ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

INTERNO: MAURICIO CARRASCO PREZ

 Conjunto de modificaciones anatmicas, funcionales, bioqumicas y metablicas del organismo materno necesarias para el desarrollo y crecimiento del producto de la concepcin. Son generalizadas, reversibles y de magnitud variable.

OBJETIVOS

APARATO REPRODUCTOR
UTERO: Aumenta capacidad virtual: de 5 Hipertrofia (10 1100 grs)
Musculatura uterina. Flujo sanguneo uterino. Cuello uterino.

20 lts.

Ascenso y dextro-rotacin

Von Fernwald
Reblandecimiento en zona de implantacin

(Piskacek)

Goodell
Reblandecimiento del cuello uterino

Chadwick
Coloracin violcea de las paredes x de la vascularizacin

CUELLO UTERINO
Edema y remodelacin del colgeno. Hiperplasia mucosa endocervical.

Hegar I (pptal) Reblandecimiento Istmo Hegar II Pinzamiento de cara anterior del tero a travs del fondo de saco anterior McDonald Unin uterocervical flexible 7 - 8 sem.

Segmento Inferior

Pared Posterior

Pared Anterior

 Ovarios y trompas:
Luteoma

Vagina
Edema y tumefaccin Aumento secrecin cida Elongacin y aumento elasticidad

Hiperpigmentacin

MAMAS
Crecimiento global (Tanner V).
Hiperplasia de ductos (estrgenos). Hiperplasia de alvolos (progesterona). Maduracin de conductos galactforos. Influencia otras hormonas (Insulina, HPL, PRL, cortisol). Hiperpigmentacin areola. Incremento de la circulacin. Excrecin calostro.

PIEL
Pigmentacin. Cloasma. Estras. Linea Nigrans o Nigricans. Telangectasias. Eritema palmar. Edema. Vrices. Crecimiento del pelo e hipertricosis (reversible post parto). Hipertrofia e hiperfuncin de glndulas sudorparas

PIEL

CAMBIOS METABOLICOS

PESO CORPORAL

METABOLISMO HIDRICO

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Estado diabetgeno propio del embarazo:
Hipoglicemia leve en ayunas y por hiperglicemia e hiperinsulinemia post prandial.

Resistencia Insulnica.

Todo esto para que? Asegurar al feto aporte continuo de glucosa

METABOLISMO DE LAS PROTENAS

METABOLISMO DE LOS LIPIDOS

METABOLISMO ELECTROLTICO Y DE MINERALES

Repercusiones:
Aumento riesgo tromboembolismo. Disminucin resistencia infecciones virales. Modificaciones evolucin natural enfermedades autoinmunes. Disminucin de reservas de Fierro.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

 Por la Anemia Dilucional:

Disminucin concentracin de protenas plasmticas. Trombocitopenia Fisiolgica: 7% de las embarazadas tienen menos de 150.000 plaquetas y un 0,9% menos de 100.000

Hipercoagulabilidad por aumento del fibringeno, factores VII, VIII, X, XII y productos de degradacin de la fibrina: Riesgo de Tromboembolismo y Tromboflebitis Aumento de rcto. de leucocitos por hiperactividad selectiva de la granulopoyesis en la mdula sea. Leucocitos entre 5000 y 12000, puerperio y trabajo de parto 25.000, concentracin promedio 16.000 . Ac disminuyen durante el embarazo es por un tema de dilucin (Ac. Humorales). Quimiotxis y adherencia de leucocitos polimorfo nucleares disminuyen durante el II Trimestre hasta final del embarazo.

 Depsito de hierro en una mujer joven es de 300 mg. El contendido total va entre 2 y 2,5 gr.
Requerimiento de hierro en el embarazo 1000 mg:
300 mg directamente al feto y placenta 200 mg se eliminan por vas comunes de excrecin (siempre, aunque exista dficit) 500 mg para eritrocitos (cada 1 ml de eritrocitos se necesita 1,1 gr. hierro) casi la totalidad se utiliza en al segunda mitad del embarazo.

Valores Normales: Hto: 33% Rcto Plaquetas: > 100.000 Rcto Blancos : 5000 12 000

Hemorragia Fisiolgica del Parto: 500-1000 cc

SINTOMAS: Taquicardia, Palpitaciones.

Semiologa: Tercer ruido, Soplo sistlico.

Ortostatismo, Sncope , Hipotensin en trabajo de parto-Bloqueo anestsico. Insuficiencia placentaria aguda-SFA.

Edema, Vrices, Hemorroides.

> Riesgo TVP

SISTEMA CARDIOVASCULAR

 Los cambios son producto de:

una mayor demanda metablica. influencia hormonal. cambios anatmicos.

VOLUMEN SANGUINEO: la volemia aumenta en un 35%, por:

volumen del plasma aumenta en un 50%. la masa de glbulos rojos aumenta en un 20%. Por lo tanto existe una anemia dilucional.

 Aumento de FC en 10 a 15 latidos/min. El aumento de la frecuencia y de la contractilidad implica disminucin de la reserva cardiovascular.

Desplazamiento cardiaco hacia la izquierda y arriba. Desplazamiento lateral de la punta del corazn con respecto a su posicin (depende de el tamao uterino). Esto conlleva a:
Aumento de la silueta cardiaca en Rx trax. Desplazamiento de las derivadas del EKG. Clnica: mueve los focos de auscultacin.

Alteraciones de los ruidos cardacos: aparece, no siempre, un soplo sistlico que puede ser fisiolgico, por aumento del GC. Si aparece un soplo diastlico, siempre es patolgico.

 El tero grvido produce una compresin de la Cava Inferior hace que el Retorno Venoso (RV) caiga en un 30 50. % Aumento P venosa: III Trimestre: hacia Distal Circulacin colateral edema, vrices, hemorroides. Gasto Cardiaco:
Aumenta desde las 810 sem de embarazo en un 35%-45%, por:
aumento de la volemia (35%) y FC (15%)

Cambios en el Trabajo de Parto: aumentan el GC en un 45%, debido a:

catecolaminas producidas por dolor. Y con cada contraccin el Retorno Venoso aumenta en 500cc. En el Post parto inmediato GC aumenta 80% por autotransfusin al aumentar el retorno venoso por no existir un tero grvido compresor de la Cava Inferior.

Cambio en PA y Presin venosa

Disminucin de la resistencia vascular sistmica (o Resistencia Perifrica Total: RPT) PA sistlica y, durante la mitad del embarazo, PA diastlica.

En el parto PA por el aumento del GC. Existe insensibilidad de aumento presor y crontropo de las catecolaminas. La Presin venosa central y de la arteria pulmonar es normal .
Importancia de la precarga de volumen y lateralizacin en pacientes con anestesia regional, para compensar insuficiencia aorto-cava, y evitar la hipotensin que llevara a:
Hipoperfusin placentaria, y por lo tanto: SFA (sufrimiento fetal agudo) por insuficiencia placentaria aguda.

PAM: P Arterial Media

RVP: Resistencia Venosa Perifrica (o RPT)

Efecto de la posicin materna en el GC:

Toda embarazada en posicin supina tiene un grado de compresin aorto-cava, el RV se desva por las venas azigos y plexo epidural pero es insuficiente Como compensacin aumenta la RPT, FC y Volumen Sistlico. En un 10% de las embarazadas ocurre una bradicardia refleja con incapacidad de mantener el tono adecuado, a pesar del retorno venosos comprometido, por lo tanto se debe evitar la posicin supina.

FACTORES QUE CONTROLAN LA REACTIVIDAD VASCULAR EN EL EMBARAZO: PRESENCIA DE VASODILATADORES Y NATRIURTICOS:

Renina, angiotensina II y volumen plasmtico Prostaglandinas Progesterona AMP cclico Endotelina

Disminucin P Arterial 10-20%: 510 mm/Hg de la PADPAM:

Refractariedad a sustancias hipertesoras.

SINTOMAS: Congestin nasal Epistaxis Dificultades intubacin traqueal Disnea Mareos Cefalea Disminucin tolerancia apnea

TRACTO RESPIRATORIO

LA EVOLUCIN DEL CRECIMIENTO UTERINO VA COMPRIMIENDO Y ASCENDIENDO GRADUALMENTE LOS RGANOS ABDOMINALES, Y POR CONSECUENCIA, ASCENDIENDO EL DIAFRAGMA.

 Diafragma asciende 4 cm. Aumento 2 cm el dimetro transverso de la caja torcica. Circunferencia torcica aumenta en 6 cm, lo que no es suficiente para compensar el ascenso y por lo tanto disminuye el Volumen Residual en un 20%. Ganancia de peso en cara, cuello y trax superior puede dificultar intubacin, (por la hipervascularizacin de la mucosa respiratoria): riesgo de traumatismo. Edema nasal y glotis.
Incremento de ngulos costodiafragmticos

 Aumento del volumen corriente (500 a 700 ml) ms que el aumento de FR. (aumenta ventilacin en un 40%).

Disminucin de la CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF), similar a la CAPACIDAD DE CIERRE (CC): si CRF es < que CC, se cierran los alvolos, siendo perfundidos pero no oxigenados SHUNT e HIPOXEMIA

ocurre en un 50% en posicin supina. disminucin CRF en: posicin de litotoma y trendelemburg, obesidad y anestesia general.

Ventilacin: Aumenta desde las 10 sem en respuesta a cambios hormonales: la progesterona sensibiliza el centro respiratorio al CO2, lo que conlleva a:
Ventilacin minuto aumenta en un 50%. Aumento del volumen corriente en un 40%. Aumento de la frecuencia respiratoria en un 15%.

Disminuye la resistencia de la va area, por efecto de la progesterona en el msculo bronquial.

Parto

 Disminucin del factor de transferencia de gases desde el inicio del embarazo. Alcalosis respiratoriaHipocapnia: < bicarbonato pH pl: 7.4-7.45 Se relaciona con la cada del hematocrito. Cambios curva disociacin hemoglobina: >gradiente maternofetal CO2. Compensado con el aumento del GC. Aumento shunt intrapulmonares.

Madre compensa el sobre consumo de O2 con aumento del volumen corriente y reduccin de la PCO2.

SISTEMA URINARIO

 Aumento del tamao renal (1 cm). Aumento FPR (75%). Aumento de VFG (50%). Perdida de Nutrientes x cambios en la reabsorcin tubular: calcio, bicarbonato, potasio, glucosa y albmina: proteinuria fisiolgica (hasta 250-300 mg/24 hrs). Hidro-uretero-nefrosis Fisiolgica (dilatacin de pelvis renal, clices y ureteres). Es > a der. Esto es x:
Progesterona. Compresin mecnica

Vejiga:

Hiperemia de la mucosa. Ascenso del trgono. < capacidad vesical.

METABOLISMO HIDROELECTROLTICO
Aumento agua corporal (6.58.5 litros).

Disminucin osmolaridad
Retencin sodio (900 meq: feto y placenta) Cambios ReninaAngiotensina-Aldosterona Cambios en el Umbral de la sed y ADH
*Edema *Ganacia de peso

TRACTO GASTROINTESTINAL

Aumento apetito (200-300 kcal/da). Hiperemesis Gravdica (Gestosis): (70%) Hiperplasia y tumefaccin gingival. Estmago: Disminucin tono y motilidad. Sin modificacin tiempo de vaciamiento. Disminucin tono esfnter gastroesofgico. Aumento secrecin mucina y Cambios secrecin histamina. Intestino Delgado: disminucin del peristaltismo y trnsito intestinal. Colon: disminucin del peristaltismo y trnsito intestinal: aumento de la reabsorcin de agua constipacin hemorroides.

Pirosis

CAMBIOS TOPOGRFICOS DEL APNDICE

Ascenso del apndice durante el Embarazo

HIGADO VESICULA BILIAR

Variacin en pruebas hepticas: protenas, fosfatasas alcalinas.
Encharcamiento de la vescula: disminucin de la contraccin vesicular y aumento del volumen residual.

Estasia biliar + aumento en la saturacin del colesterol = aumenta riesgo clculos de colesterol.

SISTEMA ENDOCRINO

HIPOFISIS
Aumento de tamao entre 30 -50%.
Aumento de hipfisis anterior por PRL.

Aumento de PRL hasta 10 a 20 veces, por estmulo de estrgenos en lactotrofos.

Hormona de crecimiento (somatotrofina) aumento desde el segundo trimestre.

TIROIDES
Aumento depuracin de yodo .

Aumento en la sntesis heptica de TBG, por estrgenos 99,5% circula unido a protenas aumento T4 y T3 y se mantiene la fraccin libre.
Aumento de la respuesta de la TSH a la TRH y un efecto de la HCG sobre la tiroides (sin importancia clnica). TSH y TBG no pasan la placenta , T4 y T3 cruzan mnimamente. Enfermedades Tiroidea y Feto complejo. (PTU contraindicado en embarazo)

PARATIROIDES
Descenso progresivo de las concentraciones de calcio total.
Descenso leve de fsforo y magnesio. Disminucin del calcio inico, aumento PTH en un 30 a 50%, aumento de la calcitonina (proteccin y de la vit D).

Feto hipercalcmico en relacin a la madre.

Dieta 2000 mg/da. SUPLEMENTOS en LECHE

GLNDULAS SUPRARRENALES
Aumento secrecin de glucocorticoides (zona fasciculada).
Aumento CRH (liberadora de corticotrofina), estimulan produccin CRH placentaria. ACTH aumenta durante II y III Trimestre, por secrecin placentaria.

Aumento de cortisol, triplicando su valor.

Aumento aldosterona (mineralocorticoides)

OTROS SISTEMAS

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

Lordosis lumbar. Tronco hacia atrs y abduccin de pies. Separacin snfisis del pubis. Marcha de Pato (hidratacin de las articulaciones por el estrgeno). Edema de articulaciones.

NEUROLGICO Y SENSORIAL
Aumento de la vascularizacin de estos rganos:

1. Hipertensin ocular en ltimo trimestre.

2. Hipersecrecin lagrimal 3. Patologias oculares en la gestante es rara.

4. Dismininucin de la agudeza auditiva, zumbidos, vrtigo.

NEUROPSICOLOGICO
Disturbios pasajeros de la funcin motora, sensitiva o mental como: temblores, contracturas, hipermesis, parestesias, hipotona vesical, alteraciones vasomotoras, convulsiones, etc... Convulsiones: por retencin hdrica cerebral o hiperventilacin Jaquecas: por retencin hdrica SNC. Alteraciones del humor, depresin, e reacciones manacas pueden ser causadas por alteraciones bioqumicas neurolgicas Somnolencia, fatiga e lentitud psicomotora (tpica accin de la progesterona).