BS.

TR

NG MINH CHU

Case lm sng :
B nh nhn nam 74 tu i vo vi n v kh th . Cch nh p vi n 1 tu n b nh nhn kh th , au ng c ph i , s t nh , ho khan, s t 5 kg/3 thng . ti n s ht thu c l 20 gi n m. T ng tr ng g y , kh th , tim u , ph i h i ch ng 3 gi m ph i ph i . 1. Xquang ph i : Trn d ch ton b ph i ph i . 2. Dich mng ph i: 1000ml d ch vng trong

 SLTB : nhi u . H ng c u : trung bnh .

CTTB : Neutrophil (8 ) ,Lymphocyte (81 ) .Ngoi ra m t s t bo kch th c trung bnh n l n , ng ring l hay ch m l i thnh m , nguyn sinh ch t b t mu ki m l ch khng u ch a 1 n nhi u nhn , nhn mang ti u h ch. Sinh ho DMP: protein : 4.3g/dl, LDH : 498 u/l), glucose : 91 mg/dl , ADA : 9.4 U/L , lysoyme: 3.6 mg/l

3. Mu : protien : 6.8 g/dl (protein DMP /protein mu=0.63) , LDH :551 u/l (LDH DMP/ LDH mu=0.9 , lysozyme : 7.5 mg/l . D ch mng ph i b nh nhn ny l d ch th m hay d ch ti t ? Nguyn nhn c a trn d ch ny l gi? Lm g xc nh nguyn nhn?

I.

IC

NG :

nh ngh a : t ng l ng d ch trong khoang mng ph i. Trn d ch mng ph i chia lm 2 lo i : d ch th m v d ch ti t Trn d ch mng ph i l tri u ch ng

II.SINH L B NH C A TRN D CH MNG PH I:

C 6 c ch c th gy trn d ch mng ph i (TDMP): T ng p l c th y t nh t i: Mao m ch h th ng: suy tim ph i Mao m ch ph i: suy tim tri Gi m p l c keo t i mao m ch: gi m protein mu nh h i ch ng th n h , suy dinh d ng, x gan. Gi m p l c trong khoang mng ph i: x p ph i.

 T ng tnh th m mao m ch: vim mng ph i ni chung. Gi m s d n l u c a m ch b ch huy t: u ph i, TDMP c n vim ph i. Th m d ch t khoang mng b ng qua nh ng khe h c a c honh ho c qua nh ng m ch b ch huy t xuyn c honh: bng b ng, th m phn phc m c.

III.NGUYN NHN:
1.D ch th m: Suy tim huy t X gan H i ch ng th n h Gi m protid mu Th m phn phc m c T c t nh m ch ch trn Ph nim H i ch ng Demons - Meigs

2.D ch ti t: Nhi m trng: Vim mng ph i do lao Vim mng ph i do vi khu n (TDMP c n vim ph i) Vim mng ph i do virus Vim mng ph i do k sinh trng Ung th : K di c n mng ph i: K ph qu n ph i, K v, lymphoma K nguyn pht mng ph i: mesothelioma

B nh t o keo: Lupus h th ng Vim a kh p d ng th p Cc nguyn nhn khc: Nh i mu ph i Vim t y c p p xe gan, d i honh Ch n th ng l ng ng c T ng ur huy t H i ch ng Dressler (sau nh i mu c tim).

IV.LM SNG:
Tri u ch ng c n ng au ng c: c th au nhi u, ki u mng ph i , c th ch au t c kh ch u m t bn l ng ng c. N u c au ng c ch ng t l thnh mng ph i b vim ho c b kch thch v g i y l TDMP d ch ti t. Tuy nhin c ng c th khng c c m gic au ng c, ch pht hi n tnh c khi ch p x quang ph i th ng qui. Ho khan t nhin ho c khi thay i t th , c th c m n u c vim nhu m ph i km theo. Kh th : th ng xu t hi n khi c TDMP l ng nhi u .

Tri u ch ng th c th Nhn: l ng ng c bn trn d ch c th h i ph ng, km di ng. S : rung thanh gi m ho c m t bn trn d ch. G: c bn trn d ch. Nghe: r ro ph nang gi m ho c m t bn trn d ch. Trn d ch mng ph i l nguyn nhn chnh gy h i ch ng ba gi m (rung thanh gi m, g c, r ro ph nang gi m). Tuy nhin h i ch ng ba gi m cn g p trong dy dnh mng ph i, x p ph i do t c ngh n ph qu n. Cc tri u ch ng khc ty thu c nguyn nhn gy b nh.

V. C N LM SNG :
Ch c d v phn tch d ch mng ph i : i th c a d ch ch c d : l ng , mu , trong, qunh c a d ch. Xt nghi m sinh ho: nh l ng m (protein), LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH. m t bo trong d ch mng ph i. Vi trng: nhu m gram, nhu m tm vi trng lao, c y tm vi trng th ng ho c vi trng lao. Cellblock ( ng kh i t bo): l y kho ng 100 ml d ch mng ph i g i xt nghi m t bo h c. Hct n u nghi ng trn mu mng ph i

Phn bi t d ch th m v d ch ti t d a trn tiu chu n Light. L d ch ti t n u c 1 trong cc tiu chu n sau: m d ch mng ph i/ m huy t thanh > 0,5 LDH d ch mng ph i /LDH huy t thanh > 0,6 LDH d ch mng ph i > 2/3 gi i h n cao nh t c a tr s bnh th ng c a LDH trong mu.

Light s Criteria

X quang ph i : B nh nhn ch p x quang t th ng. N u l ng d ch < 100 ml: khng th y b t th ng trn phim th ng l n phim nghing. N u l ng d ch t 100 ml 250 ml, th ng ch th y m gc s n honh pha sau trn phim nghing. N u l ng d ch t 250 500 ml: th y c m gc s n honh bn ngoi trn phim th ng (ty theo kch th c c a b nh nhn).

 N u hnh nh xquang m 1/3 d i ph i: l ng d ch kho ng 1 L 1,5 lt, c ng cong Damoiseau n u d ch cn ch y t do. N u hnh nh x quang m n a d i ph i: l ng d ch kho ng 2 lt. N u hnh nh x quang m ton b m t bn ph i: l ng d ch kho ng 3,5 4 lt.

Siu m xc nh v tr d ch mng ph i : Siu m c vai tr quan tr ng trong vi c xc nh v tr ch c d d ch mng ph i nh t l TDMP khu tr ho c l ng t.

CT scan ng c :cho php phn tch hnh nh mng ph i , nhu m ph i , l p d ch mng ph i m xquang th ng qui v siu m khng pht hi n.

Sinh thi t mng ph i m :ch nh khi nghi ng lao hay ung th .

Soi ph qu n trong TDMP

- Ho ra mu -D u hi u t c ngh n ph qu n -B t th ng nhu m ph i. - Soi ph qu n ki m tra

N i soi mng ph i : Ch nh khi trn d ch mng ph i nghi ng c tnh khng c ch n on.

BN X Quang ng c nghi c b nh l mng ph i M /t gc s n honh

Khng

X Quang ng c n m nghing, CT ng c ho c siu m ng c B d y d ch > 10mm

Khng nghi TDMP

Khng
Theo di

c
Ch c d mng ph i chu n on
C 1 trong cc tiu chu n sau: m DMP/HT > 0.5% - LTH DMP/HT> 0.6% - LTH DMP >2/3 tr s cao nh t c a LDH bnh th ng/HT

Khng
D ch th m
gan

c
C kh n ng l d ch tuy n BN c suy tim sung huy t ho c s

Khng

D ch ti t

Khng

c
m HTm DMP> 3.1 g/dL

i u tr suy tim sung huy t, x gan, HC th n h

Tinh ch t DMP ng trong DMP Phn tch t bo Cc markers Lao trong DMP.

Mu s c DMP Het DMP Het > 1 % Het < 1 % Mu khng ng k

C mu?

D ch duc?

Khng C
Phn tch sinh ha Trong

Ung th Thuyn t c ph Ch n th ng l ng ng c Het > 20 %

Xem ph n trn c a d ch sau ly tm c Trn d trn d

C
Trn mu mng ph i Xem xt t ng d nl u

ng ch t mng ph i (chylothorax) ho c gi ng ch t mng ph i (psendochylothorax) Xem c n l ng DMP Tinh th cholesterol

Gi trn d ng ch t mng ph

Khng
Tryglycerider DMP 50-100 mg/dL > 100 mg/dL Trn d ng ch t MP

< 50 mg/dL

Phn tch Lipoprotein

khng

chylomicrons

m tnh
Phn tch d ch mng ph i

T bo h c DMP (cellblock)

ng tnh
Trn d ch mng ph i c tnh

Lymphocyte BC a nhn u th B nh l MP c p Thm nhi m nhu m ph i

u th

Lao

B nh l MP m n tnh ADA / y- interferon / sinh thi t mng ph i / c y tm VT lao CT ng c c n quang

ng tnh

C
Kh c m m

khng
S ho c CT b ng

m tnh + lm sng ph h p lao

m tnh

m tnh
BN c i thi n

i u tr th lao

C
TDMP c n vim ph i

khng
CT ng c c n quang

ng tnh

ng tnh
Thuyn t c ph i

B nh l tiu ha

khng
Cn nh c n i soi mng ph i Xem xeta nh ng ca TDMP hi m nh HC dessler B nh cao keo Mesothelioma B nh do n m v KST

C
Theo di

VI. CC NGUYN NHN GY TDMP TH

NG G P

1. Trn d ch mng ph i d ch th m TDMP do suy tim : Nguyn nhn th ng nh t c a TDMP d ch th m l suy th t tri. Ch c d nn th c hi n khi TDMP ch m t bn ho c TDMP hai bn nh ng v i l ng d ch khng t ng x ng nhau, khi b nh nhn c s t ho c khi c au ng c ki u mng ph i, kh o st xem y l d ch th m hay d ch ti t. i u tr t t nh t b ng l i ti u. N u d ch v n t n t i d dng l i ti u, c n th c hi n ch c d mng ph i ch n on.

TDMP do b nh l gan : TDMP x y ra kho ng 5% b nh nhn b x gan c bng b ng. C ch chnh l s di chuy n tr c ti p c a d ch mng b ng vo khoang mng ph i qua nh ng l nh c a c honh. TDMP th ng bn ph i v th ng v i l ng nhi u c th gy kh th n ng.

2. Trn d ch mng ph i d ch ti t : Trn d ch mng ph i c n vim ph i

TDMP c n vim ph i l bi n ch ng c a vim ph i do vi khu n, p xe ph i, ho c gin ph qu n. B nh nhn b vim ph i do vi khu n hi u kh km trn d ch mng ph i th ng c b nh c nh lm sng s t cao, au ng c, kh c m c v t ng b ch c u mu. B nh nhn b nhi m trng k kh th ng c b nh c nh lm sng bn c p v i s t cn, t ng nhanh b ch c u, thi u mu nh , v c y u t nguy c ht d ch vo trong ph i. Ngay khi vim ph i c ch n on, c n xem c TDMP km theo hay khng. ch ng t c TDMP t do c n ch p phim x quang n m nghing, CT scan l ng ng c ho c siu m. N u l ng d ch t do c b dy > 10 mm, c n th c hi n ch c d mng ph i i u tr .

Trn d ch mng ph i do lao :

T i nh ng n c ang pht tri n trong c Vi t Nam, nguyn nhn th ng g p nh t gy trn d ch mng ph i d ch ti t l lao mng ph i. B nh nhn b lao mng ph i th ng c s t, s t cn, kh th v/ho c au ng c ki u mng ph i. D ch mng ph i l d ch ti t v i thnh ph n lymphocyte nh chi m u th . Vi c ch n on d a trn n ng cao c a cc d u n c a lao trong d ch mng ph i (adenosine deaminase > 40 IU/L, -interferon > 140 pg/mL), ho c PCR tm vi trng lao. Ch n on c ng c th d a trn c y d ch mng ph i, sinh thi t mng ph i b ng kim ho c n i soi mng ph i
.

Trn d ch mng ph i th pht do ung th : Trn d ch mng ph i do ung th di c n l nguyn nhn th ng g p th hai c a TDMP d ch ti t. Ung th ph i, ung th v v lymphoma chi m kho ng 75% t t c nguyn nhn TDMP do ung th . Vi c ch n on th ng d a vo xt nghi m t bo h c d ch mng ph i. N u k t qu t bo h c ban u m tnh, khi n i soi mng ph i l th thu t t t nh t n u v n nghi ng nhi u l trn d ch c tnh. Khi n i soi mng ph i, c n th c hi n th thu t co x c mng ph i gy dnh mng ph i. N u khng c d ng c n i soi mng ph i, c n th c hi n sinh thi t mng ph i b ng kim.

B nh nhn b TDMP c tnh c i u tr tri u ch ng l ch y u, v khi c trn d ch ch ng t b nh lan trn v h u h t cc b nh l c tnh khi gy TDMP u khng th ch a lnh b ng ha tr . N u b nh nhn c kh th lm nh h ng n ch t l ng cu c s ng v n u kh th gi m khi ch c tho b t d ch mng ph i, khi c n th c hi n m t trong cc th thu t sau y: (1) t m t catheter nh l u l i, ho c (2) t ng d n l u mng ph i v lm dnh mng ph i b ng ch t gy dnh nh doxycycline 500 mg.

Mesothelioma : Mesothelioma c tnh l kh i u nguyn pht c a t bo trung m mng ph i; h u h t c lin quan n vi c ti p xc v i asbestos (amiante). B nh nhn b mesothelioma th ng c au ng c v kh th . X quang ng c cho th y c TDMP, dy mng ph i lan t a, v n a l ng ng c bn trn d ch x p xu ng. Thng th ng c n n i soi v sinh thi t mng ph i ch n on. au ng c nn c i u tr b ng d n xu t phi n v kh th i u tr b ng oxy v/ho c d n xu t phi n.

Trn d ch mng ph i do thuyn t c ph i : Ch n on th ng d b st trong ch n on phn bi t m t b nh nhn b TDMP l thuyn t c ph i. Kh th l tri u ch ng th ng g p nh t. D ch mng ph i lun l d ch ti t. Ch n on d a trn CT scan xo n c ho c ch p ng m ch ph i. i u tr c ng gi ng nh i u tr thuyn t c ph i. N u d ch mng ph i gia t ng sau khi dng khng ng, c l b nh nhn b thuyn t c m i ho c b bi n ch ng khc nh trn mu mng ph i ho c nhi m trng mng ph i.

TDMP d ng ch p : Trn d ch mng ph i d ng ch p x y ra khi ng ng c b v v d ng ch p tch t trong khoang mng ph i. Nguyn nhn chnh l do ch n th ng nh ng c ng c th do nh ng kh i u trong trung th t. Ch c d mng ph i th y c d ch c nh s a, v phn tch sinh ha c triglyceride > 1,2 mmol/L (110 mg/dL). B nh nhn TDMP d ng ch p nh ng khng c ch n th ng r r t nn c ch p b ch huy t (lymphangiogram) v CT scan trung th t nh gi cc h ch trung th t.

Trn mu mng ph i : Khi ch c d mng ph i c mu, c n th c hi n Hct c a d ch mng ph i. N u Hct > 1/2 c a Hct trong mu l c trn mu mng ph i. H u h t nh ng tr ng h p trn mu mng ph i l do ch n th ng, cc nguyn nhn khc l v m ch mu ho c ung th . H u h t nh ng b nh nhn trn mu mng ph i ph i c t d n l u mng ph i. N u trn mu mng ph i do rch mng ph i, khi hai l mng ph i p l i c th lm c m mu. N u mu mng ph i ch y qua ng sonde > 200 ml/gi , c n xem xt n i soi mng ph i ho c m l ng ng c.

C M NS THEO DI C A ANH CH V CC B N