ICTERICIA

ICTERICIA
DEFINICIN:
signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica, caracterizada por la acumulacin en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degradacin del grupo heme de la hemoglobina.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Hemoglobina 7g/24 H Hb libre Hemoglobina

OXIDACIN hemooxigenasa

Eritropoyesis deficiente o abortiva

Otros precursores aparte del hem Mioglobina Catalasa y peroxidasa Citocromo y citocromooxidasa

Ocasiona la rotura de un anillo de porfirina en su puente inicial alfa-metano transformndose: PROTOPORFIRINA

Ncleos de hem no incorporados a los eritrocitos

Fe 3+ (24 mg) Reserva de hierro

Globina (6,7 mg) Reserva de aminocidos

= 30 mg/24 h

BILIVERDINA
Reductasa de biliverdina = 250 mg/24h

Insoluble en agua

Liposoluble

En sangre se une a la albmina

Impregnarse en tejidos ricos en lpidos

Cerebro (SNC)

Reversible No covalente

Coloracin amarillenta de mucosas y esclerticas

Piel toma coloracin amarillenta * Drogas que producen impregnacin cutnea: QUINACRINA * Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con deficiencia enzimtica de carotenasa NUNCA ESCLERTICAS NI MUCOSAS

ICTERICIA

PSEUDOICTERICIA

Ictericia
Se denomina ictericia a la pigmentacin amarilla de la piel y mucosas ocasionada por un aumento de la bilirrubina en el plasma, por encima de 2 mg./dl.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Bilirrubina
valores normales

Bilirrubina directa hasta

0,4 mg/dl

Bilirrubina indirecta hasta 0,6 mg/dl

Bilirrubina total hasta 1,0 mg/dl

Ictericias Hepticas

ICTERICIAS

PREHEPTICAS

HEPTICAS

POSHEPTICAS

Hepatitis

Cirrosis

HEPATITIS

Es una afectacin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado.

Su causa puede ser: Infecciosa (viral, bacteriana, etc) Inmunolgica (por auto anticuerpos) Txica (alcohol, venenos o frmacos)

CAUSAS DE HEPATITIS

*Se va a producir: -Infiltracin de los espacios porta e interlobulillares por linfocitos y despus por macrfagos. -Necrosis de hepatocitos. -Hiperplasia de las clulas de kupffer.

-Grados variable de colestacia.

-En la hepatitis leve, las zonas de necrosis se mantienen aisladas; en las formas que evolucionan a la cronicidad las necrosis confluyen y unen las venas centrolobulillares.

CLNICA

A.- Fase Pre ictrica:

Sndrome General: astenia(debilidad), anorexia y falta de concentracin. Artralgias,, mialgias, cefalea, fotofobia.
Febricula o no. Sntomas digestivos o no. Sntomas respiratorios: faringitis y rinitis.

CLNICA B.- Fase ictrica: Ictericia.

Sntomas de colestasis como coluria (orina oscura), acolia(ausencia o disminucin del flujo biliar), heces decoloradas, ictericia en la conjuntiva, prurito. Hepatomegalia: el hgado est moderadamente agrandado, es liso, firme y algo doloroso a la palpacin. En un cuarto de los casos hay esplenomegalia.
C.- Evolucin: La curacin de la ictericia sobreviene en en 2 3 sem., a menudo anunciada por un aumento de la diuresis y por la recoloracin progresiva de la materia fecal.

CIRROSIS
La cirrosis es una enfermedad crnica, difusa e irreversible del hgado.

Caractersticas: Puentes fibrosos septales Ndulos parenquimatosos Alteracin de la arquitectura de todo el hgado.

CIRROSIS
Causas: Alcohol Hepatitis Crnica Enfermedad Biliar Sobrecarga de hierro

CIRROSIS
Tener en cuenta: Lesin parenquimatosa y fibrosis consiguiente son DIFUSAS y se extienden por TODO EL HIGADO. Ndulos son imprescindibles para establecer Dx (Reflejo del equilibrio entre actividad regeneradora y la cicatrizacin constrictiva. Fibrosis suele ser irreversible Reorganizacin de la arquitectura vascular.

COLESTASIS Colestasis intraheptica

COLESTASIS
Proceso existe impedimento en el flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno.

Alteracin del flujo biliar

Mecanismos principales

Disturbios en mecanismos de transporte

Obstruccion mecanica al Flujo biliar normal

Colestasis funcional

Colestasis mecnica

CLASIFICACIN DE LA COLESTASIS
Colestasis intraheptica
Origen dentro del hgado ( hepatocitos) Hasta conductos biliares intrahepticos mayores. Descenso del flujo biliar

Colestasis extraheptica
Origen fuera del hgado Se producen retencin bilis.

Desde heptico comn en el hilio

Hasta la ampolla de Vater.

ETIOLOGA DE LAS COLESTIASIS INTRAHEPTICAS Obstructivas

* Cirrosis biliar primaria

No obstructivas
* * * * * * * * * * * * * * Inducida por frmacos Hepatitis (virica, alcohlica) Colestasis benigna postoperat. Colestasis benigna Embarazo Colestasis benigna idioptica Nutricin parenteral Hipernefroma no metastsico Hipertiroidismo Amiloidosis Protoporfiria Dficit de antitripsina Sndrome de Aagenae Sndrome de Zellweger, Sndrom de Byler

* Granulomatosis * Sarcodosis Colangtis esclerosante * Tumores intrahepticos * Colangiocarcinoma * Hepatocarcinoma * Metstasis * E . poliqustica Hepatica * Enfermedad de Caroli * Fibrosis qustica * Enfermedad de Alaglle * Colestass bengna fam,

EXPRESIN CLNICA DE LA COLESTASIS

Prurito Astenia Osteodistrofia Xantomas Hipercolesterolemia

EXPRESIN CLNICA DE LA COLESTASIS

ICTERICIA

EXPRESIN CLNICA DE LA COLESTASIS

XANTOMAS

Aparecer superficies extensin estn en relacin nivel de lpidos circulantes

COLESTASIS

Colestasis extraheptica

CLASIFICACIN
A) COLESTASIS NO NEOPLASICAS (BENIGNA)
COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS LESIN DE VA BILIAR COMPRESIN DE LA VA BILIAR COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA PANCREATITIS AGUDA PARSITOS (ASCARIS) MALFORMACIONES CONGNITAS

CLASIFICACIN
B) COLESTASIS NEOPLASICAS (MALIGNAS) COLANGIOCARCINOMA CANCER DE PANCREAS CANCER DE VESICULA CANCER DE AMPOLLA DE VATER

ATAQUE CANCEROSO DE GANGLIO LINFATICOS DEL HILIO HEPATICO

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Colecistitis aguda

Inflamacin aguda de la vescula biliar producida en la mayora de los casos por obstruccin del cuello de la vescula o del conducto cistico.

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Edema inflamatorio
Sndrome de Mirizzi

Vas biliares y ganglios linfticos

Calculo impacta en el conducto cistico o en el cuello de la vescula

Compresin del conducto coldoco

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Es un grupo de lesiones reversibles e irreversibles que se caracterizan por una inflamacin del pncreas

edema y necrosis

necrosis del parnquima con hemorragia

EDEMA DE LA CABEZA DEL PANCREAS

COMPRIME LA PORCION INTRAHEPATICA DEL CONDUCTO COLEDOCO

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS BENIGNAS

ATRESIA BILIAR

Es una obstruccin completa de la luz del rbol biliar extrahepatico dentro de los 3 meses de vida Forma fetal
Forma perinatal

Desarrollo aberrante intrauterino del rbol biliar

Destruccin del rbol biliar despus del nacimiento

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLAICAS

QUISTES DEL COLEDOCO

Son dilataciones congnitas del conducto biliar comn

Porcin libre

Porcin intraduodenal

Quiste

Divertculo

Obstruccin del conducto

Reflujo crnico del jugo pancretico hacia el rbol biliar Inflamacin y estenosis de los conductos extrahepaticos

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Quiste en el hgado

Compresin del conducto Rotura biliar (Crecimiento de larva)

Fuga de liquido del quiste hacia el rbol biliar

Obstruccin biliar (total o parcial) Prolongada Angiocolitis, cirrosis

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Lesin traumtica Lesin quirrgica Tumor benigno Aneurisma de la art. heptica

Absceso

HEMOBILIA Hemorragia de la vas biliares.

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS

Carcinoma pancretico

Invasivo

Reaccin no (Fibroblastos, linfocitos) neoplsica Obstruccin del coldoco.

Cabeza del pncreas

Dilatacin del rbol biliar

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS Colangiocarcinoma

Masas tumorales en espacios porta intrahepticos

Tumor nodular masivo

Invasin linftica.

Invasin vascular

Metstasis extrahepticas

Obstruccin del Conducto heptico comn

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS

Tumores metastsicos o linfomas
Mama. Pulmn. Colon.

Metstasis mltiples nodulares

Hepatomegalia. (remplazan 80 %)

Crecimiento nodular

Necrosis, Obstruccin de conductos biliares

ANAMNESIS

FORMA DE INICIO Y EVOLUCION

das y semanas meses

Desde hace cuanto?

hepatitis ictericia obstructiva hepatopatias crnicas cirrosis

Brusco

Cmo Apareci?

hepatitis vrica , toxica obstructivo :coldocolitiasis cirrosis , carcinoma , colestasis (cncer) hepatitis crnico activa, necrosis hepatica subaguda

Progresivo

CARACTERISTICAS

moderada intensa de intensidad variable

cirrosis , ictericia hemolitica

ictericia obstructiva intra o extrahepatica

obstruccin extraheptica incompleta, litiasis biliar , hemlisis , cirrosis

FACTORES DESENCADENANTES O AGRAVANTES

Hepatitis vrica tipo B Gilbert Hepatitis tipo A Vacunas, transfusiones Fiebre, y stress Prueba de ayuno y fenobarbital

Pescado crudo, agua no potable

FIEBRE
CON ESCALOFRIOS

colangitis con colestasis extraheptica colangitis ,hepatitis vrica, origen farmacolgico o etlico o leptospirosis

DOLOR ABDOMINAL Tipo Clico obstruccin por clculos Dolor localizado en CSD hepatitis (vrica o txica) cirrosis y tumor Crnico e intenso carcinoma de pncreas Gstrico , irradiado a espalda enfermedad pancretica

EXPLORACION FISICA

La esclertica ictrica > 2,5mg/dl. Piel o mucosas aparece > 6 mg/dl.

Cuero cabelludo Ictericia severa

Patologa Hemlisis HEPATITIS VIRICAS Compromiso hepatocelular. Procesos necroinflamatorios hepticos. LITIASIS COLESTASIS Intensidad Flavnica: poca Rubnica: Ms q la ant. Color Amarillo claro amarillo naranja o zapote

Verdnica: Intensidad q todas las ant

verde oscura.

litiasis coledociana
Dolor agudo en hipocondrio derecho o epigastrio

neoplasia pancretica
Dolor epigstrico de aparicin tarda, constante e intenso que irradia a dorso

Dolor abdominal

Hepatomegalia dolorosa a palpacin : hepatitis aguda o tumor de rpido crecimiento

Vescula palpable dolorosa : colesistitis aguda

COLESTASIS PROLONGADAS Y CIRROSIS BILIAR

Xantomas

Acropaquia Excoriaciones

Cirrosis con circulacin colateral

Cirrosis , hepatitis, hipertensin portal

Ascitis y venas periumbilicales dilatadas

Posible soplo venoso umbilical

Esplenomegalia

HEPATOMEGALIA

Cirrosis alcoholica , higado graso , colestasis , Hepatitis , congestin venosa ,proceso maligno, ICC , en sepsis (tifoide y brucella) .

CIRROSIS ALCOHOLICA

Contractura de Dupuytren. La retraccin de los tendones flexores palmares impide la extensin completa de los dedos.

Parotidomegalia izquierda

Tambin: ginecomastia, Vello axilar y pubiano disminuida

HEPATOPATIA AGUDA O CRONICA

ARAAS VASCULARES

ERITEMA PALMAR

PRURITO EN COLESTASIS CRONICA

EQUIMOSIS Alteracin de sntesis heptica de factores de coagulacin .

Primeras manifestaciones de cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante Hay 1 necesidad imperiosa de rascarse, ocasionando lesiones cutneas secundarias

Signo de Murphy

Figura 3. Signo Murphy

Colelitiasis coledocolitiasis

ICTERICIA POR OTRAS CAUSAS

C
A U S

depsito de sustancias : los carotenos

falta de transformacin de los mismos en vitamina A, alteracin metablica : en la diabetes y el hipotiroidismo La ingestin de acido pcrico, fenolftalena deriv de la acridina, fenotiacinas y hormonas En Uremia por aumento de urocromo

A
S

Se tien ms intensamente las palmas , plantas, mejillas y frente

No lo hacen las esclerticas , el velo del paladar , ni la orina.

pigmentacin carotnica en reas seborreicas de la cara.

LABORATORIO Y DIAGNSTICO

PERFIL HEPATICO VALORES DE LABORATORIO

BILIRRUBINAS: Bilirrubina directa: hasta 0,2 mg/dl Bilirrubina indirecta: hasta 0,8 mg/dl

BILIRRUBINA TOTAL: hasta 1 mg/dl

Transaminasas GOT - ALT: Valor normal entre 0 y 37 U/L GPT - AST: Valor normal entre 0 y 41 U/L

FOSFATASA ALCALINA Albmina

60 240 UI/L.

3,5 a 4,8 g/dl

Globulinas

2,6 a 3,1 g/dl

PROTENAS TOTALES

6,1 a 7,9 g/dl

Sospecha de hemolisis

Reticulocitosis 10 - 30% : respuesta medular a la anemia hemoltica moderada - Prueba de Coombs + : hemlisis autoinmunes - Frotis:

anisocitosis

esquistocitos

esferocitos

acantocitos

eliptocitos

clulas falciformes o en hoz

OTRAS PRUEBAS:
TAC ( Tomografa Computarizada) EECP ( Colangiopancreatografia retrograda endoscpica

Es la mas indicada para coledocolitiasis