UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

F. E. S IZTACALA

Amenorrea e Infertilidad
VARGAS MRQUEZ MARTN VELASCO OLMOS WENDY

AMENORREA

POR:

Velasco Olmos Wendy Araceli.

FISIOLOGA:
Menstruacin
 Menarca
 Precoz.  Tarda.

Ciclo Menstrual
 Proliferativa.  Secretora.  Isqumica.

DEFINICIN:
La amenorrea forma parte de las alteraciones del ciclo menstrual.

Se define como la ausencia de la menstruacin por ms de 3 meses.

CLASIFICACIN
Existen 3 tipos fundamentales de amenorreas: Amenorreas fisiolgicas Amenorreas primarias Amenorreas secundarias

AMENORREAS FISIOLGICAS:
Es la amenorrea que por causas fisiolgicas no se presenta la menstruacin como son:
    Antes de la pubertad En el embarazo En la lactancia En la menopausia

Antes de la pubertad:
La menarca, aparece, entre los 9 y 15 aos. Entre los 16 y 17, si no ha tenido la menstruacin se cataloga como menarca retardada. Y a partir de los 18 aos se habla ya de amenorrea primaria.

Durante la lactancia:
Existe una amenorrea de duracin variable y de origen hipotlamo-hipofisiario. La liberacin de prolactina una en la liberacin de la FSH y de LH esto Hay maduracin de los folculos ovricos, lo que a su vez origina una produccin de estrgenos y progesterona y finalmente una ausencia en el crecimiento y desarrollo del endometrio.

El embarazo y menopausia:
El embarazo, cursa siempre con amenorrea. En la menopausia: Al declinar la funcin del ovario, o al menos al cesar su secrecin hormonal rtmica.

AMENORREA PRIMARIA:
La ausencia de menstruacin en la mujer a los 16 aos de edad. La incidencia de amenorrea primaria es inferior al 0.1%

Etiologa.
Hay numerosas clasificaciones para la amenorrea primaria, (clnico)

La base de ausencia o presencia de caracteres sexuales secundarios y genitales internos femeninos.

Clasificacin de los trastornos que cursan con amenorrea primaria y genitales externos femeninos normales.
Falta de desarrollo mamario; tero presente
Insuficiencia gonadal
             45X0 Sndrome de Turner 46 XX anormal Mosaicismo (X/XX, X/XX/XXX) 46 XX o 46XY disgenesia gonadal pura Deficiencia de 17Ehidroxilasa con 46 XX

Insuficiencia hipotalamica secundaria a liberacin inadecuada de GnRH

Insuficiencia hipofisiaria

secrecin insuficiente de GnRH por defecto de neurotransmisor Sntesis inadecuada de GnRH (sndrome de Kallman) Defecto anatmico congnito del SNC Neoplasia del SNC (craneofaringioma)

Insuficiencia aislada de gonadotropinas (talasemia mayor, retinitis pigmentaria) Neoplasia hipofisiaria Parotiditis, encefalitis Hipotiroidismo prepuberal

Desarrollo mamario; tero ausente

Resistencia a los andrgenos (feminizacin testicular) Ausencia congnita de tero (agenesia tero vaginal)

Ausencia de desarrollo mamario y uterino

Deficiencia de 17, 20 desmolasa Agonadismo Deficiencia de 17 hidroxilasa con cariotipo 46 XY Etiologa Etiologa Etiologa Etiologa hipotalamica hipofisiaria ovrica uterina

Desarrollo mamario y tero presente

Ausencia de mamas y presencia de tero.

Estos individuos, carecen de produccin de estrgenos ovricos, como consecuencia de un trastorno gonadal o una alteracin del eje SNCHipotlamo- hipfisis.

Fallo gonadal (hipogonadismo hipergonadotrofico)

La falta de desarrollo gonadal es la causa ms comn de amenorrea primaria (+50%) El fallo gonadal se debe:
 Un trastorno cromosmico o deleccion total o parcial de un cromosoma X,  Por un defecto gentico  Y rara vez por deficiencias de Ehidroxilasa.

Los trastornos cromosmicos

 Se deben a una alteracin mittica o meiotica aleatoria.  Sin embargo, si se produce ausencia de desarrollo gonadal en presencia de un cariotipo 46XX o 46 XY, lo que se conoce como disgenesia gonadal pura.

Alteraciones del cromosoma X

Individuos con alteraciones del cromosoma X, no suelen desarrollar ovarios. En lugar del ovario existe una banda de tejido fibroso llamado cintillo gonadal. Al faltar los folculos ovricos no se produce sntesis de esteroides ovricos ni de inhibina. No aparece desarrollo mamario debido a los niveles circulantes bajos de estradiol.
 Cromosoma X estructuralmente anmalo.  Anomalas 45X  Disgenesia gonadal pura (46XX y 46 XY con cintillos gonadales, agenesia gonadal)

Deficiencia de E hidroxilasa con cariotipo 46XX

En individuos con cariotipo 46 XX. Dado que el cortisol esta , la ACTH estn , y los mineralocorticoides. Los individuos con tienen folculos primordiales pero no pueden sintetizar esteroides sexuales. Tambin hay retencin de Na y excrecin excesiva de K, lo que conduce a hipertensin e hipocalemia.

Trastornos genticos con hiperandrogenismo

Ocurre alrededor del 10% de las mujeres con disgenesia gonadal. La mayora tiene un cromosoma Y o un fragmento de este cromosoma, pero algunos presentan un solo fragmento de DNA que contiene el gen determinante de los testculos.

Trastornos del eje hipotlamo hipfisis

En estos trastornos, los niveles bajos de estrgenos se deben a la liberacin muy escasa de gonadotropinas. Cualquier lesin anatmica del hipotlamo o hipfisis puede disminuir la produccin de gonadotropinas. Las lesiones pueden ser congnitas o adquiridas. Se debe realizar una tomografa computarizada o un resonancia magntica de la regin hipotlamo hipofisiaria para descartar la presencia de lesiones.

Liberacin inadecuada de GnRH. (hipogonadismo hipogonadotrofico)

Antes se pensaba que las pacientes sin lesin demostrable y nivel bajo de gonadotropinas sufran I.H.P. Sin embargo la estimulacin con GnRh provoca de FSH y LH, lo que indica que el defecto bsico es hipotalamico, con sntesis insuficiente de GnRh o falta de neurotransmisor de SNC.

Deficiencia aislada de gonadotropinas

En raras ocasiones, las pacientes con amenorrea primaria y niveles bajos de gonadotropinas no responden a la GnRH ni incluso despus de cuatro das de administracin, estas personas casi siempre tienen algn padecimiento asociado.

Presencia de desarrollo mamario y ausencia de tero.

Resistencia a los andrgenos. Se le denomina feminizacin testicular, es un trastorno gento y caracterizado por la ausencia de sntesis o funcin de los receptores androgenicos. El sndrome se debe a falta del gen del cromosoma X responsable del receptor de testosterona citoplasmtico o nuclear. Un cariotipo XY y gnadas masculinas con funcionamiento normal, que producen niveles masculinos normales de testosterona y dihidrotestosterona. Sin embargo, debido a la ausencia de receptores en los rganos diana, existe falta de diferenciacin masculina de los genitales interno y externos. Los genitales externos siguen siendo femeninos, como sucede siempre que faltan esteroides sexuales.

Cuadro clnico
Tienen genitales internos femeninos o carecen de genitales internos y presentan genitales externos femeninos normales con vagina corta o ausente. El vello axilar y pubico es escaso o no se produce El desarrollo de las mamas es normal

Ausencia congnita de tero (agenesia uterina, tero vaginal, Sndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser)

Este trastorno es la 2 causa ms comn de amenorrea primaria. Cuadro clnico: ovarios normales, ovulacin cclica regular, funcin endocrina regular, desarrollo normal de mamas y vello pubico y axilar con vagina corta o ausente y tero ausente. Presenta alteraciones renales y esquelticas.

Falta de desarrollo de mamas y tero.

Los individuos sin desarrollo de las mamas ni tero son raros y tienen cariotipo masculino, niveles altos de gonadotropinas y cifras de testosterona en rango normal o bajo. Las etiologas de este fenotipo comprenden la deficiencia de 17,20 desmolasa y agonadismo, 17E hidroxilasa.

Presencia de caracteres sexuales secundarios y genitales internos femeninos.

Se presenta en una de 1:3 mujeres con amenorrea primaria de origen neurohipofisiario. Alrededor del 25% de estos individuos presentan hiperprolactinemia y prolactinomas.

Diagnostico
Tras realizar el interrogatorio completo y la exploraron fsica, con somatometria completa, los individuos con amenorrea primaria deben ser clasificados, dependiendo de la presencia o ausencia de mamas y tero.

Tratamiento.
Segn la clasificacin de la amenorrea ser el tratamiento. I-Estrogenoterapia de reemplazo Estrgenos conjugados (0,625 a 1,25 mg/ da 20 das) + progesterona (20mg/da 7 das) II- inductores de la ovulacin III- extirpar testculos Si hay sindrome de testculo feminizante

AMENORREA SECUNDARIA
Cuando una mujer ha menstruado durante tres ciclos menstruales y posteriormente deja de hacerlo, decimos que se trata de una amenorrea secundaria.

Se clasifica en:
Amenorreas secundarias de origen uterino. Amenorrea secundaria de origen ovrico. Amenorreas secundarias de origen hipotlamo hipofisiario Amenorreas secundarias de origen suprarrenal y tiroidea

Amenorreas secundarias de origen uterino.

La destruccin irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. Puede producirse por:
 radiacin, legrados muy enrgicos, cauterizaciones elctricas qumicas e infecciones, adherencias uterinas, sinequias, endometritis graves o fibrosis consecutiva a miomectomia, metroplastia, o cesrea.

Amenorrea secundaria de origen ovrico.

Las causas mas frecuentes de son :
 a) Insuficiencia ovrica primaria.  b) Tumores de ovario.  c) Ovario poliquistico o sndrome de SteinLeventhal.  d) Lesione de ovario.

Amenorreas secundarias de origen hipotlamo hipofisiario

a) c)

d)

b) Lesiones no neoplsicas.

e)

Amenorreas secundarias de origen suprarrenal y tiroidea

La alteracin de la funcin suprarrenal puede alterar la regulacin neurohormonal de la funcin menstrual y conducir a amenorrea.  La hiperfuncin suprarrenal, adquirida posteriormente en edades mas avanzadas, puede producir amenorrea secundaria. Por la elevada produccin de andrgenos suprarrenales altera la funcin menstrual. El sndrome de ACTH ectopico es bien conocido. Se origina por la produccin de esta hormona por ciertos tumores como carcinomas bronquiales con metstasis pulmonares, tumores de esfago, hgado, mediastino, pncreas, medula sea y ovario.

Amenorreas secundarias de origen tiroidea

Las alteraciones de la funcin tiroidea, tanto por exceso como por defecto, pueden originar trastornos menstruales. No se conoce bien el mecanismo de estas alteraciones.

Amenorrea psquica.
La amenorrea primaria de origen psquico es menos frecuente que la amenorrea secundaria. Se desconoce el mecanismo de produccin de la amenorrea pero se supone que existe una alteracin de la regulacin del sistema hipotlamo hipfisis

Diagnostico.
El estudio de una amenorrea requiere una buena anamnesis, una exploracin general, exploracin ginecolgica detallada, estudios complementarios. Segn sea el caso y el tipo de amenorrea que se sospeche. Pueden hacerse desde una citologa exfoliativa, Biopsia de endometrio, Frotis bucal para determinar sexo cromosmico y cariotipo. Las determinaciones de hormonas.

Tratamiento.
Es importante tener en cuenta que la amenorrea es solo un sntoma y en ocasiones, fenmeno que pasa a segundo plano ante la importancia de la entidad que lo produce.

Tratamiento.
Sustitucin con estrgenos y gestagenos asociados:
las digenesias gonadales, En la feminizacin testicular, Insuficiencias ovricas importantes con escaso material germinal y en ciertas insuficiencias hipotalamicas e hipofisiarias. Se emplea en los 21 das de cada ciclo estrgenos equinos conjugados (Conestron) a dosis diarias de 1.25 mg. o etinilestradiol a dosis diarias de 0.04 mg. En los ltimos 5 das puede adicionarse, adems, un gestageno a dosis de 5-10 mg. diarios. Tambin puede utilizarse un preparado contraceptivo oral de tipo secuencial.

Tratamiento.
En casos de infantilismo sexual es conveniente administrar:
 estrgenos solos a dosis 2.5mg. de estrgenos conjugados, 0.06 a 0.08 mg. de etinilestradiol diarios y aadir los gestagenos cuando se ha alcanzado la maduracin sexual.

 La administracin indefinida de estas asociaciones podra evitar la aparicin precoz de osteoporosis y arterosclerosis coronaria.

Tratamiento.
En caso de una insuficiencia hipotlamo hipofisiaria sin lesin orgnica puede hacerse un tratamiento sustitutivo de con estrgenos asociado o no a gestagenos. En la amenorrea con galactorrea el clomifeno suele proporcionar buenos resultados. En las amenorreas asociadas a obesidad o a mal nutricin suelen ceder con una dieta adecuada. En las amenorreas psquicas, es importante resolver primero el problema psicolgico, si es necesario con la ayuda de un psiquiatra. Entre tanto puede instaurarse una medicacin tnica.

ESTERILDAD E INFERTILIDAD
POR: VARGAS MRQUEZ MARTIN ARTURO.

Infertilidad y Esterilidad
Definicin Infertilidad: incapacidad de una pareja para concebir un producto viable despus de un coito sin proteccin Esterilidad: incapacidad de la pareja en edad frtil para conseguir el embarazo a travs de relaciones sexuales en un perodo

Epidemiologa
1:10 mujeres son incapaz de concebir 15 % parejas o 11 millones en edad reproductiva No difiere en raza o grupo social

Etiologa
Factores generales: Edad: declina en el 3er y 4to decenio Agotamiento de ovocitos: No. de ovocitos Abortos espontneos Psicgenos

Factores especficos: Ovrica y endocrinas Tubarios Uterinas Cervicales

Factores masculinos
Pretesticular: sndrome de Kallmann, Deficiencia aislada de LH y FSH, neoplasias, procesos infiltrativos, cirugas, radiacin, hormonas exogenas Testicular: sndrome de Klinefelter, sndrome de Noonan, anorqua bilateral, orquitis, torsin, trauma , criptorquidia, varicocele. Postesticular: ausencia de los deferentes, vasectoma, inguinoplastia, infecciones disfuncin erectil.

Ambos: Tcnica coital inadecuada Momento o frecuencia inadecuada del coito Penetracin incompleta Ignorancia (duchas, salida del esperma, etc) Problemas sexuales Incompatibilidad inmunolgica

Manifestaciones clnicas

Abortos espordicos Ovito fetal

Diagnstico
femenino Duracin de la menstruacin Dismenorrea Usos de anticonceptivos DIU Galactorrea Hirsutismo Masas palpables

Masculinos Uso de ropa apretada Ciruga, traumatismo Infecciones Uso de medicamentos o toxico

Estudios
Factor cervical: Colposcopia y citologa exfoliativa Factor uterino: Histerometria, biopsia de endometrio e histerografia Factor tubarico: Hemograma, VSG, histerosalpingografia Factor ovrico: Curva de temperatura, biopsia de endometrio, determinacin plasmtica de progesterona y estrgenos. Factor masculino: BH, VSG, grupo sanguneo, Rh, EGO y espermatobioscopia. Factor inmunitario: presencia de anticuerpos antiespermaticos, as como isoinmunizacion materno fetal.

Estudios de gabinete

Estudio del semen: presencia de espermatozoides Biposia: alteraciones morflogicas Estudio de LH y FSH, pruebas de estimulacion y funcional de clulas Leyding

Anlisis de semen
Valoracin Volumen eyaculado Densidad de Espermatozoides Movilidad de espermatozoides Recuento total espermatozoides pH de Semen Leucocitos en el semen los los de Valores normales > 2 ml.
> 20

millones/ml posicin

> 50% con anterograda > 40 millones 7.2- 7.8 Ninguno

Prueba posterior al coito Calidad y receptivilidad del moco cervical ovulatorio Aumento de estrgenos presenta un fenmeno de estirabilidad Presencia de espermatozoides con movilidad Histerosalpingografia Observacin lesiones Inyeccin de un colorante radio opaco Se practica despues de 3 a 6 das al cese de lamenstruacin

Laparoscopia diagnostica Se utiliza para encontrar adherencias, endometriosis, oclusin tubaria distal, quistes ovricos Se inyecta azul de metileno Insuflacin tubaria Se realiza unos das antes de la fase ovulatoria Se utiliza CO2 para insuflar Ausculta el hemiabdomen inferior

Ginecografa Localizacin radiolgica de la cavidad uterina y trompas tubarias con medio de contraste la visualizacin de la cavidad plvica y de sus rganos por neumoperitoneo

Tratamiento
Trastornos de la ovulacin Citrato de clomifeno  Libera FSH y LH hipofisiarias  Se inicia con 50 mg en el 5 y 9 da Menotropinas  74 UI de FSH y 75 UI de LH IM  Pacientes con hipopituitarismo  Tercer da del ciclo

Hormona folculo estimulante  75 UI de FSH y menos de 1 UI de LH se administra IM de 1 a 2 amp al da  Ovario poliquistico Gonadorrelina  Liberar de FSH y LH en hipfisis  En pacientes con hipogonadismo hipogonadotrofico Bromocriptina  Se administra por prolactina serica a dosis de 2.5 a 7.5

Factor cervical El tratamiento con estrgenos conjugados 0.325 mg. al da en los das del 3 al 12 Inseminacin intrauterina con espermatozoides del varn Factor tubario Quirrgico Fecundacin in Vitro

Factor masculino  Correccin del varicocele  oloigoespermia moderada sin deficit endocrino citrato de clomifeno 25-50 mg/d durante 25 das/mes durante 3 a 4 meses Inseminacin artificial  Alteracin de moco cervical  Respueta al tratamiento  Azoospermia

GRACIAS POR SU ATENCIN