ASMA BRONQUIAL

Sylvia Leiton

DEFINICION

El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma recurrente continua, lo que produce una obstruccin de los bronquios.

Es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis con una frecuencia muy variable. Sobre todo en las pocas de cambio de clima (otoo y primavera) en el tiempo de fro.

CARACTERISTICAS DE LA INFLAMACION

HIPERSECRECION: Secreciones ms espesas y ms abundantes. EDEMA: Inflamacin interna de los bronquios BRONCOESPASMO: Contraccin sostenida de los msculos que rodean a los bronquios. DESTRUCCIN Y CICATRIZACIN de la membrana celular superficial de los bronquios.

Todos stos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda) en forma lenta y continua (Asma Crnica). Muy variables en cuanto a su intensidad duracin.

EPIDEMIOLOGIA a otro. Afecta alrededor del 3 al Vara mucho de un pas

7% de la poblacin adulta, siendo ms frecuente en edades infantiles.

Es una de las ms importantes enfermedades crnicas, Es ms frecuente en el sexo masculino en una relacin de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relacin tiende a igualarse. En los ltimos veinte aos se ha registrado un aumento en su incidencia debido en parte a la contaminacin ambiental y al aumento de la poblacin mundial. La enfermedad tiene un fuerte componente hereditario, expresado como un antecedente familiar de rinitis, urticaria y eccema.

ETIOLOGIA

EXTRINSECAS: Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE). Inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, contaminacin atmosfrica, materias irritantes, INTRINSECAS O IDIOPATICAS: Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE (microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs) MIXTAS: Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

FACTORES AMBIENTALES

Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o niveles elevados de ozono. Humo de cigarrillo ambiental Infecciones virales a una edad temprana. RGE. Estrs psicolgico.

GENETICA

Se han asociado a ms de 100 genes con el asma, por lo menos en un estudio gentico. Entre ellos GSTM1, IL-10, IL-4, IL-13, CTLA4, CD14, TNF y el receptor -2 adrenrgico ADRB2. Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmune o modulan los procesos de la inflamacin. Sin embargo, los resultados no son del todo consistentes entre las diferentes poblaciones. Estos genes no se asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa gentica del asma es una interaccin compleja de diversos factores

CLASIFICACION

Asma producida por esfuerzo: presenta broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin. Asma nocturna: frecuente en pacientes mal controlados cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada. Asma ocupacional Alrgica Estacional

ASMA INTERMITENTE LEVE

sntoma aparece menos de dos veces por semanas con sntomas nocturnos menos de 2 veces al mes . Las exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la prxima, el paciente est asintomtico . En las pruebas de respiracin pulmonar, la PEF o FEV1 >80% con variabilidad menor al 20%.

CLASIFICACION

ASMA PERSISTENTE LEVE: con sntomas ms de una vez por semana pero menos de una vez al dia exacerbaciones que afectan las actividades diarias. Con sntomas nocturnos mas de 2 veces al mes. Con PEF o FEV1 >80% con variabilidad entre 20-30%.

CLASIFICACION

ASMA PERSISTENTE MODERADA: sntomas diarios y exacerbaciones que afectan las actividades diarias. Con mas de 2 exacerbaciones por semana. Con sntomas nocturnos mas de una vez por semana. Con PEF o FEV1 entre 60%-80% con variabilidad mayor a 30%.

ASMA PERSISTENTE SEVERA

con sntomas continuos, limitacin de las actividades fsicas exacerbaciones frecuentes sntomas nocturnos frecuentes un PEF o FEV1 <60%.

SNTOMAS

Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma espordica por accesos y puede llegar a producir fatiga vmitos de flemas. Casi siempre es el primer sntoma de una recada. Disnea: aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con sensacin de ahogo "falta de aire. Sibilancias: Debido al estrechamiento interno de las vas bronquiales.

SNTOMAS

Flemas: Son generalmente muy sueltas y se desprenden con los accesos de tos, y a veces producen nusea y vmito al toser. Otras molestias: dolor torcico, dolor abdominal, sensacin de opresin en el pecho, angustia, cianosis, sudoracin profusa, manos y pis fros, palidez, estornudos, moco claro escurrimiento nasal, obstruccin nasal y comezn de nariz y ojos.

PATOGENIA

Muchas clulas inflamatorias pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera compleja. Se da la activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores inflamatorios.

Este proceso de inflamacin crnica conduce a cambios estructurales (fibrosis, hipertrofia del msculo liso bronquial, de las glndulas y la angiognesis) lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

PATOGENIA

INMUNIDAD CELULAR

El uso del lavado bronquioalveolar ha demostrado que los MASTOCITOS juegan un importante papel como mediadores de la respuesta inmediata al alrgeno, la inflamacin de las vas areas y la hiperreactividad inducida por el esfuerzo. Tambin macrfagos, los eosinfilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en el asma, incluso en pacientes asintomticos. Una lnea de linfocitos T, las clulas TH2, estn programadas para producir ciertas citoquinas que conducen a la caracterstica inflamacin eosinoflica.

INMUNIDAD CELULAR

Esta programacin comprende a clulas presentadoras de antgeno y mediadores de la inflamacin que producen reacciones (congestin vascular, edema, aumento de la produccin de moco). Sobre el epitelio bronquial se demuestra una expresin aumentada del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II y otras clulas infiltrantes como los monocitos. La severidad clnica del asma tiene una cercana correlacin con la severidad de la respuesta inflamatoria, lo que sugiere una complicada interaccin entre estas clulas y los mediadores que generan, como la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. La IL-4 y el Interfern gamma son elementales en la biosntesis de IgE.

Cel T

Interleuquinas 4, 13 Acs IgE Cel B Allergenos Acs IgE

Receptores

Resp temprana Broncoespasmo Edema Obstruction flujo aereo

Mastocitos

EFECTOS
Cel B activada Mediadores Histamina Leukotrienos Cytokinas Resp tardia Inflammacion Obstruction Hyperreactividad

PATOLOGIA

Macroscpicamente, los pulmones se ven distendidos debido a una sobre inflacin y pueden aparecer zonas con atelectasia.
El hallazgo ms notorio es la oclusin de los bronquios y bronquiolos por gruesos tapones de moco. Engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial, edema y un infiltrado sobre las paredes bronquiales con prominencia de eosinfilos e hipertrofia del msculo de la pared bronquial as como de las glndulas submucosas, reflejando una broncoconstriccin prolongada.

EVOLUCION

FASE TEMPRANA.: Tiene lugar como reaccin de los mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos frente a agentes alergenos y se caracteriza por constriccin de la luz de los bronquiolos. FASE TARDA.: Sobreviene al persistir el estado de crisis caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial. FASE CRNICA.: Cuando el estado anterior no disminuye despus del tratamiento habitual y con frecuencia la tos acenta la irritacin bronquial. Ello conlleva a dao del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la hiperreactividad y de moco.

DIAGNOSTICO

El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el tiempo de evolucin del cuadro y las crisis. El examen fsico por lo general revela las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi algn tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos desencadenantes de la crisis.

DIAGNOSTICO

La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en comparacin con nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de funcin pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografa torax y senos paranasales.

FUNCION PULMONAR

ESPIROMETRA: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiracin y es usada para determinar la cantidad de obstruccin pulmonar. La espirometra puede ser medida despus del inicio del tratamiento para evaluar la efectividad de este.

PRUEBA DE METACOLINA: usada mayormente en adultos, se hace inhalar metacolina, el cual causa que las vas respiratorias se vuelvan angostas en presencia de asma, haciendo caer los valores de funcin pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con un broncodilatador al final de la prueba.

SATURACIN DE OXGENO Y GASOMETRA en casos ms severos.

RADIOGRAFIA TORAX
-Cuando el paciente debuta. -Para descartar la posibilidad de un cuerpo extrao, laringotraqueobronquitis, neumona u otras patologas. -Cuando la respuesta al tratamiento sea mala -Cuando se ausculten sonidos agregantes adems de los sibilantes. -Cuando el paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus crisis de asma.

Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es ms que edema peribronquial con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografa como aumento de la trama bronquiovascular.

TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO

Tratar de reducir los requerimientos de B2 agonistas de accion corta porque dan mal resultado a largo plazo. Tener la funcin pulmonar lo mas cercano a lo normal porque los cambios pueden llegar a ser irreversibles. Prevenir recurrencias, disminuir emergencias. Idear una farmacoterapia optima con pocos efectos adversos. Terapia con esteroides inhalados es la base.

TRATAMIENTO

SINTOMATICO: Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de accin rpida, como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc. PREVENTIVO: Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos, corticosteroides, terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc. Debido a que generalmente es un problema crnico, generalmente se requieren de tratamientos largos intermitentes con diferentes tipos de medicamentos Control Ambiental: Lo principal, es determinar si existen factores causales "disparadores" en el ambiente en que se desenvuelve el paciente, ya sea en la casa, la escuela el trabajo. Medicamentos: Adems del control ambiental,control de la polifarmacia

ESTEROIDES

Medicamentos con un alto poder anti-inflamatorio. Funcionan en las crisis agudas. Reducen severidad. Mejora el pico flujo. Reducen hipersensibilidad bronquial. Debido a que el Asma es un fenmeno de inflamacin bronquial crnica recurrente, las cortisonas son altamente efectivas en ste tipo de padecimiento.

CROMOGLICATO DE NA- NEDOCROMILO

Bloqueadores de canales de cloruro.

Estabilizan membrana del mastocito y de eosinfilos, impidiendo que se degranulen. As no liberan histamina, no hay liberacin de citoquinas y no se favorece la cascada de la inflamacin. Ayudan a disminuir la dosis de esteroides. Producen sabor metlico.

B2 AGONISTAS DE ACCIN PROLONGADA

Adyuvantes para manejo de sintomas nocturnos y en asma inducida por ejercicio.

crnicos,

Riesgo de hacer exacerbaciones ms severas que aumentan mortalidad.

No se usan para alivio inmediato. Salmeterol, formoterol, babmuterol y una preparacin oral de albuterol. Las combinaciones de estos agonistas 2 de accin prolongada junto con esteroides inhalados se han vuelto ms comunes, la ms frecuente de ellas es la combinacin de salmeterol y fluticasona.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Unicos agentes orales. Para reducir la dosis de B2 agonistas. Tambien son broncodilatadores.
Bloquean receptor de leucotrienos. MONTELUKAST: una vez al dia, mejor tolerado. ZAFIRLUKAST: interacciona con Warfarina. ZILEUTON: hepatotoxico.

INMUNOMODULADORES

Grupo ms nuevo. Anticuerpos monoclonales anti-IgE.

OMALIXUMAB: es parenteral y puede producir anafilaxia. Para asma severa, para bloquear la reaccin alergica.

TRATAMIENTO MEDICO

Los broncodilatadores se recomiendan para el alivio a corto plazo en prcticamente todos los pacientes con asma. Para quienes tienen solo ataques ocasionales, no se necesita otro tipo de medicamento.

Para quienes tienen una persistencia de los sntomas de manera moderada, es decir, ms de dos crisis por semana, se sugieren glucocorticoides inhalados de baja concentracin o, alternativamente, se puede administrar un modificador de leucotrienos oral, un estabilizador de la membrana de los mastocitos o la teofilina.
Para los individuos que presenten crisis diarias, se sugiere una dosis ms elevada de glucorticoides en conjunto con agonistas -2 de larga accin inhalados o bien un modificador de los leucotrienos o la teofilina, pueden sustituir al agonista -2. En los ataques asmticos severos, se puede aadir glucocorticoides orales a estos tratamientos durante las crisis severas.

MANEJO CRISIS
Estadio I Con sntomas o crisis ocurriendo menos de 1 vez por semana o con sntomas nocturnos unas 2 veces por mes. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar con 3-5 ml de solucin fisiolgica con uno de los siguientes broncodilatadores, con una frecuencia de cada 4 a 6 horas: Bromuro de ipratropio ms fenoterol, Salbutamol o terbutalina. Estadio II Estos son casos relativamente leves pero persistentes con sntomas o crisis ocurriendo ms de 1 vez por semana pero menos que 1 vez por da o con sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar igual que el estadio I y si no mejora se utiliza: Aminofilina diluida en solucin fisiolgica por va intravenosa cada 4 a 6 horas o por infusin continua. Estadio III Estos son casos moderados que requieren el uso de beta-mimticos a diario o con alteracin de su actividad fsica a diario y sntomas nocturnos ms de 1 vez por semana. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizacin y aminofilina igual que el estadio II y si no mejora se utiliza: Esteroides parenterales, como la hidrocortisona o metilprednisolona Esteroides inhalados como el dipropionato de beclometasona o budesonida Esteroides por va oral, como la prednisona.

Estadio IV Estos son pacientes en franca insuficiencia respiratoria, cianosis, trax silencioso a la auscultacin y un esfuerzo inspiratorio dbil. El tratamiento suele ser similar al estadio III con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

INMUNOTERAPIA

La inmunoterapia, conocida comnmente como "vacunas de alergia" es otra forma de tratamiento del Asma Bronquial. Este mtodo probado de tratamiento consiste en aplicar dosis graduadas de los alergenos responsables (demostrados) de cada caso, aplicadas en forma subcutnea en la piel, en forma repetitiva y constante por varios aos, lo que se traduce generalmente en una "tolerancia" "desensibilizacin" a los alergenos responsables de la inflamacin asmtica.

PRONOSTICO

En la mayora de los casos de asma, la enfermedad produce intervalos de dificultad respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador o incluso discapacitante. Con el tratamiento adecuado y la observancia de las recomendaciones teraputicas, los pacientes con asma pueden mantener una vida productiva. Ocasionalmente, la enfermedad desaparece espontneamente. En sus formas ms severas, la hiperinflacin pulmonar puede progresar en el tiempo hasta eventualmente causar enfisema. Las infecciones bacterianas superpuestas al asma pueden conllevar a bronquitis crnica, bronquiectasis o neumona.

PREGUNTAS COMENTARIOS

DERRAME PLEURAL

DELIO ALPIZAR VEGA HNGGDRBC 2010

ESPACIO PLEURAL

Espacio entre el pulmn y la pared torcica. Capa fina de lquido que sirve de sistema de acoplamiento. 1-20ml. Formacin regida por la ley de (intercambio capilar-lquido intersticial) Starling

DP: supone un exceso de lquido en este espacio.

ETIOLOGIA

Nl lquido entra desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfticos. Puede entrar procedente de los espacios intersticiales del pulmn atraves de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal por los pequeos orificios del diafragma.
Cuando su formacin sobrepasa su absorcin. (produccin o absorcin)

DIAGNOSTICO

Determinar la causa. Comprobar si es TRASUDADO o EXUDADO.

Estan indicados procedimientos adicionales para definir la causa de los exudativos.

Se diferencian cuando se miden la actividad de la LDH y la concentracin de proteinas en el lquido pelural.

EXUDATIVO

Cuando se alteran los factores locales que influyen en la formacin y absorcin de lquido pleural. CAUSAS: neumonia bacteriana, neoplasias, infeccin virica, embolia pulmonar. Cumplen al menos uno de los siguientes criterios:

Prot Lq pleural/Prot sricas >0.5 LDH lq pleural/LDH srica >0.6 LDH lq pleuralmayor de 2/3 del lmite superior nl para el suero

TRASUDATIVO

Cuando se alteran los factores generales que influyen en la formacin y absorcin de lquido pleural.

CAUSAS: Insuf ventricular izq, embolia pulmonar, cirrosis. NO cumple ningn criterio

ICC, EMBOLIA PULM,

TRASUDADO

CIRROSIS, SD NEFROTICO NEFROSIS, DIALISIS

DP TORACOCENTESIS DX CRITERIOS +
EXUDADO

PROCEDIMIENTOS DX ADICIONALES

ROTURA ESOFAGICA

AMILASA ELEVADA

DERRAME PLEURAL PANCREATICO

NEOPLASIA

MEDIR GLUCOSA Y AMILASA EN LP OBTENER CITOLOGIA DE LP

EXUDATIVO

RECUENTO CELULAR DIFERENCIAL

CULTIVO Y TINCION DE LP MARCADOR DE TB PARA LP

GLUCOSA <60
NEOPLASIAS INFECCIONES BACTERIANAS PLEURITIS REUMATOIDE

CAUSAS

Por ICC: Insuf vent izq Hidrotorax hepatico: cirrosis, ascitis Paraneumonico: valorar toracostomia Por neoplasia: carcinoma pulmonar, mama, linfoma Mesoteliomas Por embolia pulmonar: disnea Pleuritis tuberculosa Infeccin vrica SIDA Quilotorax: traumatismo Hemotorax

CLINICA

Hiperexpansin de hemitorax afectado. Aumento de espacios intercostales. Menor movilidad hemitorax afectado FVT disminuido o ausente Matidez (curva de damoiseau) MV disminuido o ausente

MANEJO

Segn la causa

GRACIAS