UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA

Caso clnico

EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACIN

Prctica Servicio Docente a cargo Integrantes Fecha de seminario : Hospital de Carabineros. : FAR : Ximena Ruiz. : Daniela Astorga. : 26 de marzo de 2012

INTRODUCCION
El propsito del siguiente seminario es abordar

a travs del estudio de un caso clnico adecuado manejo de la

Como objetivo general

el

- Definir , clasificar y explicar la fisiopatologa de

la.
- Determinar factores de riesgo y de morbilidad

para la paciente y el feto.

- Establecer las conductas adecuadas en el servicio

de urgencia y FAR

Caso clnico
1.IDENTIFICACIN

Fecha de ingreso :21/03/12 Hora :9:00hrs

Nombre paciente Edad Estado civil Nivel educacional Ocupacin

: C.A.C : 33 aos : casada : Enseanza media completa : duea de casa

Anamnesis remota
Antecedentes mrbidos personales Antecedentes mrbidos familiares Antecedentes quirrgicos Antecedentes gineco obstetrico

: no refiere : no refiere : no refiere

Menarqua Ciclos MAC Edad inicio Act. Sexual Parejas Sexuales G0P0A0

: 11 aos : III/28 : aco :17 aos :4

Hbitos: Tabaco Alcohol Drogas Medicamentos de uso habitual Alergias

: (-) : (-) : (-) : .no refiere : no refiere

Antecedentes embarazo actual:

Peso habitual Peso actual Talla IMC FUR FPP EG al Ingreso N de controles

: 55 kilos : 88 kilos : 1.60 metros : 34 (obesidad) ://11 //12 : sem : controles

Examen

Valor

Fecha

Valores de referencia

Grupo y RH Hematocrito Hemoglobina Glicemia en ayuno Orina Completa/URO > 33,1% > 11,1 mg/dl > 70- < 105 mg/dl

PCR
VDRL VIH HbA1c

< 1 mg/l

<7%

INGRESO POLICLNICO DE URGENCIAS 14/03/12

Motivo de consulta: paciente refiere CUD desde CSV: PA: 130/85 mmHg , Pulso:74 x, T 36,4axilar Examen Obsttrico: Presentacin cefalica, AU 30 cm, tono uterino normal , dorso derecho , encajamiento rechazable , LCF: 130 x por sonicaid, CUD (-) TV: Indicaciones: hospitalizar para induccion ECO para estimacion peso fetal RBNE Regimen liviano Reposo relativo

Hiptesis Diagnstica
G1P0A0

EMBARAZO SEM X ECO PRECOZ

OBESIDAD

EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACIN

Diagnstico Diferencial.
IMC < 20,5 BAJO PESO O ENFLAQUECIDA

Estado Nutricional

IMC 20,5 25,4 NORMAL IMC 25,4- 30,3 SOBREPESO

Pre- trmino (22 a las 36+6 sem) Embarazo Post- trmino (desde 42 sem)

EGD

MARCO TEORICO EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACIN

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

Se define

Desde las 41-41+6 sem

Etiologa

3-15%

no ha sido dilucidada, sin embargo se han relacionado

>riesgo de morbimortalidad perinatal y aumento en tasa de cesreas

Factores Hormonales

Factores fetales

Factores mecnicos No tiene

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

Etiologa

Desconocida

Mecanismos que determina el desencadenamiento del parto

T. Fsico mecnica y Neuroendocrina Reflejo Ferguson N1

Reflejo Ferguson N2

Teora de la oxitocina Disminucin progesterona Aumento estrgenos Aumento receptores de oxitocina

T. Prostaglandinas Producidas en miometrio y decidua

Contracciones uterinas

Crecimiento uterino por aporte Proteinico Hasta las 36 sem Crecimiento fetal continuo
provoca

Reflejo de ferguson 2

Provocaran mayor distensin del segmento inferior Oxitocina circulante Aumentaria contracciones de BRAXTON -hICKS

Distensin de las miofibrillas Del cuerpo y segmento inferior del tero Pondra en accin a los barorreceptores locales que por va neuronal estimularan A ncleos supra pticos y paraventriculares del hipotlamo

Reflejo de ferguson 1

Liberaran en forma pulstil oxitocina al torrente sanguneo

N Receptores de oxitcicos

relacin Estrgeno/ progesterona

Sensibilidad del miometrio a la oxitocina

Por decidua,corion y amnios Son producidas a partir de Estradiol y oxitcina

Relacionadas con la mantencin de las CU

Inhibidas por progesterona

Durante el TP se observo un en L.A , plasma materno y orina materna

Progesterona estrogenos

cido araquidonico

A travs de la ciclooxigenasa

Origen a prostaglandinas

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN FISIOLOGA DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO Determinismo del parto Se define
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto

Control endocrino fetal hormona liberadora de corticotrofina

TEORAS

Fase Fisicomecanica y neuroendocrina

Variaciones en la concentracin plasmtica de estrgenos/progesterona

Aumento n receptores oxitocina y prostaglandinas a nivel miometrial Accin de las uterotropinas Y aumento de uterotoninas

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

TEORAS

UTEROTROPINAS

Aumento en el nmero de receptores de oxitcica y prostaglandinas miometriales

Aumento en las gap junctions entre clulas miometriales

Agentes responsables del despertar uterino

Acortamiento y maduracin cervical

Aumento en la respuesta miometrial a las uterotoninas.

Actan a nivel del miometrial y cuello uterino + sintesis ( Estrgenos)

Las modificaciones funcionales

FISIOLOGA

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

TEORAS

Unidad contrctil UTEROTONINAS Son las sustancias que contraen directamente el tero como: Oxitocina

Factor activador de plaquetas

Endotelina-1

Prostaglandinas

FISIOLOGA

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

Quiescencia
Miometrial:

Perodo de activa relajacin miometrial .

Durante ms del 90% del embarazo

Caractersticas de ste periodo:

Rigidez del cuello uterino Falta de respuesta a uterotoninas. Activa Relajacin Miometrial.

FISIOLOGA

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

Activacin Miometrial :
Perodo en que el tero recupera su capacidad de contraerse en respuesta a uterotoninas.

Caractersticas de ste periodo:

Resblandecimiento del cuello uterino Desarrollo de Gap Junctions Aumento de receptores a uterotoninas Prdida de la relajacin activa miometrial

FISIOLOGA

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

Estimulacin Miometrial:
El tero es estimulado a contraerse, corresponde al trabajo de parto (clnico).

Caractersticas de ste periodo: Contracciones uterinas Dilatacin y Borramiento Cervical Expulsin del Feto y Placenta

FISIOLOGA

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

Involucin Miometrial:

Corresponde al perodo fisiolgico de recuperacin post parto.

Caractersticas de ste periodo:

Retraccin uterina post parto Restablecimiento de la anatoma y fisiologa normal de la mujer

FISIOLOGA

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

FISIOPATOLOGA

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

DIAGNOSTICO

FUR segura y confiable

Eco precoz

Edad gestacional segura

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN FACTORES DE RIESGO

Nuliparidad

Ant. de EVP o Post trmino

Obesidad materna

Sexo masculino del feto 3:1

Anencefalia en ausencia de PHA

Ant.geneticos

Cono

Macrosomia

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN RIESGOS DE MORBILIDAD

Distocias T d P (misotrol) T de P fase latente prolongada T de P fase activa retardada Induccin fracasada Lesin Perineal, desgarros Parto instrumentalizado Riesgos asociados a aumento cesreas Inercia uterina Hemorragia bito Fetal Macrosomia fetal T d P Prolongado DCP Retencin de hombros Fractura clavicula Sindrome dismadurez o postmadurez Compresin cordn umbilical SFA Sndrome Aspiracin Meconial

MATERNOS

Shock hipovolemico
Transfusin Hicterectoma Alteracion cicatrizacin Infeccin Alteracin lactancia

FETALES

Hipoglucemia - Poliglobulia
Encefalopata neonatal Muerte en primer ao de vida

Impacto psicolgico

Manejo General:
Embarazo Bajo Riesgo Derivar desde consultorio 39 sem para CDT llegue 40 sem 41 Sem se hospitalice ARO para induccin Evaluacin Condicin Fetal y condiciones obstetricas maternas

Protocolo

Corroborar EG RBNS (M.F, DU, LCF)

BICHOP<7 MISOTROL BICHOP>7 OXITOCINA

T.V

AMNIOSCOPIA MECONIO (+) TTC

Eco ante sospecha de macrosomia

Meconio(-) Monitorizacin fetal

VIA ALTA

Induccin o conduccin OXITOCINA

Condiciones obsttricas Desfavorables o falla de induccin en 24 hrs.

BISHOP

OXITOCINA

MISOPOSTROL

CONDUCTA MEDICA EN URGENCIA

Autoriza hospitalizacin. Realiza ingreso a FAR: Anamnesis dirigida a factores de riesgo y ant

maternos Corrobora EG con eco precoz Examen fsico general y segmentario Examen obsttrico LCF/MF/DU/ TV evaluar BISHOP y decidir induccin c/miso o oxitocina Evalua UFP indica : monitorizacin RBNE, ecografia obstetrica (estimacin de peso) amnioscopia evaluar LA Indica reposo relativo Regimen liviano Solicita RBNE diario Informa y educa a la paciente sobre la patologia Registra

CONDUCTA DE MATRONA EN URGENCIA

Recibir pcte Anamnesis dirigida a factores de riesgo y ant materno Calcular o corroborar EG idealmente con eco precoz Revisa carne maternal, examenes y ecografias Examen fisico general y segmentario Ex obsttrico (AU, MF, LCF, LA, DU) TV realiza RBNE Solicita evaluacion medica informando el estado de la paciente Realiza ingreso administrativo e ingreso a unidad FAR

CONDUCTA DE MATRONA EN FAR

Asigna unidad a la paciente Realiza ingreso administrativo Si corresponde arma ficha clinica y revisa examenes, ecografias y carnet maternal Corroborar EG con eco precoz idealmente Anamnesis dirigida a factores de riesgo Examen fisico general y segmentario Examen obstetrico LCF/DU/MF Toma examenes solicitados SIM Rescatar e interpretar el resultado de los exmenes tomados Instaura y Supervisa el cumplimiento estricto del rgimen indicado y el reposo Control de signos vitales cada 6 horas Control obsttrico cada 4 horas ( LCF, DU, TONO, MF, FG) Instalar monitor cardiofetal Solicitar evaluacin mdica Informando estado general de la paciente y resultado de los exmenes. TV segn necesidad Educar a paciente sobre su patologa Educar a paciente sobre MMMF Mantener confort e higiene de la paciente Registrar actividades en ficha clnica Informar familiares sobre evolucin de la paciente Colaborar en procedimientos de control y diagnstico de bienestar materno y fetal Supervisar la mantencin de la unidad de paciente limpia y ordenada. Dar apoyo psicolgico a la paciente y favorecer contacto con familiares.

Conclusiones

Bibliografa
Libros:
Obstetricia, Schwarcz-Sala-Duverges, Ed. el Ateneo, 6 edicin 2005 Obstetricia Fisiolgica; Prez Snchez, Alfredo, 3ra Edicin, 2001 Guas clnicas departamento de Obstetricia y Ginecologa hospital clnico Universidad de Chile, 2005

Paginas web

Papers