HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre Edad Estado Civil Escolaridad Ocupacin Domicilio Religin Grupo Sanguneo

Lugar de nacimiento Telfono Nombre de la pareja y ocupacin Tipo de interrogatorio Fecha de elaboracin

AHF

Abuelos
Madre Padre Hijos Hermanos Pareja
DM, HTA, cardiopatas, Malformaciones congnitas, tuberculosis, ETS, infertilidad, gemelaridad.

APNP
Hbitos txicos
Tabaquismo Alcoholismo y toxicomanas Adecuada Inadecuada Infecciones Hacinamiento

Alimentacin
Habitacin e higiene Vacunas Pruebas de deteccin oportuna

PAP Mamografa

APP

Enfermedades propias de la infancia Enfermedades crnicas y metablicas Cncer Alergias Traumatismos Quirrgicos Frmacos Transfusiones

AGO

Menarca

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

Rango normal: 9 17 aos Temprana, normal o tarda

Caractersticas de la menstruacin
Frecuencia: Normal 21- 35 Proimenorrea: <21 Opsomenorrea: >35 Amenorrea: 3 ciclos o mas sin menstruar Duracin: Normal 2-7 das Oligomenorrea: 1 da Polimenorrea: >7 das Cantidad: 90 ml 120 ml Dificil de valorar Hipomenorrea: escasa Hipermenorrea: abundante Fecha de ultima menstruacin

Ritmo de eliminacin
Normal Inicio abundante Intermitente Predominio nocturno

Consistencia
Cogulos Tejidos

Inicio de vida sexual

Regularidad, frecuencia, dispareunia.

# de parejas Leucorrea
Cantidad, color, olor.

Anticoncepcin
Tipo Inicio Tiempo Suspensin

Irritabilidad de genitales Climaterio y menopausia

Terapia de reemplazo hormonal Premenopausia, perimenopausia y posmenopausia

Dismenorrea
Primaria Secundaria Trans pre o posmenstrual Fecha y forma de aparicin Tipo Sitio Intensidad Irradiacin Fenmenos agravantes o que lo disminuyen

Tensin premenstrual
Cefalea Mastalgia Congestin plvica Edema

ANTECEDENTES OBSTETRICOS
-Gesta. -Para (caractersticas del parto). -Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc. -Caractersticas del RN. -Puerperio y lactancia. -Intergenesia -Malformaciones -Parto prematuro -Isoinmunizacion

Historia Obsttrica

Terminologa
Nuligrvida
Mujer que no est embarazada ni lo ha estado

Grvida
Mujer que est embarazada o lo ha estado, independientemente de la culminacin de su gestacin

Terminologa
Nulpara
Mujer que no ha llevado su embarazo mas all de las 20 semanas

Primpara
Mujer que alguna vez dio a luz un feto o fetos vivos o muertos tras un embarazo con duracin de 20 semanas o ms Primpara precoz <15 aos Primpara tarda > 35 aos

Terminologa
Multpara
Mujer que ha terminado dos o ms embarazos con duracin de 20 semanas o ms

Gran multiparidad
Mayor a 5 partos

Bajo peso al nacer Malformaciones congnitas Mortalidad perinatal

Abortos habituales o provocados

Infertilidad

Infertilidad
Durante cunto tiempo ha deseado embarazarse? Cunto tiempo lleva sin usar anticonceptivos? Cunto tiempo lleva con su pareja actual? Cuntos hijos ha tenido con su pareja actual? Tiene hijos de alguna otra pareja? Nmero de hijos con la pareja anterior?

Interrogatorio al esposo

Impotencia Escurrimiento uretral Lesiones en pene Patologa prosttica

Embarazos
Edad Control prenatal Vacunas Pretrmino / Trmino/ Postmaduro Evolucin nico o Gemelar

Cesrea o Parto
Tipo de parto

Embarazos extrauterinos
Aborto

Tiempo entre embarazos Caracteres del puerperio y lactancia Condiciones y peso del producto al nacer

Gravidez y Paridad
Gravidez
Se expresa por un digito donde se incluye la gestacin actual

Paridad

Se expresa mediante 4 dgitos que corresponden a las siglas TPAV T: nmero de fetos nacidos a trmino

P: nmero de fetos nacidos pretrmino o

prematuros

Ejemplo: La Sra. Garca est embarazada por tercera vez y sus antecedentes obsttricos son . . Tiene una nia sana de 4 aos que naci a las 39 sdg Tuvo un nio que naci a las 32 sdg y muri a las 24 hrs del parto T P A V 11 0 1 Gravidez = 3 Paridad= 1-1-0-1

A: nmero de abortos V: nmero de hijos vivos en la actualidad

Gestacin Actual
Edad gestacional

FUM Epigastralgia Altura uterina Ecografa obsttrica

Aumento de peso materno

Presencia o Regla de Naegele Edemas ausencia de Su calculo se realiza a partir de FUR, se restan 3 meses y se aaden 7 movimientos progresivos fetales das y finalmente se le agrega un ao completo

Ejemplo: La Sra.Lpez tuvo Sintomatologa su ltimo perodo menstrual normal el 20 de mayo Cefaleas infecciosa, de 1991. La Fecha Probable de Parto es: urinaria o persistentes La tasa de aumento de pes FUR= 20/05/1991 3 meses = 20/02/1991 cervicovaginal entre las semanas 8 y 20 d 20/02/91 + 7 das = 27/02/91 gestacin es de unos 320 g p 27/02/91 + 1 ao = 27/02/92 semana, en tanto que a part FPP= 27 de febrero de 1992

de la semana 20 debe ser d 450 g semanales

Laboratorio Inicial
Hemograma completo

Indicaciones Especiales
Estreptoco co grupo B Vigilancia a mujeres Rh negativo Investigaci n enfermeda des genticas

Anlisis general de orina

Urocultivo Diabetes

gestacional

Grupos sanguneos ABO y RH Ac contra rubela Sifilis

Frotis de exudado vaginal

Prueba del HBsAg VIH

PADECIMIENTO ACTUAL

Cuadro de inicio Evolucin Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envo

IPAS

Interrogar signos y sntomas de embarazo

Datos clnicos sugestivos de embarazo de alto riesgo Sintomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucion de peso, anorexia.