Espirometria

Tcnicas exploratorias e instrumentales en respiratorios en Atencin Primaria.
12-4-2007 ESPIROMETRIA FORZADA
Espirometra forzada en Atencin Primaria
Octavio Pascual Gil - Centro de Salud Guadalajara-Sur
Tcnicas exploratorias e instrumentales en respiratorios en Atencin Primaria. 12-4-2007 ESPIROMETRIA FORZADA
Espirometra forzada en Atencin Primaria

1- Introduccin qu es la espirometra forzada? 2- Qu medimos en una espirometra? 3- Cmo se realiza una espirometra? Errores ms frecuentes 4- Interpretacin de la espirometra: Pasos a seguir... 5- La prueba broncodilatadora 6- Las curvas de la espirometra y su gran utilidad prctica 7- Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones 8- Resumen 10- EJERCICIOS de interpretacin para practicar
Introduccin
Cules son la patologas neumolgicas crnicas ms prevalentes en ATENCION PRIMARIA?
EPOC Asma
Introduccin
Aparte de la anamnesis y exploracin bsica, de qu herramientas disponemos en AP para manejar estas patologas?
ESPIROMETRIA FORZADA
Peak-Flow meter Cooximetra
Pulsioximetra
Rdiologa, otras
Introduccin: algunas consultas en AP...

Acude a consulta un paciente varn de 25 aos de edad. Refiere que es alrgico al polen, pero este ao adems presenta dificultad respiratoria cuando hace esfuerzos y sobre todo por las noches, en las que no para de toser.
Acude a la consulta un hombre de 56 aos refiriendo que es fumador desde hace muchos aos, pero desde hace unos meses
tiene disnea de esfuerzo que antes no tena.
...se pueden resolver con una espirometra
Introduccin: Qu es la espirometra forzada?

Es una exploracin en la que a partir de una inspiracin mxima le pedimos al paciente que realice una espiracin lo ms fuerte y mantenida posible y medimos: 1.- Volumen de aire espirado 2.- Velocidad del aire espirado
con el mximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos.
Castillo de Cuellar (Segovia)
Qu parmetros medimos
en una espirometra?
Introduccin: Qu parmetros medimos en una espirometra?
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiracin:
FVC
Capacidad Vital Forzada
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiracin:
FEV1
Volumen Espiratorio Forzado en el 1 segundo
La relacin (en porcentaje):
FEV1
FVC
Cmo se realiza una espirometra?
Cmo se realiza una espirometra?
1. El aparato debe estar en perfectas condiciones de calibracin. Calibrar a diario si se usa a diario.
2. Hay que motivar, estimular, al paciente.

3. Insistir que es una prueba de esfuerzo. 4. No se deben realizar ms de 8 intentos. 5. Una vez realizadas varias pruebas seleccionar correctamente la prueba vlida.
Cmo se realiza una espirometra? Errores ms frecuentes

1. No informar adecuadamente al paciente 2. No tener en cuenta las contraindicaciones peligros 3. Inicio poco vigoroso 4. Poco esfuerzo - motivacin 5. Duracin insuficiente (no puedo ms) 6. Finalizacin precoz 7. Seleccionar mal la maniobra vlida (no siempre el espirmetro selecciona correctamente la maniobra ms vlida)
Interpretacin de la espirometra:
pasos a seguir:...
Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...
1.- Est bien realizada la espirometra ? 2.- Tiene obstruccin restriccin? 3.- Es leve, moderada severa?
Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:... Primer paso: est bien realizada la espirometra?
1. El aparato debe estar en perfectas condiciones de calibracin. Calibrar a diario si se usa a diario. 2. Motivar, estimular, al paciente 3. Insistir que es una prueba de esfuerzo. 4. No se deben realizar ms de 8 intentos 5. Una vez realizadas varias pruebas seleccionar correctamente la maniobra vlida (de tres maniobras correctas seleccionar dos que sean superponibles y de stas la mejor).

Segundo paso: Tiene obstruccin, restriccin ambos?
OBSTRUCCION
Velocidad del aire: el aire sale ms despacio de lo que debera salir
RESTRICCION
Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debera salir

Las grficas

La tabla de datos
Valores observados en el paciente
Valores de referencia
Porcentaje

dnde vemos la obstruccin la restriccin?

VALOR OBSERVADO (paciente) VALOR DE REFERENCIA (poblacin)
FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )
2,78 2,05 73,55
3,19 2,50
87 82
Segundo paso: Tiene obstruccin?

- Obstruccin significa dificultad para la entrada salida del aire de los pulmones. - Si un adulto no es capaz de expulsar ms del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstruccin.
Indice FEV1/FVC < 70 = Obstruccin

VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) %
FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) < 70
Segundo paso: Tiene restriccin?

- Sospecharemos restriccin cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) est por debajo del 80% del de la poblacin de referencia.
FVC % FEV1 % FEV1/FVC normal

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)
< 80% < 80%
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) normal
< 80 < 80
Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:... Segundo paso: Tiene obstruccin + restriccin?

- Sospecharemos un patrn mixto cuando se detecte OBSTRUCCIN + RESTRICCIN.
FVC % FEV1 % FEV1/FVC < 70

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)
< 80 % < 80 %
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) < 70
< 80 < 80
FVC %
FVE1 %
OBSTRUCTIVO
Resumen de patrones espiromtricos
FEV1/FVC
Normal
RESTRICTIVO
Normal
MIXTO
Tercer paso: Cuantificar la gravedad

VALOR OBSERVADO (paciente) VALOR DE REFERENCIA (poblacin)
%
2,78 2,05 73,55
3,19 2,50
87 82
La gravedad de la obstruccin de la restriccin no se va a medir con los valores observados en el paciente sino comparndolos con los valores de referencia de la poblacin
Tercer paso: Cuantificar la gravedad

VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) %
> 80 > 80 > 70
Leve
80-60 %
Moderada
Severa
60-40 %
< 40%
Ejercicio: Interpreta de forma rpida las siguientes espirometras Si has entendido bien los conceptos anteriores tienes que ser capaz de interpretar de forma rpida las siguientes espirometras:
Slo aparecern los valores que necesitas para el diagnstico. Debes decir si es un patrn normal, obstructivo, restrictivo mixto y cuantificar la gravedad si procede.
Ejercicio: Interpreta de forma rpida las siguientes espirometras

VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA %
90
84
75
Respuesta: ESPIROMETRIA NORMAL
Intro para solucin

VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA
90
66 67
Respuesta: PATRON OBSTRUCTIVO

Intro para solucin
LEVE

VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA
%
58
56
73
Respuesta: PATRON RESTRICTIVO MODERADO

Intro para solucin

VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA %
FVC (litros)
FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )
67 64 75
Respuesta: PATRON RESTRICTIVO LEVE

Intro para solucin
La prueba broncodilatadora
Consiste en la inhalacin de un beta-2 adrenrgico de accin corta (salbutamol, terbutalina) y comprobar si la broncodilatacin es mayor de la esperada.
Sirve para determinar la reversibilidad de la obstruccin.
La prueba broncodilatadora (PBD)

1. Evala la reversibilidad de la obstruccin 2. Parmetro empleado para la PBD: FEV1 3. Tcnica: - Espirometra basal - SALBUTAMOL (con cmara) TERBUTALINA
- espirometra tras 20-30 minutos: incremento del FEV1

FEV1 post FV1 pre PBD = (FEV1 post + FEV1 pre) / 2 X 100
FEV1 post FV1 pre PBD = (FEV1 post + FEV1 pre) / 2 X 100
4. La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12 % y 200 ml en valor absoluto (lo calcula el aparato).
5. Una prueba negativa no excluye el asma
VALOR PREDILATACION VALOR DE REFEREN CIA
VALOR POSTDILATACION
% INCREMENTO
FVC (litros)
FEV1 (litros)
3,01
1,63
3,47
2,66
87
61
3,68
2,16
20
28
8
FEV1/FVC ( % )
54
73,77
73
58,61
Valor pre-dilatacin
Valor post-dilatacin
Incremento
La prueba broncodilatadora: ejemplo

Hombre de 59 aos que padece de cardiopata isqumica. Exfumador.
VALOR PREDILATACION VALOR DE REFEREN CIA VALOR POSTDILATACION % INCREMENTO
55 63,09
moderada
20
obstruccin
PBD positiva

Varn 47 aos fumador de 30 aos paquete
VALOR PREDILATACION VALOR DE REFEREN CIA
% INCREMENTO
60
60,19
PBD negativa
Intro para solucin

Varn 35 aos con sibilancias espiratorias
VALOR PREDILATACION
VALOR DE REFEREN CIA
% INCREMENTO
63 65
17
PBD positiva
Intro para solucin
Las curvas de la espirometra
Qu informacin nos dan las curvas?

Las curvas nos ofrecen informacin visual sobre: 1. La calidad tcnica de la maniobra .
2. Diagnstico rpido orientativo.

3. Cmo seleccionar correctamente la
maniobra vlida.

1. La calidad tcnica de la maniobra
Mala calidad
Buena calidad

2.- Diagnstico rpido orientativo
Normal
Obstruccin
Restriccin

3.- Seleccin correcta de la maniobra vlida
Norma: 1. de tres maniobras correctamente realizadas
2. seleccionar dos que sean superponibles

3- y de stas dos seleccionar la mejor.
La curva flujo-volumen
La curva flujo/volumen describe grficamente la velocidad del aire (l/seg) a lo largo de la espiracin (litros)
CURVA DEL PACIENTE
Valores normales de referencia para este paciente
FLUJO l/seg PEF
Las curvas de la espirometra:
MEF 50
La curva flujo/volumen
FVC
VOLUMEN FVC=3,25 litros
La curva flujo/volumen
1. Qu nos est indicando el punto de la curva ?
Flujo
2. La velocidad del aire es de 1,9 l/seg...
Volumen FVC
3...en el momento en que el paciente lleva expulsados 1,2 litros...
Qu nos interesa de la curva flujo/volumen?
1.
La morfologa de la curva, respecto a los puntos de referencia, nos orienta sobre la obstruccin.
FVC
2.
La finalizacin de la curva (FVC) nos
orienta sobre la restriccin.

FVC
La curva Flujo/Volumen
NORMAL
1.
Recorrido pasa CERCA de los puntos de referencia
2.
FVC
Morfologa CONVEXA hacia el exterior
3 . Finalizacin cerca del punto de referencia de la FVC
OBSTRUCTIVA
1.
Recorrido pasa LEJOS de los puntos
de referencia sobre todo la parte

media de la curva. 2. Morfologa CONCAVA hacia el exterior (forma tpica de la obstruccin). 3. Finalizacin CERCA del punto de referencia de la FVC.
RESTRICTIVA
1.
Recorrido pasa LEJOS de los puntos
de referencia.
2.
FVC
Morfologa NORMAL hacia el exterior
3.
Finalizacin LEJOS del punto de referencia de la FVC
La curva Flujo/Volumen (las 4 posibilidades)

NORMAL OBSTRUCTIVA RESTRICTIVA
FVC FVC
FVC
MIXTA
1. Puntos de referencia 2. Morfologa 3. Finalizacin

FVC
La curva Volumen Tiempo

La curva volumen tiempo describe grficamente los litros de aire expulsados a lo largo de los segundos
FVC
Qu nos interesa de la curva volumen/tiempo?

FVC FVC
La pendiente nos orienta sobre la obstruccin (FEV1).

FVC FVC
seg
seg
La altura nos orienta sobre

la restriccin (FVC)
seg seg
La curva Volumen / Tiempo
FVC = 3,25
volumen
tiempo
2. FVC normal
NORMAL
1. Inicio con ASCENSO RAPIDO
La curva Volumen / Tiempo OBSTRUCTIVA
2. FVC normal
1. Inicio con ASCENSO LENTO
RESTRICTIVA
1. Inicio con ASCENSO NORMAL
2. FVC disminuida
2. FVC disminuida
MIXTA
1. Inicio con ascenso LENTO
La curva Volumen / Tiempo (las 4 posibilidades)

normal restriccin obstruccin
mixta
1. Pendiente de la curva
2. Altura de la curva (FVC)
Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones
Cundo est indicado hacer una espirometra en AP?

1. Deteccin de la presencia ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de sntomas de sospecha. 2. Identificacin de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo. 3. Diagnstico de enfermedades pulmonares crnicas: asma y EPOC fundamentalmente. 4. Monitorizacin del tratamiento. 5. Evaluacin preoperatoria. 6. Valoracin de la incapacidad laboral. 7. Deteccin y localizacin de estenosis de la va area superior (SAOS, SRVAS).
Cundo NO est indicado, incluso CONTRAINDICADO, hacer una espirometra en AP?
1. 2.
Imposibilidad mental o fsica para realizarla: nios menores de 6 aos, ancianos, trastornos cognitivos, Situaciones en las que una hiperpresin torcica pueda representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotrax, angor inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina, ciruga ocular, abdominal torcica reciente, historia de ACVA reciente antiguo, hta severa. Infeccin importante activa. Durante una crisis grave de asma! Impedimentos relativos: abundantes secreciones, nuseas, traqueostoma mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,
3.
Qu complicaciones (raras) puede producir la realizacin de una espirometra en AP? 1. Neumotrax

2. Aumento de presin intracraneal 3. Sncope y mareo
4. Dolor torcico
5. Tos paroxstica 6. Broncospasmo
7. Infecciones
Qu instrucciones previas hay que dar al paciente?
1. 2.
Informar previamente al paciente sobre lo que se le va a hacer (Consentimiento informado). Suspender la administracin de medicacin: 6 horas antes en los beta-2 de accin corta y el bromuro de ipratropio y 24 horas antes los de larga duracin. No fumar al menos 4 horas antes de la prueba.
3.
4.
5. 6.
No llevar ropa excesivamente ajustada.

Evitar comidas abundantes y bebidas con cafena en las horas previas. Llegar con el tiempo suficiente para estar en reposo unos 15 minutos. !! No olvidar las contraindicaciones
Qu instrucciones previas hay que dar al paciente?
Consentimiento informado
Resumen de los parmetros y su significacin
El Indice FEV1 / FVC
VALOR PREDILATACION
% INCREMENTO
3,01 1,63 54 54
3,47 2,66 73,77
87 61 73
3,68 2,16 58,61
20 28 8
Capacidad Vital Forzada - FVC
VALOR PREDILATACION
% INCREMENTO
FVC (litros) FEV1 (litros)
3,01 1,63
3,47 2,66
87
61
3,68 2,16
20 28
FEV1/FVC ( % )
54
El Flujo Espiratorio en el 1 segundo FEV1
VALOR PREDILATACION
% INCREMENTO
3,01 1,63 1,63 54 54
3,47 2,66 73,77
87 61 61 73
3,68 2,16 58,61
20
28
8
Valores normales y clasificacin de la gravedad
VALOR OBSERVADO
VALOR DE REFERENCIA
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % )
>80 > 80 > 80 >80 > 70 >70

Leve Moderada Severa 80-60 % 60-40 % < 40%
FVC %
FVE1 %
OBSTRUCTIVO
FEV1/FVC
Normal
RESTRICTIVO
Resumen de patrones espiromtricos
Normal
MIXTO
10
Interpreta las siguientes espirometras:
Interpreta las siguientes espirometras:
En los siguientes ejemplos primero aparecer la grfica y posteriormente la tabla. Intenta aventurar un diagnstico mirando las grficas.
3 1
Qu tenemos que mirar en las curvas?
Curva flujo/volumen:
1- La forma de la curva y los puntos de referencia. 2 La finalizacin: Dnde acaba la curva?
Curva volumen/tiempo: 3-La pendiente de la curva
Varn de 33 aos, asmtico y actualmente asintomatico:
La curva Flujo/Volumen: pasa cerca de los puntos de referencia,
tiene una forma no muy diferente a la normal y termina donde corresponde. La curva Volumen/Tiempo: presenta ascenso rpido.
2
FEV1/FVC: 73,39 ( > 70 ) No obstrucc FEV1 % : 95 % ( > 80 %) normal FVC %: 102 % (> 80 %) normal Conclusin: Espirometra NORMAL
Intro para solucin
Varn de 67 aos, exfumador y actualmente asintomtico

La curva Flujo/Volumen: pasa muy lejos de los puntos de referencia, la forma no es normal (es la forma tpica de la obstruccin) y termina muy lejos de donde corresponde La curva Volumen/Tiempo: presenta un ascenso lento.
FEV1/FVC: 53,18 FEV1 % 50 %
(<70) (60-40)
obstruccin moderada
FVC %
67 %
(80-60) probable restriccin leve
Conclusin: Patrn mixto con obstruccin moderada y probable restriccin leve
Intro para solucin
Varn de 46 aos, Fumador importante, con sntomas de disnea de esfuerzo y tos crnica
Patrn mixto: Obstruccin: indice < 70
moderada (FEV1 % 40-60)

Restriccin leve (FVC % 60-80)
Intro para solucin
Varn de 69 aos, antiguo fumador, consulta por disnea de esfuerzo desde hace unos meses.
Indice
FVE1 % FVC %
> 70
< 80 % < 80 %
Patrn restrictivo puro
Intro para solucin
Mujer de 50 aos, fumadora y asmtica. No quiere dejar de fumar porque no nota nada.
Indice < 70 FVE1 % < 80 % FVC % normal Patrn obstructivo leve
Intro para solucin
Varn de 59 aos, fumador de 30 aos paquete
Espirometra normal
Varn de 42 aos fumador de 40 cig/da que acude a urgencias porque se ha acatarrado y se ahoga al subir cuestas. FEM 220 (ref 600), AP: roncus, Pulsioximetra: 88 %
Patrn mixto con OBSTRUCCION SEVERA (FEV1 36 %) y restriccin Moderada (FVC 50 %)
...el mismo paciente tras aplicarle tratamiento con nebulizacin en URGENCIAS : 1 cc de VENTOLIN + 1 cc de ATROVENT + 3 cc de suero fisiolgico en nebulizacin con O2 a 7 litros/minuto.
Obstruccin severa con PBD muy positiva 45 %
Probablemente adems de fumador

sea asmtico.
Qu diferencia fundamental ves en estas dos espirometras?
Qu diferencia fundamental ves en estas dos espirometras?
Algoritmo diagnstico de ASMA (semFYC-SEPAR)
Sospecha clnica
Patrn normal
Espirometria Forzada y prueba broncodilatadora (PBD)

PBD positiva
Patrn obstructivo
PBD negativa
Medida domiciliaria De FEM (15 dias)
Variabilidad FEM < 20%
Variabilidad FEM > 20 % Paciente < 20 aos
ASMA
Prueba teraputica y medida FEM domiciliario 15 das
Paciente > 20 aos
Repetir espirometra
positiva
Prueba de la carrera libre
Normalizacin Patrn ventilatorio
negativa
Persistencia patrn obstructivo Reevaluacin por neumlogo y pruebas complementarias
Algoritmo diagnstico de la EPOC

Sospecha clnica de EPOC: sintomas compatibles, fumador, > 40 aos ESPIROMETRIA FORZADA
Patron normal
Patrn no obstructivo
No EPOC revalorizacion
PATRON OBSTRUCTIVO
Estudio de enfermedad restrictiva (DLCO), medicin de volmenes estticos (CPT, CRF, VR)
PBD -
PBD +
Revalorizacin, Registro domiciliario del FEM, Tratatamiento (broncodilatadores y antiasmticos)
ASMA
EPOC
Variabilidad negativa, reversibilidad no total
Variabilidad positiva reversibilidad total
Grupo de Respiratorio de la semFYC. Programas Bsicos de Salud semFYC: EPOC.. Madrid: Ed DOYMA, 1999
Muchas gracias
Castillo de Siguenza (Guadalajara)
Octavio Pascual Gil opascual@sescam.jccm.es Raul Piedra Castro

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Espirometra forzada en Atencin Primaria

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Espirometra forzada en Atencin Primaria

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Cules son la patologas neumolgicas crnicas ms prevalentes en ATENCION PRIMARIA?

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Introduccin: algunas consultas en AP...

tiene disnea de esfuerzo que antes no tena.

...se pueden resolver con una espirometra

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Introduccin: Qu es la espirometra forzada?

con el mximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos.

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Castillo de Cuellar (Segovia)

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Introduccin: Qu parmetros medimos en una espirometra?

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiracin:

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Introduccin: Qu parmetros medimos en una espirometra?

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiracin:

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Introduccin: Qu parmetros medimos en una espirometra?

La relacin (en porcentaje):

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Cmo se realiza una espirometra?

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Cmo se realiza una espirometra?

2. Hay que motivar, estimular, al paciente.

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Cmo se realiza una espirometra? Errores ms frecuentes

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Velocidad del aire: el aire sale ms despacio de lo que debera salir

Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debera salir

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Valores observados en el paciente

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

dnde vemos la obstruccin la restriccin?

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

2,78 2,05 73,55

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Segundo paso: Tiene obstruccin?

Indice FEV1/FVC < 70 = Obstruccin

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) < 70

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Segundo paso: Tiene restriccin?

FVC % FEV1 % FEV1/FVC normal

< 80% < 80%

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)