Radiazioni ionizzanti

utilizzate in Radioterapia
◆ Radiazioni direttamente ionizzanti
– elettroni veloci
– protoni
– deutoni...
◆ Radiazioni indirettamente ionizzanti
– fotoni (X e gamma)
– Neutroni

10/17/08 1
Apparecchi per radioterapia
con fasci esterni
◆ Roentgenterapia (<300 kV)
◆ Plesioterapia (10 - 80 kV)
◆ Telecobalto (1.25 MeV)
◆ Acceleratore lineare (3 - 25 MV)
◆ (Telecesio) (0.662 MeV)
◆ (Betatrone) (4 - 52 MV)
◆ [Ciclotrone] ( GeV)
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BETATRONE
31 MeV

10/17/08 3
 Acceleratore
lineare

10/17/08 4
 Acceleratore
Lineare

10/17/08 5
 Curve di
assorbimento
in profondità
per vari tipi
di fotoni

10/17/08 6
 6 MV 22 MV

Curve di
assorbimento in
2-4 MV profondità per
vari tipi di fotoni
60 Co e profondità
nassimo dose
(build-up)
137 Cs

10/17/08
kV 7
Curve di assorbimento in profondità per
particelle (elettroni veloci e deutoni)

10/17/08 8
 Curve di isodose
per:
- fotoni di 200 kV
- fotoni del 60 Co,
- fotoni di 22 MeV

10/17/08 9
 Curve di
isodose
modificate con
filtro a cuneo

10/17/08 10
 Curve di isodose
modificate per
incidenza obliqua

10/17/08 11
Schema di acceleratore lineare con lettino

10/17/08 12
 Schema di
telecobalto

10/17/08 13
10/17/08 14
10/17/08 15
10/17/08 16
Isotopi per brachiterapia

◆ 226Ra ◆ 125I
◆ 192 Ir ◆ 60 Co
◆ 137 Cs ◆ 90 Sr - 90 Y

10/17/08 17
 Unità di misura delle radiazioni ionizzanti
◆ Dose di esposizione in aria
Roentgen internazionale (R)
KERMA in aria (GY)
◆ Unità di dose assorbita:
Gray (Gy): 1 Gy = 100 rad = 1 J/ Kg
◆ Unità di materiale radioattivo
Curie (Ci): 1 Ci= attività di 1 g di Ra226
Becquerel (Bq) : 1 Bq = 1 dis/s
1 Ci = 3.7x 10 10 dis/s
◆ Trasferimento lineare di energia (LET) (KeV/µm)
◆ Efficacia biologica relativa (RBE)
Sievert (Sv): Sv= Gy x Q (Q=fattore qualità)

10/17/08 18
Fondamenti radiobiologici

◆ Bersaglio del danno da radiazioni

◆ Radiosensibilità
– Tipo cellulare
– attività mitotica
– ciclo cellulare
◆ Riparazione del danno

10/17/08 19
 Curve dose-effetto A: esponenziale B: esp. con spalla

10/17/08 20
Tasso di sopravvivenza dopo
irradiazione (SF) (1)
Modello esponenziale:
–d / D0
SF = e
SF: frazione sopravvivente
d: dose assorbita
D0: dose che riduce la sopravvivenza al 37% (e –1)

10/17/08 21
 Curve dose-effetto: modello lineare-quadratico

10/17/08 22
Tasso di sopravvivenza dopo
irradiazione (SF) (2)
Modello lineare-quadratico:
–(α d + β d 2)
SF = e
SF: frazione sopravvivente
α : fattore per effetto lineare (singolo
colpo)
β : fattore per effetto quadratico
10/17/08 23
Scala di radiosensibilità
(Ellinger)
– Linfociti
– Eritroblasti, granulociti...
– Mieloblasti
– Cripte intestinali, cute...
– Endoteli vasali
– Connettivi
– Tubuli renali
– Cellule ossee, nervose, muscolari

10/17/08 24
 Aberrazioni cromosomiche in rapporto con la fase del ciclo
mitotico della cellula irradiata

10/17/08 25
 Atassia
teleangectasica:
curve dose-
effetto relative a
soggetti normali
e malati
(fibroblasti)

10/17/08 26
Fattori che modificano la risposta

◆ Fattori fisici
– Dose
– Intensità di dose
– Modalità di somministrazione
– Qualità della radiazione
– (Ipertermia)

10/17/08 27
Curve sopravvivenza di 4 diverse linee cellulari,
irradiate a diversa intensità di dose (brachiterapia)

150 cGy/min 1,6 cGy/min

10/17/08 28
Effetto diretto ed indiretto su DNA

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Fattori che modificano la risposta

◆ Fattori chimici
– Ossigeno
– Radioprotettori
– Radiosensibilizzanti

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 Curve dose effetto per cellule ossigenate ed
ipossiche (OER)

10/17/08 31
 Radiosensibilizzazione con
misonidazolo di cellule
ipossiche

10/17/08 32
Ossigenazione dei tessuti ed effetto della
irradiazione

10/17/08 33
 Curve
sopravvivenza
per radiazioni
di vario LET
(cellule di rene
umano)

10/17/08 34
Fattori che modificano la risposta

◆ Fattori biologici
– Attività proliferativa
– Differenziazione
– Fase del ciclo cellulare
– Meccanismi di riparazione

10/17/08 35
Indicazioni della Radioterapia
oncologica
◆ In rapporto a
– Radiosensibilità
– Radiocurabilità
◆ Finalità :
– radicale o curativa
– precauzionale
– palliativa
– sintomatica

10/17/08 36
Dosi da somministrare

◆ In rapporto a:
– tipo istologico
– estensione del processo
– presenza di organi critici
– tolleranza dei tessuti

10/17/08 37
Frazionamento della dose

◆ Frazionamento convenzionale
◆ Frazionamento multiplo giornaliero
– frazionamento accelerato
– iperfrazionamento
◆ Dose unica
◆ Trattamento continuo (brachiterapia)

10/17/08 38
Associazione radio-chirurgica

◆ Radioterapia:
– preoperatoria
– post-opeatoria
– intraoperatoria
– “sandwich”

10/17/08 39
Associazione
radio-chemioterapica

◆ Indipendenza degli effetti tossici

◆ Incremento dell’effetto terapeutico
◆ Sincronizzazione cellulare
◆ Reclutamento e ripopolamento
◆ Riduzione del volume tumorale

10/17/08 40
Radio-chemioterapia
Cronologia

◆ Sequenziale
◆ Concomitante

◆ Alternante

◆ Importanza del Cisplatino

10/17/08 41
Tecniche di trattamento
Fasci esterni

◆ Determinazione del volume bersaglio

◆ Individuazione degli organi critici
◆ Scelta di dosi e frazionamento
◆ Pianificazione del trattamento

10/17/08 42
Tecniche di irradiazione
Fasci esterni
◆ Campi fissi:
– un campo diretto
– due campi contrapposti
– campi convergenti con cuneo
– campi tangenziali
– campi multipli
– campi sagomati
– Trattamenti conformazionali
◆ Tecniche cinetiche
◆ Tecniche stereotassiche
10/17/08 43
Curieterapia

◆ Endocavitaria
◆ Di contatto
◆ Interstiziale
◆ Endoluminale
◆ Problemi di radioprotezione

10/17/08 44
Curieterapia: indicazioni
◆ Trattamenti esclusivi, integrati, palliativi
◆ Principali applicazioni cliniche:
– Cute e parti molli, cavo orale, orofaringe
– Mammella
– Ginecologia
– Retto, prostata
– Encefalo
– Altre (trachea, bronchi, polmone, vie biliari..)

10/17/08 45
Indicazioni principali
della radioterapia oncologica
◆ Carcinomi cutanei
◆ Tumori del capo e collo
◆ Carcinoma mammario
◆ Linfomi
◆ Tumori del SNC
◆ Neoplasie ginecologiche
◆ Carcinoma del retto-sigma
◆ Terapie palliative (scheletro, encefalo, .....)
10/17/08 46
Radioterapia non-oncologica(1)

◆ Meccanismi d’azione ◆ Vengono utilizzate basse

non chiariti dosi (centinaia di cGy)
◆ Possono essere ◆ Maggiore frazionamento
implicati:
– Effetto chimico
◆ Indicazione solo se non vi
(ionizzazione, pH, sono alternative
radicali); ◆ Indicazioni varie (flogosi
– Effetto selettivo sui
linfociti T e non)
– Mediatori cellulari

10/17/08 47
Radioterapia non-oncologica(2)

◆ Paronichia ◆ Angiomi cavernosi

◆ Psoriasi ◆ Cheratiti ...
◆ Herpes zoster ◆ Periartrite s.o.
◆ Siringomielia ◆ Spondilite
◆ Induratio penis anchilopoietica
plastica ◆ Cheloidi
◆ Malattie autoimmuni
10/17/08 48
Danni da radiazioni
◆ Effetti
graduati e stocastici
◆ Reazioni acute
◆ Reazioni tardive
◆ Frequenza del danno in funzione di:
– Radiosensibilità individuale
– Dose totale e frazionamento
◆ Manifestazioni a carico dei vari distretti
10/17/08 49
DANNI SOMATICI
DA RADIOTERAPIA
 Effetti graduati e stocastici (statistici)
 Reazioni acute.
– In genere reversibili, sono tipiche dei tessuti a rapido
rinnovamento (cute, mucose, midollo emopoietico). Se la
reazione è molto intensa in corso di terapia, questa va sospesa.
 Danni tardivi.
– Sono tipici dei tessuti a lento rinnovamento, di per sé poco
sensibili, per lesione vascolare e connettivale.
 Reazioni acute e danni tardivi sono in rapporto con dose
e frazionamento (curve di isoeffetto)
10/17/08 50
DANNI DA RADIOTERAPIA
CUTE E SOTTOCUTE
 Prevedibili con le “curve di Strandqvist”
 Reazioni acute.
– Eritema, epidermolisi secca, caduta temporanea dei peli,
epidermolisi umida, depilazione definitiva, lesioni degli
annessi.
– Sono tipiche dei trattamenti con basse energie (massimo
della dose in superficie). Con alte energie sono dovute a
contaminazione elettronica del fascio. In genere riparano in
4-6 settimane.
 Danni tardivi.
– Discromia sclerosi, teleangectasie, radionecrosi acuta e
tardiva. Cancerizzazione
10/17/08 51
DANNI DA RADIOTERAPIA
MUCOSA ORALE E FARINGE
 Reazioni acute.
Disepitelizzazione, essudazione, complicanze infettive,
edema della sottomucosa.
In genere regrediscono. Se la dose è stata eccessiva possono
essere irreversibili.
 Danni tardivi.
Atrofia della mucosa, sclerosi e retrazione della
sottomucosa, atrofia delle ghiandole salivari con
xerostomia.
 La riduzione della saliva ed il suo pH acido favoriscono una
tipica “carie rampante da radiazioni” che interessa il colletto
dei denti.
10/17/08 52
DANNI DA RADIOTERAPIA
TUBO DIGERENTE
 Reazioni acute.
Iperemia, disepitelizzazione, essudazione, che interessano la
mucosa del segmento irradiato (esofago per trattamenti del
torace; stomaco, tenue e crasso per terapia sull’addome)
La sintomatologia (disfagia, dispepsia, diarrea, proctite)
dipende dal tratto interessato e può comparire in corso o
alla fine del trattamento.
La terapia è sintomatica.
 Danni tardivi.
Atrofia della mucosa, fibrosi, stenosi, perforazioni, necrosi.

10/17/08 53
DANNI DA RADIOTERAPIA
POLMONE E PLEURA
 Reazioni acute.
Il polmone è sensibile.
Congestione, edema bronchiale e settale, essudazione
alveolare causano il quadro tipico di “polmonite attinica”,
che all’esame RX del torace ripete la forma del campo di
RT.
Alte dosi di bleomicina possono essere concausa.
Sintomatologia: Febbre, tosse, dispnea.
La terapia: corticosteroidi, antibiotici.
 Danni tardivi.
Fibrosi polmonare, mediastinica, pleurica.
10/17/08 54
DANNI DA RADIOTERAPIA
CUORE E PERICARDIO
 Reazioni acute.
Pericardite essudativa e costrittiva, alterazioni fibro-ialine
del miocardio, lesioni endoteliali.
Le lesioni possono essere dovuta in parte all’uso
contemporaneo di farmaci cardiotossici (adriamicina)
Sintomatologia: causata dalla pericardite.
La terapia: corticosteroidi e sintomatici.
 Danni tardivi.
Pericardite costrittiva, miocardiosclerosi, cardiopatia
dilatativa.
10/17/08 55
DANNI DA RADIOTERAPIA
SCHELETRO
 La dose assorbita dallo scheletro dipende dall’energia del
fascio utilizzato (kV)
 Si considerano solo danni tardivi.
 Adulti: Osteoporosi, necrosi ossea, fratture patologiche,
infezioni secondarie. Le lesioni sono conseguenza del danno
vascolare.
 Età pediatrica: Alterato sviluppo di parti scheletriche e
strutture articolari, in rapporto con dose assorbita, sede
trattata, evoluzione scheletrica. In genere si osserva ipoplasia
(cranio, rachide, torace, bacino, arti). Possibile induzione di
tumori (sarcomi).
10/17/08 56
DANNI DA RADIOTERAPIA
SISTEMA EMO-LINFOPOIETICO
 I tessuti emo-linfopoietici sono tra i più sensibili alle
radiazioni ionizzanti
 Reazioni acute.
Leucopenia, piastrinopenia, anemia, in rapporto con
l’entità del volume irradiato e la sede anatomica. Possono
comparire complicanze settiche ed emorragie. In genere si
ha normalizzazione, ma campi molto estesi e dosi elevate
possono dare aplasia midollare.
 Danni tardivi.
Può residuare leucopenia e piastrinopenia. Possibile
evoluzione leucemica.

10/17/08 57
DANNI DA RADIOTERAPIA
RENE E VESCICA
 Reazioni acute.
Il rene presenta elevata sensibilità alla irradiazione. Si può
osservare “nefrite acuta da radiazioni” per alterazioni
flogistiche, degenerative e necrotiche di glomeruli, tubuli e
vasi. La vescica è sede di cistite acuta per trattamenti
ginecologici.
 Danni tardivi.
Nefrite cronica, per sclerosi e fibrosi, in rapporto a dose e
quantità di parenchima irradiato. Può comparire
ipertensione.
Nella vescica si possono osservare cistite cronica, sclerosi
vescicale e fistole.
10/17/08 58
DANNI DA RADIOTERAPIA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
 Reazioni acute.
L’edema cerebrale è sempre da prevedersi nella
irradiazione dell’encefalo. Si previene e si tratta
con alte dosi di corticosteroidi (desametazone).
Reazioni analoghe si osservano per il midollo
spinale, in rapporto con l’estensione e la dose.
 Danni tardivi.
Demielinizzazione, necrosi, mielite trasversa.
I danni tardivi sono in gran parte dovuti alla
alterazione dei vasi
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