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EDGARDO AGUILAR H. MD.

MEDICO CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE MEDICO DE URGENCIAS DE LA POLICIA MEDICO DE URGENCIAS HOSPITAL LA MANGA CONFERENCISTA DE ACOMTAL. CONFERENCISTA LABORATORIOS NATURFAR CONFERENCISTA LABORATORIOS MERCK COLOMBIA CONFERENCISTA LABORATORIOS ZAMBON-COLOMBIA CONFERENCISTA LABORATORIOS MINERALIN EXMEDICO ASESOR DE CASA NATURA-JGB EXMEDICO DE URGENCIAS SEGURO SOCIAL CLINICA SUR. EXCATEDRATICO DE PSICOLOGIA U. SIMON BOLIVAR CONFERENCISTA FUNTEC. DIPLOMADOS DE URGENCIAS, CUIDADOS CRITICOS, GERENCIA EN SALUD, AUDITORIA, SALUD OCUPACIONAL, TRIAGE, GESTION DE LA CALIDAD.

2010

TORACOSTOMIA CERRADA

TRAUMA DE TORAX

TRAUMA DE TORAX

Definicin
Trauma de Trax: Es cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax que producir un dao en las estructuras slidas y partes blandas comprendidas en la caja torcica. Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes).

Comparacin
Trauma tx. cerrado

Trauma tx. abierto


Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego. Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotrax inmediato. El trauma de va area cursa con gran escape areo. El trauma de grandes vasos y corazn es exsanguinante. El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda.

Asociada a compresin y aceleracin desaceleracin Hay fracturas costales mltiples Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma). El tr. de va area superior se manifiesta como estenosis. El tr. de aorta torcica puede manifestarse tardamente. El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin. Se asocian frecuentemente a lesiones abdominales (porcin peritoneal intratorcica superior) y cuello y columna

Tratamiento quirrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

Tratamiento quirrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados.

Graca-Herreros, L (s/f) Trauma de Trax Camacho F, (sf) Trauma de torax..

TRAUMA DE TORAX

HERIDA PENETRANTE DE TORAX

TRAUMA DE TORAX
Las lesiones torcicas pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber: Rpidamente letales, que producen la muerte en el instante o pocos minutos despus. Potencialmente letales, el 50% fallecen en pocas horas o en el curso de pocos das por sepsis o falla orgnica mltiple. No necesariamente letales

TRAUMA DE TORAX
RPIDAMENTE LETALES OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA. Superior: por compromiso del estado de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre. Esto constituye una urgencia mxima no invasiva e invasiva que consisten en el manejo manual de la va area, la intubacin oro o nasotraqueal, la cricotiroidotomia por puncin o quirrgica y la traqueotoma.

TRAUMA DE TORAX

El neumotrax a tensin debe ser tratado inmediatamente insertando un catter o aguja dentro del espacio pleural en el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular del hemitrax afectado siempre por el borde superior de la primera costilla, el tratamiento definitivo es la insercin de un tubo torcico en el quinto espacio intercostal lnea axilar media, siempre por el reborde costal superior de la sexta costilla, en el hemitrax afectado.

DEFINICIN
La toracostoma se refiere al ingreso a la cavidad pleural
a travs de un espacio intercostal (toracostoma cerrada) o mediante la reseccin de un segmento de costilla (toracostoma abierta).

La toracostoma cerrada o toracostoma de tubo se


refiere a la insercin percutnea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "insercin o colocacin de un tubo de trax".

TORACOSTOMA CERRADA

La colocacin de un tubo de trax por toracostoma cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo cual slo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia.

TORACOSTOMA CERRADA

INDICACIONES
a. Neumotrax traumtico y ciertos casos de neumotrax espontneos. b. Hemotrax de consideracin. c. Lesiones penetrantes toracoabdominales. d. Como procedimiento profilctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clnica de neumotrax en quienes se proponga iniciar una operacin por otras razones o respiracin mecnica con un ventilador. e. Para drenaje de hidrotrax maligno y/o instilacin de agentes quimioteraputicos (pleurodesis). f. Piotrax.

CONTRAINDICACIONES

Coagulopata grave (deber ser corregida previamente, excepto en situaciones de emergencia).

Tcnica para la colocacin de un tubo de trax


1. Eleccin del sitio de insercin. 2. Desinfeccin de la zona. 3. Preparar y colocar el campo estril. 4. Utilizar guantes. 5. Anestesiar la zona. 6. Incisin de la piel y tejido subcutneo. 7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos. 8. Penetracin en el espacio pleural. 9. Exploracin del espacio pleural. 10. Colocacin del tubo endotorcico. 11. Conexin al sistema de drenaje. 12. Fijacin del tubo de trax. 13. Colocar apsito. 14. Realizar radiografa de control.

Colocacion del tubo

Colocacion del tubo

Toracostoma con tubo.


Equipo para la intervencin.
Campo estril. Mepivacaina 2%. Jeringa, aguja intradrmica, intramuscular y abocath. Instrumental de ciruga menor. Seda triangular 00.

Equipo para la intervencin.


1. 2. 3. 4. Bistur desechable del n 11. Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de diseccin roma. Pinza de Kocher para clampar el tubo. Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll),segn el material que vayamos a drenar: Aire: 16-20-24 French. Lquido: 24-28-32. Pus o sangre: 28-32-36 French. Sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cmaras (Pleur-evac, Drenotrax). Seda atraumtica del n. 0. Gasas estriles. Apsito estril.

5. 6. 7. 8.

Toracostoma con tubo.


Sonda o tubo de drenaje pleural de 12, 20 28 Fr.

Toracostoma con tubo.

Vlvula de Hemlich. Sistemas de drenaje torcico de cuatro cmaras.

Colocacion del tubo


A nivel de la lnea axilar anterior o de la lnea axilar media, a travs del 4 espacio intercostal cuando se trata de neumotrax. A nivel de la lnea axilar posterior, y a travs del 5 o 6 espacio intercostal cuando se trata de un hemotrax. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del trax, que resultaran en incomodidad y obstruccin del sistema de succin cuando el paciente adopta la posicin de decbito dorsal. Tal ubicacin, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.

El procedimiento
se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminacin y con el equipo adecuado, mediante la secuencia siguiente: Infiltracin local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor del agente anestsico (5 ml de lidocana al 1%). Incisin de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posicin levemente oblicua a travs de la pared del trax y con ello evitar escapes alrededor del tubo. Puncin con aguja calibre 21 y succin con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su borde superior, as como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora.

El procedimiento
Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torcica, marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostsica colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm. Utilizando una pinza hemostsica se abre y se diseca el espacio subcutneo; se explora la regin con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio intercostal. Disecando con una pinza hemostsica de tamao adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con diseccin digital, siempre cargndose sobre el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias del pulmn a la pared torcica.

El procedimiento
La penetracin del espacio intercostal puede tambin ser efectuada por medio de un trcar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La tcnica digital es ms segura en cuanto a evitar una lesin del pulmn. Se introduce el tubo 32F para drenar lquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostsica (Kelly o Rochester, segn su tamao) o a travs del trcar, dirigindolo en sentido ceflico con una angulacin oblicua de unos 35, y se avanza dentro de la cavidad torcica hasta la longitud previamente determinada.

El procedimiento
Se cierra la incisin alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del trax mediante suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estril y se cubre hermticamente con esparadrapo de tela. Se asegura tambin el tubo a la pared torcica por medio de esparadrapo ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente. Se conecta el tubo a succin torcica continua utilizando la unidad de plstico de succin torcica (Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas, segn el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados slo temporalmente y durante el transporte del paciente. La succin torcica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua.

El procedimiento
Sabremos que el tubo est bien posicionado si: - Condensacin en el interior del tubo. - Movimiento audible del aire a travs de sonda, o bien, flujo libre de lquido. - Capacidad de giro libre del tubo tras insertarlo.

Colocacion del tubo


Primer paso

Colocacion del tubo


Segundo paso

Incisin de la piel.

Colocacion del tubo


Tercer paso

Crear una tunelizacin.

Colocacion del tubo


Cuarto paso

Perforar hacia dentro del espacio pleural

Colocacion del tubo


Quinto paso

Explorar el espacio pleural.

Colocacion del tubo


Sexto paso

Introducir la sonda endotorcica.

PARA RECORDAR
Clampar el tubo de trax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad pleura) (fig. 8) en direccin apical, para drenar un neumotrax, o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotrax. En caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de ste, guindose por una radiografa en proyeccin posteroanterior y lateral, o mediante una ecografa torcica.

Colocacion del tubo


Sptimo paso

Conectar el tubo de trax a un sistema de drenaje de tres cmaras con sello de agua.

Colocacion del tubo


Octavo paso

Colocacion del tubo


Noveno paso

Colocar apsito.

Colocacion del tubo


Decimo paso

Realizar una radiografa de trax de control.

Retirar el tubo.
El tubo lgicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del tubo endotorcico debe hacerse durante la espiracin forzada, mantenindolo pinzado o conectado a aspiracin, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudar rpidamente el punto de colchonero que aproxima

complicaciones
Laceracin o puncin de rganos torcico o abdominales. Introduccin de una infeccin pleural. Dao a la arteria, nervio y vena intercostal. Posicin incorrecta del tubo, extra o intratorcica. Neumotorax persistente.

complicaciones
Enfisema subcutneo generalmente en el sitio del tubo. Recurrencia de neumotorax despus de retirar el tubo. Obstruccin bronquial. Reaccin alrgica o anafilctica a la preparacin quirrgica o al anestsico.

complicaciones

Rev. colomb. cir. vol.24 no.1 Bogot Jan./Mar. 2009

INSERCIN del TUBO


Tcnica Seldinger (Tubo tipo Fuhrman de 5 y 6 Fr):
Puncin mientras se aspira con aguja. Al entrar en pleura se retira jeringa y se introduce la gua flexible a travs de la aguja. Se retira aguja y se introduce dilatador mientras se rota. Se retira dilatador y se introduce el tubo a travs de la gua flexible (hasta 1-2 cm ms all del agujero ms proximal del tubo). Se retira gua y se conecta el catter a la aspiracin (10-20 cm H2O). Se fija a piel (bolsa de tabaco) y se aplica vaselina y apsito transparente. Rx de control.

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