Atencin de urgencia y conductas suicidas

Extrado de handboock of psychiatric emergencies, Dubin & Weiss ,1991, Assesment of deliberate self harm in adults , Owens, House, kapur, APT, 1999. y evaluacin de suicidalidad, A Gmez, 2003; Medicina de urgencias, J Tintinalli, 4 ed., 1997.

Suicidalidad no fatal como factor de riesgo.

Despus del intento de suicidio, el riesgo de autoeliminacin es de 1 a 2 % en el ao siguiente, periodo de
mayor vulnerabilidad.

100 veces mayor al de la poblacin general. ( 40 v.) 10 % termina muriendo. 30 % lo reitera en el futuro. 1% de la pob. General hace intentos de Suicidio. , (no importa cuan trivial
parezca debe considerarse un problema grave,

2 % lo considera.

9 causa de muerte en USA.

Tratar los intentos de suicidio o las autoagresiones es a menudo una responsabilidad estresante.
No solo se evala y trata, sino que aparece el tema de la responsabilidad de los resultados. La creencia equivocada en la manipulacin, permite el desarrollo de poderosas reacciones negativas hacia estos pacientes. Los servicios de urgencia ven estos casos con una frecuencia 10 veces mayor.

Identificar el problema , 3 categoras.

1. Los que intentan suicidarse con intensin de morir.
2.- Los que piensan en suicidarse pero no intentan hacerlo. 3.- Los que intentan suicidarse por algn motivo diferente a querer morir (deseos de ayuda, expresar frustracin, alguna necesidad, atencin.) Pacientes de todas las categoras pueden tener alguna enfermedad mental identificable. Esquizofrenia, depresin, mana, Tr. de personalidad. El uso de oh o drogas precipita las conductas autodestructivas.

Mantener la Seguridad del paciente. Es la primera prioridad

Ubicar al paciente en una habitacin sin objetos peligrosos, cuerdas, cables, objetos cortantes. Buscar en las pertenencias del paciente frmacos, armas u otros. Disponer de personal o de miembros de la familia que permanezcan con el paciente. Poner en habitacin segura si intenta escapar. +++++++? Contencin. Observacin frecuente o permanente.

Evaluacin inicial. Considerar un ambiente tranquilo, privado, donde la

confidencialidad sea posible. ( **)

El propsito de la evaluacin inicial es determinar si el paciente tiene:

UNA ENFERMEDAD PSIQUIATRICA. RIESGO ALTO DE SUICIDIO. PROBLEMAS ASOCIADOS ( como consumo de drogas y alcohol). UNA CRISIS SOCIAL . La primera tarea es hacer una evaluacin rpida y un tratamiento efectivo de la condicin fsica del paciente para minimizar el riesgo de muerte o dishabilidad. El equipo de urgencias debe preguntarse si la persona esta en condiciones fsicas de esperar y si hay estresores claros y si esta dispuesto a esperar la evaluacin en la urgencia.

Documentar en la ficha clnica, informacin bsica de

la evaluacin Nivel de conciencia. Historia psiquitrica y examen mental. Situacin social y eventos psicosociales. Riesgo. Uso de alcohol o drogas. Las decisiones que se tomaron. gestiones especficas para el seguimiento y tratamiento del caso.

un paciente con compromiso de conciencia debe permanecer en el hospital hasta que pueda ser totalmente evaluado.

EXAMEN DEL PACIENTE. MARCADORES DE MAYOR RIESGO.

(Despus de considerar la seguridad, se puede realizar el examen del paciente.

Para evaluar el riesgo.)

Alucinaciones de comando. Delirios paranoides. El paciente se siente perseguido u observado por grupos conocidos o desconocidos. Pensamiento desorganizado, que le impide colaborar con el tto o tomar decisiones. Animo deprimido. El paciente expresa un profundo sufrimiento. Afecto aplanado,( indiferencia).. no muestra preocupacin por pensamientos, gestos o intentos de suicidio. Desesperanza. El paciente siente que no hay alternativas al suicidio.

Hallazgos en el examen mental, indicadores de riesgo 2

Agitacin o enlentecimiento psicomotor. Puede ser

un indicador de severidad de depresin , ansiedad y psicosis.

Desorientacin. Delirium, u intoxicacin .

Los pacientes con pensamientos suicidas pueden tener un rango
variable de ideas sobre la seriedad de sus intenciones. Exploracin : sensacin que algo anda mal. pensamientos de perdida de control y autoagresin. .. hasta Tener un Plan concreto , tener los medios.

a) Examen fsico. La prioridad es evaluar y tratar la condicin fsica del

paciente, Alterada por el intento de suicidio. Segn el tipo de intento, intoxicacin, cortes, disparos , ahorcamiento. Evaluar signos vitales, reflejos, marcha y nivel de conciencia. Asegurarse que el paciente no minimice el problema. Determinar si consumi oh o drogas. EXS DE LABORATORIO si sospechamos que hay alguna enfermedad subyacente.
Exmenes de deteccin de oh y drogas.

b) DG ENFERMEDADES MENTALES PRESENTES .

LA INTERVENCION INTERPERSONAL PUEDE SER MUY EFECTIVA SI SE CONSIDERAN LAS POSIBLES RAZONES DE LA CONDUCTA SUICIDA.

DENTRO DE ESTOS MOTIVOS:

Necesidad de liberarse de una tensin insoportable. Conductas impulsivas ante situaciones frustrantes o perdidas. Respuesta impulsiva a pensamientos delirantes o alucinaciones de comando. Frustracin o desquite hacia otras personas. Deseo de unirse a un ser querido que ha muerto. Creencias religiosas o polticas. A menudo es un acto de desesperacin ante situaciones vistas como sin salida.

Evaluacin del riesgo suicida

(existen varios indicadores de alto

riesgo, aunque todos no pesan lo mismo.

tienen un valor predictivo pobre, (Owens, 1994), considerar la suma de ellos.

Seriedad del intento suicida :

Potencialidad letal. +++ visin del paciente. Posibilidad de rescate. Si la planificacin considero que la posibilidad de rescate fuera remota AR. Actitud del paciente. Hacia el intento de suicidio. Un paciente que agradece haber sobrevivido , pide ayuda y encuentra que sus pensamientos y actitudes suicidas son inaceptables (bajo R) El que esta beligerante, silencioso, poco cooperador e indiferente puede persistir en su idea de morir, asumir que el riesgo es alto si el paciente no se comunica abiertamente.

Paciente que minimizan o niegan, son difciles de evaluar, dicen que el acto no fue intencional, asociado a consumo de oh y drogas.
Mantener la objetividad, no enjuiciar y mantener actitud cuidadosa. En ningn caso reprender, usar la indiferencia o minimizar la necesidad de intervencin.
El paciente suicida es inusualmente sensible al rechazo, es necesario tratar seriamente los pensamientos y conductas autodestructivas.

OTROS MIEMBROS DEL EQUIPO TAMBIEN DEBEN TRATAR A LOS PACIENTES CON SERIEDAD, ACEPTANDO QUE EL GESTO SUICIDA PUEDE REPRESENTAR UN QUIEBRE PROFUNDO EN LOS MECANISMOS DE AFRONTAMIENTO DEL PACIENTE. LA HOSTILIDAD Y RECHAZO POR PARTE DEL EQUIPO PUEDEN AUMENTAR LOS SENTIMIENTOS DE SOLEDAD Y DESESPERANZA en LOS PACIENTES.

Indicadores clnicos de alto riesgo de suicidio. ( Hanke, 1984).

Si los siguientes indicadores ocurren en grupos, sugieren alto riesgo de suicidio. EPIDEMIOLOGICOS:
SEPARADOS DIVORCIADOS, O VIUDOS. MAYOR DE 45 AOS. HOMBRE. PERDIDAS RECIENTES ( PERSONAS, SALUD, DINERO, TRABAJO) OTOO O PRIMAVERA.

HISTORIA .
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR DE CONDUCTA SUICIDA. INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS.

CONDICIONES MEDICAS.
ENFERMEDADES CRONICAS O TERMINALES. DOLOR CRONICO, HIPOCONDRIASIS, INSOMNIO SEVERO Y PERSISTENTE.

Indicadores clnicos de alto riesgo de suicidio II. ( hanke, 1984).

PSICOPATOLOGIA ACTUAL: POBRE CONTROL DE IMPULSOS. POBRE ENJUICIAMIENTO DE LA REALIDAD. PSICOSIS O ALTERACIONES ORGANICAS CEREBRALES. DEPRESION. / ANSIEDAD. ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS. TR. DE PERSONALIDAD. ( LIMITROFES, PARANOIDES).

LA CONDUCTA SUICIDA.
MEDIOS Y METODOS LETALES. INTENTOS SERIOS Y PERSISTENTES. AMBIENTE DE ALTO RIESGO, ( VIVE SOLO O SIN SOPORTE SOCIAL). VOLUNTAD SERIA O NOTA ESCRITA.

Evaluando el riesgo suicida

Quienes acumulan un mayor nmero de factores de riesgo representan mayor peligro.
Paciente con un episodio depresivo, con abuso de alcohol, con antecedentes de siucidalidad, elevada desesperanza, y rasgos de impulsividad e inmadurez.

Disposicin. Depende de : 1.- severidad de la suicidalidad, 2.- capacidad de proteccin que tiene el medio inmediato, 3.- capacidad de contencin del equipo tratante.

HOSPITALIZAR SI .
INTENTO DE ALTA LETALIDAD, Y / O METODO VIOLENTO. MAS DE UN METODO SIMULTANEO. SI EL PACIENTE ESTA PSICOTICO O BAJO LA INFLUENCIA DE DROGAS. SI EL PACIENTE ESTA INTOXICADO Y NO PUEDE SER TRATADO SOLO EN LA URGENCIA. PACIENTES QUE VIVEN SOLOS. FAMILIARES Y AMIGOS NO LO PUEDEN CUIDAR EN SU CASA. SINTOMAS DEPRESIVOS Y PENSAMIENTOS SUICIDAS PERSISTEN PESE A INTERVENCION CLINICA Y DE FAMILIARES Y AMIGOS. ANTECEDENTES DE INTENTOS DE SUICIDIO REPETIDOS, QUE VAN INCREMENTANDO EN FRECUENCIA Y SEVERIDAD. NO ESTAMOS SEGUROS DEL RIESGO DEL PACIENTE. HISTORIA DE IMPULSIVIDAD Y DE CONDUCTAS VIOLENTAS.

 Aunque no exista un Intento de suicidio. Si existen intensas y persistentes ideas o deseos autodestructivos, con incapacidad de autocontrol, e inexistencia o debilidad de motivos para vivir, se debera hospitalizar

MANEJO AMBULATORIO, SI TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES SE CUMPLEN.

EL RIESGO SUICIDA DEL PACIENTE ES BAJO.. LA CRISIS QUE MOTIVO LA CDTA. SUICIDA HA SIDO RESUELTA. LA PSICOPATOLOGIA ACTUAL DEL PACIENTE NO ES SEVERA. EL PACIENTE ESTA ORIENTADO Y CONTROLA SUS IMPULSOS. FAMILIARES Y AMIGOS ESTAN DISPONIBLES PARA DAR SOPORTE EMOCIONAL Y OPERATIVO. EL PACIENTE ESTA DE ACUERDO EN SEGUIR UN TTO DE SEGUIMIENTO.
CONTACTAR A LOS TRATANTES PARA EL DIA SIGUIENTE E INFORMAR AL PACIENTE. ANIMAR A LOS FAMILIARES Y AMIGOS A ACOMPAAR AL PACIENTE.

Tiempo de recuperacin.
Muchos pacientes requieren tiempo corto para recuperarse, esperar a algn familiar u otro informante, o para que se organicen necesidades sociales. Es necesario contar en la urgencia o el servicio de hospitalizados, con facilidades que permitan la estada del paciente en este tiempo de recuperacin.
Camas de corta estada para urgencias puede ser una solucin.

La evaluacin puede ser desarrollada por miembros del equipo especialmente entrenados ,(no psiquiatras).

INTERVENCION EN la CRISIS.
EN PAC CON BAJO RS, INTENTAR IDENTIFICAR LAS RAZONES DE PENSAMIENTOS O CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS Y AYUDAR AL PACIENTE A EXPLORAR FORMAS ALTERNATIVAS DE ENFRENTAR LA CRISIS PERCIBIDA. SI LOS SENTIMIENTOS DE DESESPERACION Y SOLEDAD DISMINUYEN PUEDE ESTABLECER mejores RELACIONES CON OTROS. EN PACIENTES CON Alto Riesgo. LA AYUDA PUEDE INVOLUCRAR A OTROS, AMIGOS, familiares, , ASEGURAR AL PACIENTE QUE PUEDE SER AYUDADO E INTENTAR HACER LO QUE EL PACIENTE REQUIERE , REUNIRSE CON OTRO SIGNIFICATIVO , ALIVIO DE SINTOMAS ETC.

SI LOS OBJETIVOS NO SE ALCANZAN, AL MENOS MOVERSE EN SU DIRECCIN.

 PREPARARSE A PASAR un tiempo mas o menos largo DURANTE LA ENTREVISTA INICIAL DEL PACIENTE SUICIDA. LA prisa en DAR DE ALTA AL PACIENTE PUEDE REFORZAR EN ELLOS SENTIMIENTOS DEBILIDAD Y RECHAZO.

EVALUACIONES QUE INCLUYEN A MAS DE UN MIEMBRO DEL EQUIPO SON muy EFECTIVAS.
ASEGURARSE DE INFORMAR AL equipo SOBRE EL PACIENTE ANTES DE COMENZAR LA SESION.

PROPORCIONAR APOYO DE FORMA RESPETUOSA Y CERCANA , MIRANDO LA SITUACION CON LOS OJOS DEL PACIENTE . GENERALMENTE las conductas suicidas se desencadenan por el rechazo de alguien cercano , pareja , esposa , padres , nios. La sobrevivencia produce ambivalencia hacia el acto suicida y el hecho de vivir. Instilar esperanza es el primer paso en ajustar las actitudes del paciente hacia la vida. Ofrecer alimentos y preocuparse del confort del paciente es til. preguntar que podemos hacer por Ud. ahora? , en que podemos ayudar? Informar con claridad al paciente lo que haremos y cuales sern los prximos pasos , aun anunciando procedimientos de rutina, puede aumentar la sensacin de aceptacin en el paciente. Connotar en los casos repetidos la capacidad de sobreponerse.

Con autorizacin del paciente, contactar a familiares y amigos para que cooperen con el tto.
El apoyo disminuye sentimientos de rechazo. - Proporcionan informacin til para el tto. Es importante la discrecin. SI familiares y amigos son ambivalentes u hostiles al paciente, es mejor no involucrarlos.

Evitar categorizaciones absolutas y descalificadoras como intentos genuinos o intentos manipulativos / histricos .
EN LOS ACTOS SUICIDAS OPERAN MULTIPLES MOTIVACIONES. MUCHAS VECES IMPOSIBLES DE DISTINGUIR.

EL intento de suicidio puede tener funciones :

INSTRUMENTALES ( LIBERARSE DE UN MALESTAR O SUFRIMIENTO INTOLERABLES) EXPRESIVAS, (EXPRESAR RABIA, PROVOCAR UN CAMBIO EN OTROS, ACTIVAR UNA RED SOCIAL.).

INTERVENCIONES EDUCACIONALES. ayudar a

comprender y afrontar mejor los sntomas depresivos.
Explicar que la depresin es una enfermedad y detallar sus sntomas. Informar que el sello de la depresin es creer que uno nunca va a estar bien, y que esta creencia es incorrecta. Explicar que las personas deprimidas pueden mejorar con un tratamiento apropiado . En casos de tr. De adaptacin. Explicar que los sentimientos e ideas suicidas son transitorios y animarlos a buscar ayuda y tratamiento. Explicar los beneficios de la psicoterapia, en la resolucin de los conflictos y el desarrollo de nuevas estrategias.

. El paciente se siente dbil, desesperanzado

y culpable. un trato muy amable y solicito puede aumentar la culpa y la vergenza. una actitud preocupada y neutral, explorar el auto criticismo, la rabia, planes e ideas suicidas.

FACTORES DE RIESGO EN LOS TR. DEL ANIMO.

CONDUCTA SUICIDA PREVIA., HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO. DESESPERANZA ELEVADA, ANHEDONIA. ANSIEDAD SEVERA ,AGITACION, PANICO ,INSOMNIO. ACONTECIMIENTOS DE PERDIDA. AUSENCIA DE TRATAMIENTO. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA.

Intervenciones educacionales en

casos de abuso de sustancias.

(R. 50 veces mayor que la poblacin general ) Explicar que :

la conducta autodestructiva es causada o complicada por el oh o las drogas y sobre las serias complicaciones medicas del abuso de sustancias.

Dar informacin sobre programas de rehabilitacin y grupos de autoayuda. En casos de PSICOSIS. REVISAR CON ELPACIENTE Y LOS FAMILIARES LOS SINTOMAS PRODROMICOS Y TRABAJAR EN LA PREVENCION DE RECAIDAS. FAMILIARIZAR AL PACIENTE Y SUS CERCANOS CON LAS LEYES QUE REGULAN LOS TRATAMIENTOS NO VOLUNTARIOS.

Factores de riesgo suicida en.

Pacientes con esquizofrenia. Intentos previos e ideacin suicida actual. Hombre joven y solo. Depresin desesperanza, desvalorizacin. Buen funcionamiento previo, aspiraciones personales elevadas. Insatisfaccin vital. Pacientes con Consumo de sustancias. Intentos previos. Episodios o sntomas depresivos. Comorbilidad psiquitrica mltiple. Rasgos de personalidad psicopticos. Uso de mltiples sustancias. eventos de perdida recientes.

La desesperanza.

Como Indicador de riesgo suicida.

Expectativas negativas respecto al futuro, (componente cognitivo del sndrome depresivo), indicador de riesgo, mas poderoso, que la misma depresin. ( 1973 , Minkoff). Beck 1974, escala de desesperanza.
La desesperanza marcaba una gran diferencia entre intentadores y los grupos controles.

Desesperanza y sensacin de aislamiento = intentos suicidas de mayor severidad. Permiti identificar a los grupos mas riesgosos , en distintas patologas psiquitricas. Se asocia tambin con fuerza a la repeticin. En pacientes con suicidalidad crnica la D es habitual, tiene la estabilidad de un rasgo.

Ideacin suicida.
Pensamientos variables de falta de valor de la vida a planificacin de un acto suicida. Deseos mas o menos intensos de morir. O fantasas de muerte o suicidio,. Se vincula a depresividad, baja autoestima y abuso de oh o drogas, es un indicador importante de psicopatologa no manifiesta. Se asocia tambin a estrs vital, experiencias indeseables, medio familiar catico.
55 % de estudiantes de medicina, 2,4 % en pacientes de aps.

las ideas suicidas se asocian con mayor probabilidad de repeticin y mayor severidad del intento. Evaluar considerando el grado de concrecin , (existencia de un plan concreto), y los factores clnicos y sociales de riesgo acumulado. Recordar que 66% de quienes se suicidad han comentado previamente su propsito. 45 % a visitado servicios mdicos en las semanas anteriores.

Aspectos FARMACOLOGICOS del manejo del paciente con riesgo suicida. (A. Gomez, 1993)

seguridad del encuadre teraputico

An en unidades de hospitalizacin , que se suponen seguras, pueden ocurrir y ocurren suicidios. Por insuficiencias de supervisin. Variaciones parciales del estado de nimo , interpretadas como mejora. Dificultades de interaccin del personal y suposiciones errneas.

2.

El alta precoz debe evitarse , hasta garantizar:

La Estabilidad del paciente y

. continuar el

La estabilidad del medio familiar y social inmediato.

( cuando este en buenas condiciones y pueda ir a un lugar seguro manejo ambulatorio o en hospitalizacin Parcial. )

3.- TRATAMIENTO ENERGICO Y EFECTIVO DE LA PATOLOGIA PSIQUIATRICA DEL PACIENTE .

CONTROLAR FACTORES CONTRIBUYENTES COMO ABUSO DE OH Y DROGAS. Uso de frmacos tranquilizantes como Lorazepam, haloperidol , 2,5 a 5.0 mg. Im.

EL USO DE ANTIDEPRESIVOS COMO METODO SUICIDA ES BAJO.

LOS ISRS APARECEN SOBREREPRESENTADOS EN PACIENTES QUE SE HAN SUICIDADO

LAS PERSONAS CON DEPRESION SE SUICIDAN MS POR , SUBTRATAMIENTO O RESPUESTA INSUFICIENTE, QUE POR LA TOXICIDAD DE LOS FARMACOS PRESCRITOS
USO DE TRICICLICOS ?. EL CONSENSO RECOMIENDA FARMACOS SEDANTES , EVITANDO LOS FARMACOS QUE AUMENTEN LA INQUIETUD , EL INSOMNIO O LA AGITACIN. CONTROLAR APROPIADAMENTE LA ANGUSTIA Y LOS TR. DEL SUEO. 3.- CARBONATO DE LITIO.

la eficacia antisuicidal del litio esta demostrada propiedades anti impulsivas.

por sus

Se recomienda su prescripcin en dosis menores a las habituales.

CASOS DE ALTO RIESGO QUE REQUIEREN UN CONTROL RPIDO.

TEC es una opcin altamente efectiva. Aunque transitoria, permite comenzar un Tratamiento definitivo.

* En pacientes con esquizofrenia la clozapina reduce el riesgo de suicidio. En pacientes con Pd. Emocionalmente inestable ,dosis bajas de antipsicticos tpicos pueden ser tiles.
Los antipsicticos atpicos actan sobre sntomas anexos como rabia e impulsividad. Alprazolam y amitriptilina , se asocian a descontrol e intentos suicidas y deberian evitarse.

Antidepresivos ISRS. ( y Venlafaxina):

Muestran efectos en la inestabilidad afectiva, impulsividad. suicidalidad y otras conductas auto agresivas.

PROBLEMAS ESPECIALES : el paciente enojado.

Puede provocar rechazo por su conducta. Fcilmente podemos vernos involucrados en una lucha de poder con el paciente que provoca y no coopera. Dificulta la comprensin y el establecimiento de una relacin adecuada. Reconocer el origen de esa rabia y explorar hacia donde se dirige y que la provoca. EL QUE MANIPULA : intenta evitar que se entienda la situacin, presiona por ser hospitalizado o por no ser hospitalizado, esta conducta demandante y conflictiva informa sobre el estilo del paciente. Informar de manera precisa que un adecuado tratamiento no puede ser hecho sin informacin suficiente.

CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES.
Revisar reglamentos de hospitalizacin y tratamientos no voluntarios que se pueden usar slo despus que el paciente ha rehusado la hospitalizacin voluntaria. Si el paciente se niega a recibir tratamiento y no se puede detener legalmente, contactar a la familia o amigos para informarles sobre las conductas suicidas del paciente. Los documentos de la historia del paciente , exmenes, y plan de tratamiento son protectores en caso de acusaciones de negligencia ( identificacin del riesgo, no hospitalizar cuando
corresponde, o prescripciones usadas en intoxicaciones).

Organizacin de servicios. (GRUPOS DE

TRABAJO PARA EL MANEJO DE LAS CONDUCTAS SUICIDAS) En evaluacin podemos identificar y tratar las enfermedades presentes, pero la mayora de los casos son precipitados por estresores psicosociales que no son abordados por los tratamientos de rutina.

Los equipos deben proporcionar intervenciones psicosociales. Muchos pacientes son dados de alta sin evaluacin ( 60 % ), estos casos deberan ser monitorizados y auditados. La evaluacin puede ser hecha por profesionales entrenados que son llamados a la urgencia, enfermeras o trabajadores sociales.
Durante el entrenamiento , 6 meses son supervisados directamente., la forma de operar debe ser claramente establecida.