Dr. J.

Eduardo Vera Churruarrin CIRUGA I UDABOL Santa Cruz Bolivia

Septiembre de 2008.

Introduccin
Dr. Horace Wells. W. Morton. J. Warren. 16 de Octubre de 1846. Hospital General de Massachusetts.

Anestesia General
Fisiopatologa del paciente sometido a anestesia y ciruga. - ACTH y Cortisol. - TSH y hormona tiroidea. - Aldosterona y renina. - Hormona antidiurtica. - Factor natriurtico. - Catecolaminas.

Prctica de la anestesia General

Ausencia de toda percepcin sensorial inducida por el uso de frmacos. La anestesia moderna es un acto mdico basado en los siguientes pilares:

Hipnosis. Relajacin Muscular. Analgesia. Bloqueo de respuestas al estrs quirrgico. Control de funciones vitales

Se divide en 3 periodos bien definidos:

Induccin. Mantenimiento. Despertar.

Induccin Anestsica
Administracin de drogas inductoras. Ventilacin manual del paciente. Inyeccin de relajantes musculares de accin ultracorta. Intubacin traqueal.

Drogas inductoras

Barbitricos.
Penthotal. (Tiopental sdico 1gr.) 3-5 mg/kg.

No barbitricos.
Benzodiazepinas. Midazolam . (Dormicum 10 mgrs.) 0,15 mg/kg.

Ketamina. Ketalar.
Propofol. (Diprivan 200 mgrs.) 2 mg/kg.

Ventilacin Manual del Paciente

Uso de mascarilla y amb con O2. Tcnica adecuada. - Oximetra 100%. El objetivo es:

Sostener la depresin respiratoria producida por

la induccin. Capacidad de mantener la Oxigenacin en caso de fracasar en la intubacin. Asegurada ventilacin adecuada se procede a relajar al paciente.

Mantenimiento de la anestesia
Perpetuar la anestesia por el tiempo que dure la ciruga. Mediante drogas EV, Inhalatorias o ambas. Debe brindar el mayor grado de relajacin muscular. Poco antes de finalizar la ciruga se interrumpe la administracin de anestsicos y relajantes.

Agentes anestsicos voltiles

Mal llamados gases anestsicos. C.A.M. (Concentracin alveolar mnima). Mecanismo de accin en investigacin. (Interfase lipidoproteica neuronal) . Halotano, Enflurano, Isoflurano, sevoflurano, desflurano. Halotano. Droga estndar. No inflamable. Potente: Permite rpido despertar, baja incidencia de efectos txicos.

Agentes anestsicos voltiles

Todas las drogas anestsicas actan sobre el sistema cardiovascular. El Halotano y Enflurano disminuyen la PA y FC. El Halotano sensibiliza al miocardio a las catecolaminas. El Isoflurano y desflurano casi no alteran la PA, si leve vasodilatacin que se compensa con aumento de FC. El sevoflurano no acta sobre la FC ni sensibilizan a las catecolaminas ni producen arritmias.

Agentes anestsicos voltileses + depresor respiratorio que los El enflurano

otros. Son broncodilatadores e inhiben el reflejo de vasoconstriccin pulmonar q causa la hipoxia. El halotano y enflurano aumentan el flujo cerebral , el sevoflurano e isoflurano no. Relajan el msculo esqueltico y potencian la accin de los relajantes musculares. Disminuyen el flujo renal. El enflurano libera flor y lesiona rin. El halotano es hepatotxico por 2 etilogas.
Por hipersensibilidad la droga acta como hapteno. Por produccin de radicales originados por el metabolismo anaerbico.

xido Nitroso

Gas inodoro, incoloro e inorgnico, porque carece de tomos de C en su molcula. Solo se metaboliza en parte el, resto se elimina intacto por va inhalatoria. Su uso actual es complementar la anestesia gral. Durante el mantenimiento. Tiene dbil potencia hipntica y analgsica. Debe administrarse combinado con O2 en una proporcin que no supere el 70% para evitar la hipoxia. Depresor leve de la funcin cardiaca.

Opiceos
Actan en SNC produciendo analgesia. Receptores: mu, kappa, delta. Los ms usados son: Morfina, Fentanilo, sulfentanilo y alfentanilo. Producen: Analgesia, Somnolencia, euforia. Vmitos y naseas. Miosis. Depresin respiratoria a 10 20 min. Provocan leve vasodilatacin que no altera PA FC. Vida media diferente. Torax leoso. Retencin urinaria por depresin del msculo detrusor Tienen antdoto especfico.

Relajantes musculares

Actan en el msculo estriado. Despolarizantes; En el receptor estimulan la apertura del canal inico con contraccin muscular previa. No despolarizantes; ocupan el receptor desplazando a la acetilcolina pero sin abrir su canal inico. Tubocurarina.- Droga patrn que relaja por 30 a 40 min. Pancuronio.- 15 min Contraindicado en Insuf. Renal. Rocuronio.- 161 min. Inicio en 60 seg. Vecuronio.- 15 min. Mivacurio.- de accin ultracorta. Doxacurio.- No se metaboliza. Pipecuronio.- Vida media prolongada. Atracurio.- 20 min. Antidotismo especfico.

Manejo de la va area.

La hipoxia es la causa de muerte + frecuente. Asegurar y controlar la ventilacin es el objetivo prioritario del anestesilogo.

Intubacin traqueal
Insercin de tubo en trquea para: - Mantener expedita la va area. - Administracin de anestesia. - Aspiracin de secreciones. - Ventilacin pulmonar. - Prevencin de ingreso de cuerpos extraos.

Fabricados de plstico inerte. Mujer: 7.0 8.0; Hombre: 8.0 8.5 Presin de insuflado del manguito 15 20 mmhg.

Tubos endotraqueales

Laringoscopio

Epiglotis

Intubacin Endotraqueal
Valoracin Mallampati: I, II, III IV. Tcnica de intubacin:

Oral Nasal

Confirmacin de la posicin.
Auscultacin de trax. Movimiento de pared torcica. Registro capnogrfico.

Valoracin Mallampati - Samsson

II

III

IV

Clasificacin de CormackLehane

Escala de Patil-Aldrete

Distancia Tiromentoniana

Extensin atlantooccipital

Extensin atlantooccipital

Factores de riesgo de intubacin traqueal difcil

Complicaciones:

Intubacin esofgica. Intubacin bronquial. Epistaxis. Trauma dental. Trauma de partes blandas. Fallos en el intento de intubacin. Estimulacin vagal. Estimulacin simptica. Laringoespasmo. Hipoxia.

Otras alternativas

Mscara larngea.
Uso relativamente fcil sin mucha experiencia.
No requiere laringoscopio. Puede usarse a cualquier edad.

Se ventila manualmente o con respiradores.

No impide aspirar contenido gstrico. (Usar SNG) No usar en intervenciones > a 30 min.

Epiglotis largas pueden obstruir.

Fuga de gases anestsicos.

Mscara larngea

Otras alternativas

Laringoscopio fibroptico flexible.

Instrumento moderno, con luz transmitida por

fibra ptica y aspiracin. L=60 cms. D=4mm. Permite intubacin oral y nasal. Sortea limitaciones en apertura bucal y movimiento de cuello y alteraciones anatmicas. Garanta de intubacin selectiva en ciruga torcica. Permite explorar y aspirar rbol respiratorio. ltima alternativa: Traqueostoma.

Monitoreo
Parmetros del ASA.

1. Control de PA c/ 5 minutos. 2. Control de saturacin capilar de O2 permanente. 3. Control de CO2 espirado: Capnografa. 4. Control de niveles espirados de gases anestsicos. 5. Monitoreo electrocardiogrfico.

Monitoreo

Monitoreo cardiovascular no invasivo.

PA no invasiva.
Electrocardiograma.

Monitoreo hemodinmico invasivo.

PA Invasiva. Sitios de puncin arterial. Monitoreo de PVC.

Monitoreo de la PA en la arteria pulmonar.

Monitoreo

Oximetra de pulso. Capnografa. Otros sistemas de monitoreo: Control de la diuresis. Monitoreo de la temperatura. Monitoreo del bloqueo neuromuscular. Monitoreo de los gases anestsicos. Monitoreo del estado cido-base. Electroencefalograma y potenciales evocados. Monitoreo de la presin intracraneana. Monitoreo de la coagulacin. Hipertermia maligna.