y sustitutos cutneos).
Tomando en cuenta: desbridamiento precoz extenso, cobertura

precoz completa y reconstruccin integral de la dermis. 4/27/12

SUSTITUTOS CUTNEOS DEFINITIVOS EN QUEMADURAS


INTEGRA: tiene dos capas, la externa es una membrana de

silicona y la profunda es una matrz de colgeno tipo II de origen bovino con glicosaminoglucanos ( condroitn 6 sulfato)
Funciona como piel artificial y como regenerador drmico. La primera disminuye el estrs metablico. La segunda genera una neodermis que mejorar la calidad

esttica y funcional de la cicatriz.


Uso 4/27/12

en QET

SUSTITUTOS CUTNEOS DEFINITIVOS EN QUEMADURAS


ALLODERM: Es una matriz conformada por protenas de dermis de donante

criopreservada y liofilizada.
Mnima actividad antignica. No incluye la epidermis. An no se aprueba su uso para quemaduras de espesor total por

la F.D.A.
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SUSTITUTOS CUTNEOS DEFINITIVOS EN QUEMADURAS


DERMAGRAFT-TC

TRANSCYTE:

Formado por 2 capas, una externa

de silicona y una profunda de Nylon, donde se introducen fibroblastos neonatales.

Durante

3 semanas sintetizan matrix protica y factores de crecimiento, luego es es sometida a criopreservacin quedando la matrix proteica, los factores de crecimiento y la lmina de silicona 4/27/12 superficial.

SUSTITUTOS CUTNEOS DEFINITIVOS EN QUEMADURAS


CSS o Composite cultured skin o piel cultivada compuesta:

matrz bilaminar de colgeno bovino.

La matrz profunda es una esponja de colgeno donde se

introducen fibroblastos de donante que se cultivan durante 14 das.


La matrz superficial es un gel no poroso de colgeno donde se

introducen queratinocitos de donante que se cultivan 14 das.

Estimular sobre el lecho receptor la regeneracin tisular y la

produccin o liberacin de factores de crecimiento que favoreceran la curacin de la herida.

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SUSTITUTOS CUTNEOS DEFINITIVOS EN QUEMADURAS


Sustitutos Cutneos Modificados Genticamente. Poseen queratinocitos genticamente modificados que son

capaces de producir factores de crecimiento, entre ellos: hormonas de crecimiento patelar PDFG-A y el factor de crecimiento IGF-I. aumento de la vascularizacin, del numero de fibroblastos, un incremento del depsito de fibronectina y del grosor de la neodermis favoreciendo el proceso de curacin.

Estos van a permitir que a nivel de la herida se produzca un

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Cultivos Celulares.
Factores de Crecimiento. Son polipeptidos de bajo peso molecular sintetizados y

secretados por varios tipos de clulas, plaquetas, clulas inflamatorias, fibroblastos, clulas epiteliales y clulas vasculares endoteliales. clulas adyacente (paracrino) o clulas a distancia (endocrino).

Pueden actuar sobre la clula que lo produce ( autocrino),

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Actan sobre un receptor de membrana que producen cambios

intracelulares preparando a la clula para la sntesis de ADN y divisin celular o bien para la sntesis proteica. Funciones de los factores de crecimiento en la piel.
Proliferacin celular: queratinocitos, fibroblastos endoteliales. Migracin celular: clulas blancas, epiteliales, endoteliales y

fibroblastos.
Formacin de estructuras: capilares y epidermis. Produccin de protenas: colgeno, queratina, GAGS.
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El EGF: reepitelizacin de la quemadura intermedia y el

agregado de EGF a la superficie de la herida aumenta la epitelizacin.

Son producidos por monocitos y macrfagos .

Diferentes factores de crecimiento afectan diferentes procesos

en el esquema de cicatrizacin.
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Cultivos Celulares.

Cultivo de queratinocitos alognicos de una lnea celular de

cultivo invitro, liberan todos los factores de crecimiento en la forma secuencial necesaria para que la epitelizacin se complete en menos tiempo.

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Banco de Piel.
Se reporta el almacenamiento de piel refrigerada en 1903. La piel se obtiene de cadver fresco con edades entre los 18 y 65

aos que no presenten enfermedades como SIDA, hepatitis, infecciones, cncer o enfermedades de la piel.
Se procesa y se conserva en glicerol a 4C o es criopreservada ;

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Banco de Piel.
La piel cadavrica se utiliza como cobertura transitoria mayormente en

pacientes quemados, en quienes el trasplante de piel es imperativo para salvarles la vida.


Pero, tambin, son necesarios en caso de extirpacin de reas importantes de

piel en pacientes con neoplasias malignas, enfermedades de desepitelizacin como el sndrome de piel escaldada y el sndrome de Lyell y las lceras crnicas.
Otras indicaciones son: su utilizacin en cirugas reconstructivas, lesiones

extensas,

cirugas

especficas

que

requieran

del

injerto

de

piel.

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Banco de Piel.
Estas son algunas de las caractersticas que hacen de la

piel cadavrica uno de los mejores sustitutos actuales de la propia piel: 1. Protege el epitelio hasta su recuperacin, por actuar como una cobertura fisiolgica de la lesin. Acta como barrera fsica, protegiendo contra la contaminacin exterior, disminuye la prdida de protenas y de agua por 4/27/12

Banco de Piel.

Piel Criopreservada Almacenada a -190C de temperatura, hasta 5 aos. Posee menor poder antignico que el producto fresco. El congelado no elimina los microorganismos.

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Banco de Piel

Piel Gliceroliza
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