LESIONES DE HOMBRO

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DRA. KARLA MACIEL R3A DRA. ANEL OLIVARES R2A DR. JOSE LUIS MOSQUEDA R2A 4/28/12

DEFINICIN
Conjunto de signos y sntomas que comprende un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de msculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sndrome de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares.
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Arnalach JM, Snchez PR, Hombro doloroso, Guas clnicas 2003

Hombro
donde el brazo se articula con el torso
3 Huesos

Es la parte en

Clavcula

Escpula Hmero

Anatoma con Orientacin clnica, Keith L. Moore, cuarta edicin, pag 668-707

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Clavcul a
Posee dos

articulaciones: esternoclavicular y la acromioclavicular.

En forma de S

Cara superior--- V

deltoidea- deltoides

Cara inferior tubrculo

coroideoligamento coroides 4/28/12

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Escpul a
Cara anteior: fosa

subescapular
Cara post: dividida en

fosa supra espinosa e infraespinosa por la espina escapular.

Espina escapular:

lateral- acromion

3 bordes:
Medial: vertebral
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4/28/12 Lateral: axilar

Cavidad glenoidea
Aloja a la cabeza humeral Delgada, cncava y ovalada

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Hmero
Hueso largo

En su extremo proximal

posee:

Cabeza: esfrica

Cuello anatmico

Troquiter: en borde

lateral

4/28/12 bicipital surco

Surco intertrabercular:
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Mscul os
Anterior
Pectoral mayor: clavcula, esternnhumero

Pectoral menor: 3-5 costilla apfisis coracoides

Subclavio

Serrato anterior

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 Posterior:

Trapecio: de la espina del omoplato-clavicula, con 3 partes.

Dorsal ancho: Apfisis de las 6 ultimas vertebras torcicassurco

intertrabecular

Elevador de escapula: c1-c4 a borde medial de la escapula

Romboide menor y mayor: c7-a borde medial de la escapula

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Funciones de los msculos

Funcin Aproximacin y rotacin medial del humero Pectoral menor Estabilidad a la escapula y extensin hacia delante del brazo Subclavio Ancla y deprime la clavcula Trapecio Suspende el miembro superior, su parte sup: eleva escapula, media; retrae escapula, inf: deprime escapula Dorsal ancho Extiende, rota y retrae el humero (escalar) 4/28/12
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Musculo Pectoral mayor

CONSTA DE : 3 ARTICULACIONES VERDADERAS Acromioclavicular Glenuhumeral Esternoclavicular 2 articulaciones falsas Escapulotoracica Subacromial

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Tendones

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Manguito rotador
Deltoides:

clavculaespina del omoplato

Supraespinoso:

fosa supraespinosa a toquiter

Infraespinoso:

fosa infraespinosa a troquiter

Redondo menor: borde

lat de troquiter

escapula

Redondo mayor: ngulo

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Deltoides

Flexiona y rota el brazo, levanta maletas y balance los brazos al caminar Separa el brazo Rota lateral el brazo Rotacin del brazo y aproximacin Rotacin medial y aproximacin del brazo

Supraespinoso Infraespinoso Redondo mayor Subescapular

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Manguito rotador
Espacio subacromial, delimitado por:
Arco cracoacromial Cabeza humeral

Contenido:
Tendones del MR Tendn de la porcin

larga del bceps

Bursa subacromial
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Manguito rotador
FUNCIONES :
Rotacin externa. Rotacin interna Abduccin (inicio): (Supraespinoso ) Aduccin: Subescapular Estabilizadores de la articulacin

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Epidemiologia
10% de la poblacin presenta un episodio 3era causa de dolor musculo esqueltico 50% de los que lo presentan no buscan

atencin

95% de las personas con dolor de hombro son

tratados en atencin primaria

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Gua de atencin integral basada en evidencia para hombro doloroso, GATI, relacionado con factores de riesgo en el trabajo 2006

El 40% ha presentado por lo menos una vez

dolor de hombro

Prevalencia aumenta con edad, profesiones y

actividades deportivas

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Clasificacin de acuerdo a localizacin de la lesin

Lesiones periarticulares (ms frecuente) Articulares ( frecuencia de 3%) Patologa sea Extrnsecas
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Origen vascular

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Edad entre 50 y 60 a Femenino Tabaquismo Variantes

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glenoidea

anatmica: acromion y cavidad

(Australian acute musculoeskeletal pain )

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Ocupacin
Fuerza Movimiento repetitivos Vibracin Posturas sostenidas
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Diagnstico
Historia clnica--- factores de riesgo Semiologa del dolor Relacionar con actividad laboral Exploracin del hombro
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Dolor en regin deltoidea y limitacin a la abduccin y rotacin interna y Dolor externa en cara ant de hombro y que va por tendn bicipital
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Manguito rotador

Tendinitis bicipital

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Dolor e hipersensibi lidad en tercio superior con limitacin abduccin

Bursitis

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manuales

Lesin de manguito rotador

Tendn ms frecuentemente afectado: Supraespinoso Etiologa multifactorial
Poca vascularizacin en el msculo supraespinoso. Degeneracin tendino-muscular progresiva. El impacto del manguito rotador en el arco coracoacromial despus de los 90 grados de elevacin o abduccin. Microtraumas repetitivos Levantamiento de peso Traumas directos graves American4/28/12 Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS, clinical guideline on shoulder pain. Rossemont, con los brazos extendidos Caer 2001 p23

Lesion del MR
Mecnicos:
Abduccin del hombro: MR roza con el 1/3 anteroinferior del

acromion

Agravantes de la etiologa mecnica:

Presencia osteofito en cara inferior del

acromion

Bursitis subacromial

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Susceptibilidad del MR
Masas musculares de pequeo tamao

sometidas a trabajo incesante fatiga fisiolgica.

Abduccin del brazo 60 roce

repetido del supraespinoso contra el acromion

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Diagnostico diferencial
Patologa del manguito rotador Sndrome de compresin subacromial

(impingement)

Tendinitis/tendinosis Tendinopata calcificante Roturas parciales o completas Roturas masivas Artropata degenerativa secundaria a

lesiones el MR
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Sx pinzamiento subacromial
Estrechamiento anatmico o

funcional del espacio subacromial

Incluye todas aquellas

entidades que cursan con dolor cuyo origen de encuentra en el espacio subacromial

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Tipos de Acromion: (Bigliani, Morrison & April)

I: MENOR COMPROMISO SUPRAESPINOSO

4/28/12 III:

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MAYOR COMPROMISO DEL MR

Clasificacin de Fukuda
I: Edema, hemorragia, fibrosis, tendinitis II: rotura parcial III: rotura completa

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Clnica
Dolor (el ms frecuente) Localizacin: cara externa del hombro,

irradiado a brazo
Inicio suele ser insidioso excepto en roturas

del MR por traumatismo brusco (dolor repentino)

Exacerbaciones con algunas actividades Nocturno

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Clnica
Rigidez Inestabilidad Prdida de fuerza

Incapacidad para elevar el brazo: suele

indicar rotura del MR.

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Semiologa

Inspeccin:
Posibles atrofias

musculares (deltoides y musculatura escapular)

Signo del fluido: gran

derrame regin anterosuperior del hombro.

Indica posible rotura

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masiva MR y es compatible con la artropata por rotura del MR.

Semiologa
Palpacin:
Punto doloroso a nivel de troquter y debajo del

acromion
Exploracin de la movilidad (activa y pasiva) Rango de movilidad y arco de movimiento

doloroso

Movilidad pasiva suele estar conservada

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Maniobras
Neer o de Impigement: el troquter choca con el acromion. Compresin del supraespinoso

Hawkins Kennedy: se realiza rotacin interna. Provoca roce subacromial

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Jobe: elevacin del codo contra resistencia . Compresin del supraespinoso

Prueba del subescapular: rotacin interna contra resistencia

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Prueba de Patte: rotacin ext. contra resistencia. Patologa infraespinoso

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Apley superior: bipedestacion, tocar el margen medial superior de la escapula= manguito 4/28/12 rotador

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Apley inferior: bipedestacion, hombro opuesto ngulo inferior de escapula contralateral. S 42% E 90% Infraespinoso: sentado, flexin de codos 90, clnico de frente y sobre dorso, se le pide rotacin externa contra resistencia= 4/28/12 infraespinoso

Yegarson: codo flexionado a 90, antebrazo en supinacin, se palpa corredera bicipital y la otra mano del explorador haciendo pronacin mientras el paciente hace supinacin= estabilidad del tendn largo del bceps. S 86% E 37% Aprensin anterior: hombro en abduccin 90 y rotacin externa forzada y habr dolor en cara ant= inestabilidad S72%, E 96%
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Signo del surco o cajn inferior: en sedentacion una mano del clinico estabiliza el hombro afectado y la otra tracciona enzima de la articulacin del codo= hoyo en piel del hombro afectado= inestabilidad

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Algoritmo de hombro doloroso

Dolor en hombro Historia Clnica Interrogatorio Factores de riesgo Exploracion Inspeccin Postura antialgica Asimetras Signos de inflamacin

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Exploracin Negativa Positiva

Sospechar otra etiologa Prueba de Haukins y supraespinoso Bursitis subacromial Tendinitis de supraespinoso Pinzamiento

Prueba Yegerson Tendinitis bicipital

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Apley Jobe Subescapul ar Infraespino so Ruptura Supraespin parcial o oso total de manguito

Diagnostico
Clnico Gabinete: solo en dolor crnico

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Diagnstico
RX
AP y lateral:

Informacin general de la articulacin. Evaluacin de osteofitos, esclerosis seas, etc.

Posibles calcificaciones del

MR

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La morfologa acromial : combinacin

entre una proyeccin caudal oblicua a 30 y una del espacio subacromial

Espacio Subacromial (6 14mm) Rotura MR 5mm Axial: evaluar la posicin de la cabeza

con respecto a la glenoides

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Diagnstico
ECOGRAFA
Prueba no invasiva y econmica Buena sensibilidad si examinador experto

Valorar:
Lesiones de partes blandas Tipo y tamao de roturas del manguito Alta sensibilidad en lesiones del espesor

tendinoso

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Diagnstico
RM:
Estandar de oro para desgarros y rupturas Prueba no invasiva Proporciona gran informacin: Tamao y localizacin de la rotura Calidad del tejido (degeneracin grasa) Existencia de atrofia muscular

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Diagnostico
ARTROGRAFA:
Combinacin pba de imagen +

Artrografa

Proporciona mucha informacin:

Lesiones del MR Extensin de la lesin Grado de retraccin muscular Atrofia muscular (depsito graso)
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Tratamiento
Farmacolgi co No farmacolgi co

Quirrgico

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Tratamiento
Tratamiento conservador:
Tto. inicial de eleccin en toda la patologa del

MR

Buenos resultados 35 - 92% de los pacientes

3 6 meses

Tratamiento quirrgico:
En caso de fracaso tratamiento conservador (4 a
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6 semanas)

No farmacolgico
Programa de ejercicio supervisado. Mantener

arco de movilidad, ejercicios pendulares y escalarilla de pared fx inestables, luxaciones,

Contraindicado:

inestabilidad

Disminuye dolor, promueve cicatrizacin, <

espasmos, > movilidad

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Ejercicios de Coldman: flexin del cuerpo, brazo doloroso que cuelgue como pndulo, balanceando lentamente Ejercicios de estiramiento: mano del hombro doloroso hacia el contralateral y la 4/28/12 otra mano

Ejercicios de estiramiento:
Pie del hombro doloroso a 60 cm de la pared y la

yema de los dedos sobre la pared y sbalos suavemente y acercndose mas a la pared intente subir mas los dedos

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Tratamiento
GRUPO I: tendinitis del manguito y roturas

parciales.
Inicialmente indicado el tratamiento

conservador.

Tratamiento quirrgico si:

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Tto. Conservador no efectivo

Tratamiento
GRUPO II: aun conservador Roturas completas con riesgo de cambios

precoces irreversibles

Roturas de pequeo o mediano tamao,

con funcin conservada. cambios irreversibles:

La Reparacin evita la aparicin de

aumento de tamao de la rotura
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degeneracin grasa en la masa muscular.

Tratamiento
GRUPO III: Qx roturas completas con presencia de

cambios irreversibles

roturas de gran tamao o masivas, con

afectacin de la funcionalidad del hombro.

El objetivo del tratamiento quirrgico:

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transformar la rotura sintomtica en

asintomtica

Tratamiento
Tratamiento conservador Fase inicial:
Reposo relativo Modificacin actividades AINES ( 4 a 6 semanas) Crioterapia

Tratamiento no farmacologico:
Fisioterapia
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Inmovilizacion (3 semanas)

Tratamiento
Segunda fase: Infiltraciones de corticoides (se

recomienda 3 infiltraciones antes de indicar ciruga)

Programa rehabilitador supervisado (tras

el control de la inflamacin aguda)

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Tratamiento
Indicaciones del tratamiento quirrgico:
Fracaso de tratamiento conservador

correctamente realizado durante 6-12 meses (traumatismo) que presentan clnica incapacitante (tto de eleccin primeras 3 semanas) han aumentado de forma aguda

Pacientes jvenes con roturas agudas

Pacientes mayores con roturas crnicas que

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Tratamiento
Objetivos del tratamiento quirrgico: Primario:
Disminuir el dolor

Secundarios:
Mejorar la funcin del hombro Limitar la progresin del dao tendinoso

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Tratamiento
Tratamiento quirrgico:
Bursectoma Retirar tejidos inflamatorios Reseccin Ligamento Coracoacromial (LCA) Acromioplastia si el acromion no es plano

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Tratamiento Quirurgico
La eleccin depende de tamao de la

rotura, nivel de actividad y forma del acromion

Abierto, artroscopia y miniopen

(Actualmente se recomienda ciruga artroscpica)

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Tratamiento quirurgico
nico tto. definitivo que devuelve al

hombro su funcin : Ciruga

Reparacin Reinsercin

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Artroscopica Vs Abierta
Inconvenientes de la cirugia abierta
Lesin del deltoides: mal resultado No visualizacin del espacio glenoideo

Ventajas de la ciruga artroscpica:

No lesin del deltoides Visualizacin del espacio glenoideo: Porcion Larga Bceps (tendinitis, SLAP, etc)
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Artroscopica vs Abierta
Inconvenientes de la ciruga artroscpica: Curva de aprendizaje larga Dificultad tcnica Necesidad de equipo, instrumental, etc.

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El dolor de hombro puede recurrir aun en

presencia de recuperacion previa

De acuerdo a los factores de riesgo ser el

pronostico
La recuperacin en promedio es de 14 a 60

das
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Por su atencin..

GRACIAS!!!!

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